Способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют мобилизацию и удаление долей щитовидной железы. При этом для мобилизации щитовидной железы в межмышечном слое между грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами формируют туннель, под контролем расположения сосудисто-нервных пучков шеи пересекают в поперечном направлении грудинно-подъязычные мышцы, в туннеле перевязывают ветви верхних щитовидных артерий, верхне-полюсные и боковые вены щитовидной железы и ветви нижней щитовидной артерии, а резекцию щитовидной железы проводят единым блоком с грудинно-щитовидными мышцами, после чего культи грудинно-подъязычных мышц сшивают над передней поверхностью трахеи. Способ позволяет выполнить резекцию в условиях сухого операционного поля и под визуальным контролем сохранности всех важных анатомических образований шеи, что обеспечивает отсутствие интраоперационных осложнений и снижение частоты развития послеоперационных осложнений. 8 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известно, что при диффузном токсическом зобе происходит изменение размеров щитовидной железы, увеличение ее васкуляризации, нарушение гомеостаза, характерны выраженные рубцовые изменения в клетчаточных пространствах шеи и паренхиме органа. Эти изменения затрудняют выполнение резекции щитовидной железы как вследствие нарушенных топографо-анатомических ориентиров, так и вследствие трудностей интраоперационного гемостаза при повреждении паренхимы органа.

Известны различные способы резекции щитовидной железы. Так, известен способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, состоящий из приемов, выполняемых в следующей последовательности:

1) Поперечно-дугообразный доступ по Кохеру - грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы пересекают в поперечном направлении, либо раздвигают по ходу мышечных волокон с обнажением собственной фиброзной капсулы щитовидной железы;

2) Проводят разделение перешейка щитовидной железы;

3) Отделяют правую половину перешейка от трахеи;

4) Мобилизуют боковую поверхность правой доли;

5) Проводят удаление правой доли;

6) В такой же последовательности проводят мобилизацию и удаление левой доли щитовидной железы (Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. Л.: «Медицина», 1979, с.125-130).

Основным недостатком данного способа является неизбежное интраоперационное кровотечение из капсулы и паренхимы щитовидной железы, возникающее вследствие ломкости сосудов и паренхимы органа, что, в свою очередь, ухудшает визуализацию и повышает риск повреждения жизненно-важных структур шеи: трахеи, пищевода, возвратных гортанных нервов, паращитовидных желез, магистральных сосудов.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, включающий доступ, мобилизацию и удаление долей щитовидной железы по Кохеру (Оперативная хирургия / под ред. И.Литтманна, 2-е изд. на русс. яз., Будапешт, Изд-во академии наук, 1982, с.39-42).

Известный способ осуществляют следующим образом.

Проводят поперечно-дугообразный доступ по Кохеру. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы пересекают в поперечном направлении с обнажением собственной фиброзной капсулы щитовидной железы. Перевязывают верхние щитовидные артерии и проводят разделение перешейка щитовидной железы. После этого отделяют правую половину перешейка от трахеи, мобилизуют боковую поверхность правой доли и проводят ее удаление. В такой же последовательности проводят мобилизацию и удаление левой доли щитовидной железы.

К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести увеличение риска интра- и послеоперационных осложнений, связанных с неизбежностью интраоперационного кровотечения из паренхимы и собственной капсулы щитовидной железы, возникающего при мобилизации органа, что связано с плотными сращениями между фиброзной капсулой и висцеральным листком внутришейной фасции, между последней и подподъязычными мышцами (грудинно-щитовидной). Интраоперационное кровотечение так же обуславливают и выраженные рубцовые изменения и увеличение размеров щитовидной железы.

Эти обстоятельства и затрудняют выполнение резекции органа по известным способам.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе в условиях рубцовых изменений в области собственной капсулы щитовидной железы.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности оперативного вмешательства за счет минимизации интраоперационной кровопотери из паренхимы и капсулы щитовидной железы, а также за счет четкой визуализации анатомических образований в зоне оперативного вмешательства и, как следствие, снижение частоты интра- и послеоперационных хирургических осложнений.

Технический результат достигается тем, что способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе включает доступ, мобилизацию и удаление долей щитовидной железы.

Отличия заявляемого способа заключаются в том, что для мобилизации щитовидной железы формируют туннель в межмышечном слое между грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами.

Отличие предложенного способа также заключается и в том, что ветви верхних щитовидных артерий, верхне-полюсные и боковые вены щитовидной железы и ветви нижней щитовидной артерии перевязывают в сформированном туннеле в межмышечном слое грудинно-щитовидных мышц.

Основным отличительным приемом предложенного способа является проведение резекции щитовидной железы единым блоком с грудинно-щитовидными мышцами, после чего культи грудинно-подъязычных мышц сшивают над передней поверхностью трахеи.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного указанными приемами и, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».

Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в хирургии, не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа.

