Способ формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза

Изобретение относится к офтальмологии и может применяться для реконструктивных операций по формированию опорно-двигательной культи для глазного протеза. Используют имплантат из углеродного композита Карботекстима. Моделируют имплантат из дисков. Переднюю четверть имплантата покрывают полотном офтальмологическим полиэфирным. Экстраокулярные мышцы фиксируют подшиванием их к поверхности покрытия. Способ позволяет предотвратить обнажение имплантата в ранние и отдаленные сроки после формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза, а также дает возможность использования имплантатов большого объема при дефиците мягких тканей орбиты и упрощение техники фиксации экстраокулярных мышц. 2 ил.

 

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для реконструктивных операций при удалении глазного яблока и отсроченной пластике опорно-двигательной культи.

Обнажение орбитального имплантата является одним из самых серьезных осложнений оперативных вмешательств при энуклеации и отсроченной пластике культи. По данным различных авторов обнажения синтетических имплантатов выявляются в 4-83% случаев. По нашим данным обнажение углеродных композитов отмечено у 1,3-1,6% пациентов после различных хирургических вмешательств [Филатова И.А. Современные аспекты хирургического лечения при анофтальме.// Вестн. Офтальмол. - 2002. - №1. - С.20-25].

Причинами обнажения и отторжения имплантатов различные авторы называют: расхождение конъюнктивы, деформацию конъюнктивальной полости и век [Горячев Ю.Е. и др. Причины реопераций при анофтальмическом синдроме и поиск путей их устранения. // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты. - Сборн. Научн. Трудов. - М., 1987. - С.59-60; Morel X. et. al. Conjunctival break over orbital implant after enucleation. // Abstract book of 16^th Meeting of ESOPRS. - Budapest, 1998. - P.53], большой размер имплантата и погрешности хирургической техники [Iliff N.T. Complications in Ophthalmic surgery. // Hurchill livingstone. - New York, Edinburgh, London, Melbourne. - 1983-98P; Kennedy R.E. Enucleation, evisceration and exenteraton. // Chapter 19. In Complications in ophthalmic surgery. - 1983 - Hurchill livingstone. - New York, Edinburg, London, Melbourne. - Р.487-513].

Известно, что синтетическое покрытие орбитальных имплантатов, воспалительная реакция конъюнктивы и серия операций в анамнезе являются факторами риска для обнажения пористых имплантатов, которое выявлено в 20% случаев [Karcioglu Z.A. et. al. Extrusion of porous polyethylene implant in recurrent retinoblastoma. // Ophthalm. Plast. Reconstr. Surg. - 1998. - V.14 - №1. - Р.37-44].

Для предотвращения обнажения имплантатов ряд авторов предлагают особые методики и разрабатывают для их применения специальные материалы.

Известен способ формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза имплантатом из гидроксиаптита или имплантата MEDPOR с покрытием его бычьим перикардом. Способ заключается в полном покрытии сферичекого вкладыша перикардом, отверстие в котором ушивают на задней поверхности имплантата (до имплантации), затем в проекции прикрепления прямых мышц выполняют отверстия в виде прямоугольников и затем подшивают глазные мышцы к передней губе разрезов склеры для обеспечения контакта прямых мышц непосредственно с имплантатом. Над сформированным имплантатом ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву. [Gayre G.S., et. al. Bovine pericardium as a wrapping for orbital implants. // Ophthalm. Plast. And Reconstructive Surgery 2001. Vol.17. №5, p.381-387; Gupta M., et. al. Bovine pericardium (Ocuguard) wrap for hydroxyapatite implants. // Br.J.Ophthalmol., 2004; 88:834-837]. Однако после операции авторы отмечают обнажение имплантата в 2,9-5% случаев.

Помимо бычьего перикарда в качестве покрытия имплантатов для формирования опорно-двигательной культи используют аутосклеру, консервированную склеру, твердую мозговую оболочку, височную фасцию, широкую фасцию бедра, фасцию прямой мышцы живота, синтетические сетчатые покрытия - викрил (полигластин), политетрафторэтилен [Pelletier С, et. al. Use of temporalis fascia for exposed hydroxyapatite orbital implants.// Ophthalm. Plast. Reconstructive Surgery. - 1998, vol.14, p.198-203; Kao S.C.S., Chen S. The use of rectus abdomonis sheath for wrapping of the Hydroxyapatite orbital implants. // Ophthalmic Surgery and Lasers. - 1999, vol.30, №1, р.69-71].

