Способ лечения макулярного отека у больных пигментным ретинитом

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения пигментного ретинита. Осуществляют лазерную инфракрасную транспупиллярную термотерапию с длиной волны 0,81 мкм. Мощность излучения 600-670 мВт, диаметр пятна 2-3 мм в течение 1,5-2,0 минут. Воздействие выполняют непосредственно на диск зрительного нерва. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения за счет увеличения скорости кровотока, что приводит к уменьшению отека сетчатки, повышению остроты зрения, расширению полей зрения. 2 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

Пигментный ретинит представляет собой гетерогенную группу наследственных глазных заболеваний. Встречается во всех этнических группах мира и является наиболее распространенной наследуемой формой слепоты. Клиника заболевания включает ночную слепоту, постепенную потерю периферического, а по мере прогрессирования заболевания и центрального зрения, связанную с функциональными изменениями и дегенерацией фоторецепторов. Для пигментного ретинита характерны изменения на глазном дне, характеризующиеся триадой симптомов: отложение пигмента в виде «костных телец», уменьшение количества и истончение сосудов, восковидная бледность диска зрительного нерва.

Отек макулярной области при пигментном ретините выявлен по наблюдениям различных авторов у 20-25% больных. Он встречается при всех типах наследования заболевания, у больных всех возрастных категорий, являясь следствием активной дегенерацией фоторецепторов, и всегда сопровождается снижением остроты зрения. При длительном существовании отека усугубляется нарушение обмена веществ и ишемия сетчатки, что приводит к усилению ее дегенеративных изменений. Клинически это проявляется появлением кистообразования в отечной сетчатке, наблюдается более выраженное ухудшение зрения. При многомесячном анамнезе макулярного отека в центре макулы отмечается укрупнение кист сетчатки, их слияние в более крупные кисты, усугубляется прогрессирование атрофических изменений пигментного эпителия сетчатки. Острота зрения снижается до 0,1 и ниже.

Известен способ лечения макулярного отека у больных пигментным ретинитом, включающий системное и местное использование диуретиков (ингибиторов карбоангидразы) - диакарба, диамокса (ацетазоламид), который является мало эффективным (F.Rumen, E.Souied, Y.Oubraham et al. Optical coherent tomography in the follow up of edema treatment in retinitis pigmentosa. - Ophthalmol. Vis. Sci. - 2001. - Vol.24, N8. - P.854-859).

Известен способ лечения путем проведения витреоретинальных операций. Однако такие операции также малоэффективны и сопряжены с большим риском послеоперационных осложнений (S.Y.Lee, Y.H.Yoon. Pars plana vitrectomy for exudative retinal detachment in coats-type retinitis pigmentosa. - Retina. - 2004. - Vol.24, N3. - P.450-452).

Наиболее близким является способ лечения путем проведения панретинальной лазеркоагуляции (см. Шамшинова A.M. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. - М.: Медицина, 2001. - С.83-84). Однако на сегодняшний день нет единой методики панретинальной лазеркоагуляции, не существует и единого подхода к коагуляции в макулярной области. Следует помнить, что главной мишенью при лазерном лечении макулярных отеков является пигментный эпителий сетчатки, в то время как при пигментном ретините имеются его грубые дефекты, чем и объясняется малая эффективность лечения макулярных отеков при пигментном ретините.

Более поздние экспериментальные исследования свидетельствуют об опосредованном негативном влиянии панретинальной коагуляции аргоновым лазером на фоторецепторы и пигментный эпителий сетчатки макулы (Parver L.M. Photochemical injury to the foveomacula of the monkey eye following argon blue-green panretinal photocoagulation // Trans. Amer. Ophthalmol. soc. - Vol.98. - P.365-374).

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет увеличения скорости кровотока, что приводит к уменьшению отека сетчатки, повышению остроты зрения, расширению полей зрения.

Новым в достижении технического результата является то, что используют лазерную инфракрасную транспупилярную термотерапию, воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительного нерва с длиной волны 0,81 мкм, мощностью излучения 600-670 мВт, диаметре пятна 2-3 мм в течение 1,5-2,0 минут.

При использовании лазерной инфракрасной транспупилярной термотерапии достигается избирательный термический эффект не только на нервных волокнах, сосудах, нейроглии, а также и на мелких пигментных гранулах пигментного эпителия сетчатки без теплового повреждения окружающих тканей. Это, в свою очередь, ведет к улучшению кровоснабжения сетчатки, повышению анаэробного механизма, освобождению лактата и пирувата, которые потребляются нейронами сетчатки и используются как субстрат для аэробного метаболизма. Увеличение скорости кровотока приводит к уменьшению отека сетчатки.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что используют лазерную инфракрасную транспупилярную термотерапию, воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительного нерва с длиной волны 0,81 мкм, мощностью излучения 600-670 мВт, диаметре пятна 2-3 мм в течение 1,5-2,0 минут, что соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность признаков обеспечивает повышение эффективности лечения за счет увеличения скорости кровотока, что приводит к уменьшению отека сетчатки, повышению остроты зрения, расширению полей зрения, а также снижение осложнений, что соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом.