Отличительные приемы заявляемого способа позволяют выполнить резекцию в условиях рубцовых изменений в области собственной капсулы щитовидной железы, повышенной васкуляризации и увеличения объема органа.

Кроме этого, указанные отличительные приемы позволяют провести оперативное вмешательство в сухом операционном поле и под визуальным контролем сохранности всех важных анатомических образований зоны оперативного вмешательства: возвратные и верхние гортанные нервы, паращитовидные железы, трахея, пищевод, сосудисто-нервные пучки шеи.

Сущность предложенного способа заключается в том, что на протяжении всего периода мобилизации щитовидной железы ее капсулу не отделяют от прикрывающей грудинно-щитовидной мышцы и паренхиму железы не рассекают до полной мобилизации органа.

Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - снижение травматичности операции, за счет минимизации интраоперационной кровопотери из паренхимы и капсулы щитовидной железы, а также за счет четкой визуализации анатомических образований в зоне оперативного вмешательства и, как следствие, снижение частоты интра- и послеоперационных хирургических осложнений.

Сущность способа резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе поясняется фигурами 1-8, отражающими этапы его выполнения.

На фиг.1 показан этап формирования межмышечного туннеля между левыми грудинно-подъязычной 2 и грудинно-щитовидной 3 мышцами, при этом грудинно-ключично-сосцевидная мышца 1 отведена в сторону.

На фиг.2 - внешний вид раны после расслоения грудинно-щитовидной 3 и грудинно-подъязычных 2 мышц.

На фиг.3 - щитовидная железа, прикрытая только биологическим гемостатическим тампоном из грудинно-щитовидных мышц 3. Культи грудинно-подъязычных мышц 2 отведены к верхнему и нижнему краю раны.

На фиг.4 - этап расслоения грудинно-щитовидной мышцы 3 у верхнего полюса правой доли щитовидной железы для перевязки верхних щитовидных сосудов справа 4.

На фиг.5 показан вид операционной раны после перевязки и пересечения верхних щитовидных артерии и вены справа 4, грудинно-щитовидная мышца 3 прикрывает поверхность щитовидной железы. Мышцы гортани 5 отчетливо визуализированы.

Фиг.6 - вид операционной раны после завершения мобилизации щитовидной железы по верхнему ее краю, где 6 - мобилизованные верхние полюсы щитовидной железы, 7 - мобилизованная пирамидальная доля.

Фиг.7 - выделение передней поверхности трахеи под перешейком щитовидной железы, сохранен защитный гемостатический биологический тампон из грудинно-щитовидных мышц 3.

Фиг.8 - вид операционного препарата - удаленная щитовидная железа в одном блоке.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. После выполнения поперечно-дугообразного доступа по Кохеру в продольном направлении рассекают белую линию шеи, выделяют края грудинно-подъязычной 2 и грудинно-щитовидной мышц 3. Между этими мышцами острым путем формируют туннель, т.е. создают пространство в межмышечном слое (гемостаз практически не требуется) (фиг.1). Под контролем расположения сосудисто-нервных пучков шеи пересекают в поперечном направлении грудинно-подъязычные мышцы (фиг.2), в результате этого полностью освобождается передняя поверхность грудинно-щитовидных мышц, укрывающих паренхиму щитовидной железы (фиг.3).

По латеральному краю грудинно-щитовидной мышцы выделяют и перевязывают a. thyroidea superior 4 (фиг.4, 5). Следующим этапом выделяют верхние полюса латеральных долей, перешеек по верхнему краю и пирамидальную долю (фиг.6). Сохраняя целостность футляра, состоящего из грудинно-щитовидных мышц, выделяют и пересекают нижнюю непарную артерию и вены (фиг.7), освобождают переднюю поверхность трахеи. Отсутствие паренхиматозного кровотечения позволяет выполнить манипуляцию под контролем зрения. Мобилизацию заканчивают при визуализации трахеопищеводной борозды. Щитовидная железа остается фиксированной только на боковых поверхностях трахеи и в области нижних полюсов боковых долей.

В зависимости от объема оставляемой ткани щитовидной железы мобилизацию продолжают интра- или субкапсулярно без специального выделения возвратных гортанных нервов. Все пересекаемые структуры контролируют визуально. При наличии трубчатых структур рубцовой плотности они тщательно сохраняются. Мобилизацию продолжают до передней поверхности трахеи и заканчивают на границе перешейка и левой доли.

Левостороннюю мобилизацию выполняют аналогично правосторонней. Щитовидную железу удаляют в одном блоке (фиг.8).

После удаления щитовидной железы проводят тщательный гемостаз, культи грудинно-подъязычных мышц сшивают над передней поверхностью трахеи, под них устанавливают трубчатый расщепленный дренаж (через дополнительный кожный разрез).

Операцию заканчивают наложением отдельных швов на подкожную мышцу и внутрикожного шва.