Недостатком использования аутоматериала (склера, широкая фасция бедра, фасция прямой мышцы живота, височной фасции и т.д.) является дефицит материала в случае рубцовой деформации склеры и дополнительная операционная травма, излишние рубцы и удлинение времени операции в других случаях.

Недостатками использования донорских материалов и трансплантатов, взятых от животных, является возможность переноса с алло- и ксеноимплантационными матералами трансмиссивных инфекций как вирусных, так и на основе прионов. Кроме того, нельзя исключить осложнения в послеоперационном периоде из-за антигенной несовместимости.

Ряд авторов отмечает рассасывание как аутологичных, так и аллотрансплантатов в различные сроки (5-9 лет) без формирования дополнительного рубцового слоя [Suter A.J., et. al. Long term follow up of bone derived hydroxyapatite orbital implants. // Br. J. Ophthalmol. - 2002; 86:1287-1292].

Известен способ формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза с использованием покрытия сферического имплантата из гидроксиапатита синтетическим материалом полигластином (викрил). Способ осуществляют следующим образом: до имплантации выкраивают лоскут полигластина 6×6,5 см, заворачивают в него сферический имплантат диаметром 18-20 мм, концы материала скручивают, завязывают и отрезают излишки, перфорируют покрытие для обеспечения врастания соединительной ткани и затем имплантируют подготовленный вкладыш в орбиту с помощью специального приспособления, облегчающего прохождение тканей. Глазные мышцы подшивают к поверхности покрытия и ушивают ткани над имплантатом (тенонову капсулу и конъюнктиву) [Jordan D.R., et al. The use of Vycril mash (polygalastin 910) for implantation of hydroxyapatite orbital orbital implants. // Ophthalm. Plast. Reconstructive Surg. 1995; v.11: p.95-99.; Jordan D.R., et. al. Wrapping Hydroxyapatite Implants. // Ophthalmic Surgery and Lasers, 1999, vol. 30, №5, p.403-407].

Недостатками описанного способа являются: сложный способ упаковки, остаток покрытия тканей на заднем полюсе имплантата может травмировать мягкие ткани орбиты, способ ограничивает применение только сферической формы имплантата, практически не снижает обнажение орбитальных имплантатов, т.к. материал викрил (полигласти) рассасывается в сроки от 1 до 3 месяцев без формирования рубцовой ткани.

Известен способ формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза с использованием небиологического имплантата из материала MEDPOR, включающий покрытие передней половины имплантата аутосклерой или донорской склерой, в которой в проекции прикрепления прямых мышц выполняют отверстия в виде прямоугольников и затем подшивают глазные мышцы к передней губе разрезов склеры для обеспечения контакта прямых мышц непосредственно с имплантатом (на Фиг.1 изображено: 1 - небиологический имплантат из материала MEDPOR, 2 - склеральное покрытие передней половины имплантата, 3 - отверстия в склере, в которые проведены глазные мышцы, подшитые к передней губе склерального отверстия). Над сформированным имплантатом ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву. Для введения в полость орбиты подобных имплантатов приходится использовать специальные инжекторы, позволяющие избежать травматизации задним полюсом имплантата мягких тканей мышечного конуса. [Blaydon S.M., et. al. The porous polyethelene (Medpor) spherical orbital implant: a retrospective study of 136 cases. // Ophthalm. Plast. Reconstr. Surg. 2003, v.19, p.364-371]. Осложнения в виде обнажения орбитального имплантата после данной операции различными авторами отмечены в 1,5-9,5% случаев.

Данный способ принят за ближайший аналог. Недостатками описанного способа являются: ограничение применения за счет недостатка аутосклеры или возможность переноса трансмиссивных заболеваний в случае использования донорской склеры, а также снижение эффективности хирургического лечения при воспалении или рубцевании вследствие антигенной реакции. Кроме того, возможно полное рассасывание склерального лоскута в различные сроки без формирования дополнительного слоя тканей. Формирование четырех дополнительных отверстий в склеральном покрытии для фиксации глазных мышц удлиняет срок операции и усложняет ее течение. Плотная структура склеры препятствует быстрому врастанию фиброваскулярной ткани со стороны передней поверхности имплантата.

При исходах травм глаза и орбиты мы нередко сталкиваемся с дефицитом мягких тканей для адекватного укрытия орбитального имплантата, а рубцовые изменения мягких тканей снижают их эластичность, что препятствует проведению пластики местными тканями для создания достаточного слоя тканей между имплантатом и глазным протезом. Одним из основных требований при выполнении энуклеации является хорошая упаковка орбитального имплантата мягкими тканями, что препятствует его обнажению.