Всем больным до лечения и после лечения для оценки эффективности лечения проводят офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, оптическая когерентная томография и цветовое доплеровское картирование для количественной оценки кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва. Под инстилляционной анестезией непосредственно на диск зрительного нерва проводят воздействие полупроводниковым лазером IRIS MEDICAL OCULIGHT (США). Параметры воздействия: длина волны 0,81 мкм, диаметр пятна облучения 2-3 мм, мощность излучения 600-670 мВт, время воздействия 1,5-2,0 минуты.

По предлагаемому способу пролечено четверо больных пигментным ретинитом с макулярным отеком различной степени выраженности (8 глаз). Острота зрения была снижена во всех случаях от 0,7 до 0,05 (норма 1,0). Суммарное поле зрение по 8 меридианам составило от 320 до 22 градусов (норма 540°).

Высота макулярного отека по данным оптической когерентной томографии колебалась от 270 микрон до 520 микрон в центре и до 350-780 парамакулярно (в норме в центре желтого пятна толщина сетчатки составляет в среднем 150 мкм, по краю макулы - 250 мкм).

Для количественной оценки кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва проводят цветное доплеровское картирование, позволяющее визуализировать кровоток в сосудах малого диаметра. У всех пациентов отмечают снижение скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) от 2,27 см/сек до 0 (норма 5,6±1,2), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) от 3,71 до 1,92 см/сек (норма 8,1 ±1,7), центральной вене сетчатки (ЦВС) от 2,7 до 0 см/сек (норма 4,36±0,7).

После лечения у всех пациентов отмечено повышение остроты зрения (1,0-0,2), расширение полей зрения (440-52 градуса), увеличение скорости кровотока в центральной артерии сетчатки 4,49-1,45 см/сек, в задних которотких цилиарных артериях 7,56-2,66 см/сек, центральной вене сетчатки 3,74-2,12 см/сек. При контрольных осмотрах в динамике через 1 месяц и 3 месяца результаты лечения оставались стабильными. Снижения зрения не было отмечено ни в одном случае.

Предлагаемый способ лечения поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная Е., 25 лет, диагноз: пигментный ретинит, аутосомно-рецессивный тип наследования. Стадия манифестации клинических проявлений. Наблюдается в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 1996 г. Динамика зрительных функций на протяжении 8 лет оставалась стабильной. С 2003 г. диагностирован отек в макуле, снижение центрального зрения, сужение полей зрения.

Высота отека за период с 2003 по 2006 годы увеличилась на правом глазу с 180 мкм до 295 мкм и на левом глазу с 200 мкм до 405 мкм. Острота зрения на правом глазу снизилась с 1,0 до 0,7 и на левом глазу с 1,0 до 0,65. Произошло сужение поля зрения суммарно по восьми меридианам с 64 до 22 градусов на правом глазу и с 72 до 39 градусов на левом глазу.

Больной проведена лазерная транспупилярная термотерапия диска зрительного нерва. Параметры лазерного воздействия: длина волны 0,81 мкм, диаметр пятна облучения 2 мм, мощность излучения 600 мВт, время воздействия 1,5 минуты. Динамика зрительных функций до и после лечения отображена в таблице 1.

Таблица 1
Показатели	Глаз	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца
Острота зрения	OD	0,7	0,7	0,8
	OS	0,65	0,9	0,95
Поле зрения	OD	22	21	38
(градусы)	OS	39	41	53
Высота отека, центр	OD	295	252	192
см/сек	OS	405	370	180
Средняя скорость кровотока	ЦАС	OD OS	2,27 2,28	2,94 3,33	3,99 3,97
	ЦВС	OD OS	3,11 3,36	3,15 3,52	3,42 3,74
ЗКЦА	OD OS	2,66 4,37	3,74 5,58	5,62 8,45

Пример 2.Больная П., 41 год. Диагноз: пигментный ретинит. Аутосомно-доминантный тип наследования. Стадия манифенстации клинических проявлений. Наблюдается в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с июня 2006 г. При первоначальном обследовании выявлено: снижение центрального зрения, сужение поля зрения, кистозный отек в макулярной области, снижение скорости кровотока в сосудах сетчатки.

Больной проведена лазерная транспупилярная термотерапия диска зрительного нерва. Параметры воздействия: длина волны 0,81 мкм, диаметр пятна 3 мм, мощность излучения 670 мВт, время воздействия 2 минуты. Динамика зрительных функций до и после лечения отображена в таблице 2.

Таблица 2
Показатели	Глаз	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца
Острота зрения	OD	0,05	0,1	0,2
	OS	0,3	0,35	0,4
Поле зрения	OD	415	420	475
(градусы)	OS	440	450	480
Высота отека в	OD	307	252	173
центре, см/сек	OS	190	170	145
Средняя скорость кровотока	ЦАС	OD OS	2,69 2,63	4,15 3,86	4,49 3,99
	ЦВС	OD OS	2,51 2,97	3,44 3,01	3,6 3,58
ЗКЦА	OD OS	3,45 4,31	5,54 4,36	7,56 6,57

Ухудшения течения заболевания, зрительных функций и осложнений после проведенного лечения авторами не выявлено ни в одном случае.

Способ лечения макулярного отека у больных пигментным ретинитом путем лазерного воздействия, отличающийся тем, что используют лазерную инфракрасную транспупиллярную термотерапию, воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительного нерва с длиной волны 0,81 мкм, мощностью излучения 600-670 мВт, диаметре пятна 2-3 мм в течение 1,5-2,0 мин.