Предложенный способ резекции щитовидной железы поясняется примером конкретного выполнения.

Пример. Больной К., 53 г., ИБ №1936, поступил 23.02.07 с диагнозом: диффузный токсический зоб, II степень увеличения щитовидной железы по классификации ВОЗ. Тиреотоксикоз, манифестная форма, рецидив, декомпенсация, непереносимость тиреостатиков (лейкопения).

По поводу диффузного токсического зоба лечение получает с 1999 г., принимал марказолил в дозе 60 мг, при снижении дозы - рецидив тиреотоксикоза. При поступлении уровень тетрайодтироксина в крови 46,3 (при норме 11,5-23 пМ), тиреотропного гормона гипофиза 0,01 (при норме 0,36-3,98 μМЕ/мл), титр антител к тиреоидной пероксидазе 902 (при норме <30 МЕ/мл). После 2-х сеансов плазмофереза общим объемом 1400 мл уровень тетрайодтироксина увеличился до 57 пМ. Объем щитовидной железы по данным ультразвукового исследования - 71 см³.

В условиях декомпенсации тиреотоксикоза на фоне блокады функции щитовидной железы раствором йодида калия (per os), периоперационного плазмофереза выполнена операция по заявляемому способу.

06.02.07 проведена операция: двухсторонняя субтотальная резекция щитовидной железы по предлагаемому способу.

После обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом проведен воротникообразный разрез на шее по Кохеру. Мобилизованы медиальные поверхности кивательных мышц. Правая и левая доли щитовидной железы увеличены в размерах и плотными сращениями фиксированы к грудинно-щитовидной мышце. Васкуляризация повышена. Между грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами сформирован туннель, в котором перевязаны ветви верхних щитовидных артерий, верхнеполюсные и боковые вены щитовидной железы и ветви нижней щитовидной артерии. Лимфатические узлы по ходу общей сонной артерии и паратрахеальные не увеличены. Выраженный рубцово-воспалительный процесс в области капсулы щитовидной железы по задней поверхности. Щитовидная железа удалена одним блоком (в области трахеопищеводной борозды - субфасциально) без выделения возвратных нервов, под визуальным контролем, с оставлением менее 0,5 г паренхимы паратрахеально с обеих сторон. Культи грудинно-подъязычных мышц ушиты над трахеей. Контроль на гемостаз, послойные швы на рану до дренажа.

Длительность операции - 2 ч 30 минут, объем интраоперационной кровопотери составил 150 мл.

Гистологический препарат: На разрезе паренхима щитовидной железы однородна, уплотнена. Правая доля 7/2,5/3 см, маркипрована, на разрезе дольчатая, левая доля 5,5/5/3 см, на разрезе мелкие узлы до 0,5 см. Ткань железы с картиной диффузно-узловой гиперплазии смешанного типа строения, с признаками пролифферации эпителия, с формированием псевдососочков, в строме лимфоидные инфильтраты, фокусы фиброза, в фолликулах зоны резорбции.

Гладкое течение послеоперационного периода, заживление первичным натяжением. Швы сняты на 5 сутки, дренаж удален на 4 сутки. Осмотр отоларинголога на 2-е сутки послеоперационного периода - патологии нет.

В настоящее время по заявляемому способу операция выполнена у 98 больных. Послеоперационные осложнения развились у 4-х (4%), в том числе ранний односторонний парез гортани - у 2-х больных (полное восстановление подвижности голосовых связок произошло через 1,5 месяца), послеоперационная гипокальциемия - у 2-х, они выписаны с рекомендацией перорального приема препаратов кальция. Уровень паратгормона снижен. Полное восстановление через 4 месяца.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет выполнить резекцию щитовидной железы при диффузном токсическом зобе в условиях сухого операционного поля и под визуальным контролем сохранности всех важных анатомических образований шеи, что сопровождается отсутствием интра- и минимальной частотой развития послеоперационных осложнений.

Осуществление предлагаемого способа не сопровождается повышением стоимости операции и использованием дорогостоящих методов гемостаза (лазерная коагуляция, гемостаз прецизионным инструментом LigaSure Precise), при этом снижение частоты послеоперационных осложнений сокращает сроки нетрудоспособности, что дает выраженный экономический эффект.

Способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, включающий доступ, мобилизацию и удаление долей щитовидной железы, отличающийся тем, что для мобилизации щитовидной железы в межмышечном слое между грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами формируют туннель, под контролем расположения сосудисто-нервных пучков шеи пересекают в поперечном направлении грудинно-подъязычные мышцы, в туннеле перевязывают ветви верхних щитовидных артерий, верхне-полюсные и боковые вены щитовидной железы и ветви нижней щитовидной артерии, а резекцию щитовидной железы проводят единым блоком с грудинно-щитовидными мышцами, после чего культи грудинно-подъязычных мышц сшивают над передней поверхностью трахеи.