Задачей предлагаемого способа является усовершенствование способа формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза.

Техническим результатом предлагаемого способа является предотвращение обнажения имплантата в ранние и отдаленные сроки после формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза, а также возможность использования имплантатов большого объема при дефиците мягких тканей орбиты и упрощение техники фиксации экстраокулярных мышц.

Технический результат достигается за счет одновременного использования Карботекстима в качестве орбитального имплантата и офтальмологического полиэфирного полотна для его покрытия, а также за счет исключения этапа формирования дополнительных отверстий в покрытии для фиксации мышц и покрытием только передней четверти имплантата.

Создание дополнительного слоя тканей перед орбитальным имплантатом способствует лучшему покрытию имплантата (его передней четверти), т.к. полиэфирное волокно уже через 2 недели после операции прорастает молодой соединительной тканью, а через год и позже большинство ткани пломбы замещается соединительной тканью с новообразованными сосудами. Сформированный фиброваскулярный слой представляет собой плоскостной рубец и способствует дополнительному укрытию имплантата. Сохраняется способность имплантата к быстрому прорастанию окружающими тканями и его интеграции в организме пациента за счет открытого заднего полюса и пористой структуры полиэфирного покрытия на передней поверхности имплантата. Пористая структура имплантата и раннее врастание новооброазованных сосудов не нарушает трофики окружающих тканей в отличие от плотной бессосудистой склеры. За счет эластичной структуры полиэфирного покрытия возможно использование имплантата большего объема, которое необходимо для достижения хорошего косметического результата. Кроме того, прилегание покрытия к имплантату достигается как за счет свойств материала покрытия и способности его к растяжению, так и за счет равномерного натяжения в силу эластичных свойств мышц. Поскольку материал покрытия в ранние сроки прорастает соединительной тканью и срастается с поверхностью имплантата, нет необходимости в формировании дополнительных отверстий в проекции глазных мышц, их фиксируют к передней поверхности покрытия в проекции их расположения на склере.

Способ осуществляют следующим образом. Как общепринято, производят разрез конъюнктивы перилимбально ладьевидной формы, отступя от лимба на 3 и 9 часах на 4-5 мм. Коньюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывают тупым, а при наличии рубцовой деформации - острым путем по всей окружности до экватора. Поочередно захватывают прямые и косые глазные мышцы крючком, прошивают швом в виде самозатягивающейся петли и отсекают. Глазное яблоко мобилизуют от окружающих тканей и рубцов. Производят невротомию, гемостаз. Мышечную воронку раскрывают векоподъемниками. В вершину мышечного конуса укладывают углеродный композит Карботекстим из дисков нужного диаметра. Имплантат моделируют непосредственно во время операции в зависимости от анатомического строения орбиты, размера удаленного глазного яблока, сохранности орбитальной клетчатки, а также размеров здорового глаза [Филатова И.А. Комплексная система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом. // Дисс. ... д.м.н. - М., 2002. - 347 с.]. Затем на переднюю поверхность имплантата укладывают дополнительное покрытие из полотна полиэфирного офтальмологического [ТУ 6-13-129-2003], выкроенное заранее в форме круга или овала, которым покрывают только переднюю четверть имплантата. Прямые глазные мышцы подшивают к передней поверхности покрытия в проекции их расположения на склере. В межмышечных пространствах покрытие расправляют над имплантатом, закрывая до 1/4 его передней поверхности (на Фиг.2 изображено: 4 - небиологический имплантат из углеродного композита Карботекстим, 5 - покрытие передней четверти имплантата полотном офтальмологическим полиэфирным, 6 - глазные мышцы подшиты к передней поверхности имплантата без дополнительных отверстий). Затем мягкие ткани сшивают послойно. Тенонову капсулу ушивают непрерывным швом. Накладывают непрерывные швы на субконьюнктивальные ткани и на конъюнктиву. Как принято, производят инъекцию антибиотика в парабульбарную клетчатку и углеродный имплантат. По окончании операции в конъюнктивальную полость помещают глазные лекарственные пленки с сульфапиридазином, полость протезируют стандартным протезом. Накладывают давящую монокулярную повязку на 3-5 дней.

Таким образом, в результате хирургического лечения создается опорно-двигательная культя, сформированная орбитальным имплантатом, укрытым мягкими тканями пациента и дополнительным покрытием, который, начиная с 2-недельного срока, прорастает молодой соединительной тканью и в отдаленные сроки трансформируется в дополнительный слой рубцовой ткани с новообразованными сосудами.

Формирование опорно-двигательной культи, выполненное предложенным способом, имеет преимущества за счет адекватного укрытия орбитального имплантата, особенно в случае дефицита или рубцовой деформации мягких тканей орбиты в исходе тяжелых травм. Кроме того, использование пористого покрытия на передней поверхности и открытая остальная часть имплантата не препятствует врастанию в его толщу фиброваскулярных тканей пациента, что способствует стабильному состоянию вкладыша в орбите. Поскольку экстраокулярные мышцы сохраняют физиологическое положение при фиксации их в проекции расположения на склере, использование дополнительного покрытия не снижает подвижности опорно-двигательной культи.

Использование предложенного способа позволяет создать опорно-двигательную культю адекватного объема при посттравматическом дефиците мягких тканей орбиты, что повышает косметический и функциональный результат хирургического лечения, а также является методом профилактики обнажения орбитальных имплантатов.

Пример. Пациент Б-й. Диагноз: OD - последствия контузии тяжелой степени с разрывом склеры, состояние после ушивания обширной раны склеры с вправлением оболочек, субатрофия III степени, втянутый рубец склеры, фиброз стекловидного тела, посттравматический вялотекущий увеит, угроза симпатической офтальмии.

Из-за выраженной субатрофии и деформации глазного яблока втянутыми рубцами, наличия сенсибилизации и угрозы симпатической офтальмии провести эвисцерацию было невозможно, а из-за значительного дефицита рубцовых мягких тканей орбиты при обычной энуклеации трудно было обеспечить достаточную упаковку орбитального имплантата и создать опорно-двигательную культю желаемого объема. Пациенту выполнили удаление слепого воспаленного бесперспективного правого глаза с формированием опорно-двигательной культи для глазного протеза по предложенному способу. После разреза конъюнктивы и отсепаровки мягких тканей были выделены прямые и косые мышцы, прошиты и отсечены. Глазное яблоко мобилизовали из конгломерата рубцов. После невротомии и гемостаза в мышечную воронку поместили моделируемый имплантат из углеродного композита Карботекстима, состоящий из отдельных дисков различного диаметра (12-14-16-18-20-18 мм). На переднюю поверхность имплантата уложено дополнительное покрытие из полиэфирного волокна в виде овала (23×19 мм), соответственно размеру глазного протеза с покрытием передней четверти имплантата. В проекции расположения прямых мышц на склере они были подшиты к поверхности покрытия. Далее произведено послойное ушивание тканей (рубцовой теноновой капсулы, субконъюнктивы, конъюнктивы). Выполнена инъекция антибиотика в парабульбарную клетчатку и углеродный имплантат. Протез поместили в полость по окончании операции. Первую перевязки произвели через 4 дня. Мы не отмечали особенностей в послеоперационном течении. Заживление раны происходило в обычные сроки. Пациенту выполнили ступенчатое протезирование в течение 6 месяцев, затем изготовили индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, культя имела достаточный объем и плосковыпуклую форму, поверхность культи было ровного розового цвета, просвечивания имплантата из-за недостатка мягких тканей мы не отмечали, подвижность протеза была в пределах 100° (по сумме в четырех главных меридианах), западение протеза и верхнего века были выражены минимально. Обнажения имплантата не было выявлено в отдаленные сроки наблюдения, стабильность положения имплантата подтверждена тем, что темный цвет имплантата Карботекстима даже не просвечивал сквозь мягкие ткани пациента.

Использование вышеописанного способа повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных после удаления глазного яблока после тяжелых ранений с выраженным изменением мягких тканей орбиты, что проявляется увеличением объема формируемой культи, увеличением подвижности глазного протеза и профилактикой обнажения орбитальных имплантатов за счет создания дополнительного слоя тканей между имплантатом и глазным протезом.

Способ формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза, включающий использование небиологического имплантата с частичным покрытием его и фиксацией к нему экстраокулярных мышц, отличающийся тем, что в качестве небиологического имплантата используют углеродный композит Карботекстим, моделируемый из дисков, в качестве покрытия используют полотно офтальмологическое полиэфирное, которым покрывают переднюю четверть имплантата, а мышцы фиксируют подшиванием их к поверхности покрытия.