Способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря с эписпадией, сопровождающихся недержанием мочи и деформацией полового члена у взрослых мужчин

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии. Выполняют одномоментную полную урогенитальную реконструкцию. Производят удлиняющую уретропластику островковым васкуляризированным лоскутом с последующей его тубуляризацией. Выполняют удлиняющую корпоропластику с использованием аутовенозных лоскутов. Формируют васкуляризированный лоскут прямой мышцы живота. Перемещают его после ротации в область шейки мочевого пузыря через пубикальную зону. Фиксируют лоскут прямой мышцы живота в пубикальной зоне, выполняя абдоменопластику. При этом восполняют дефект в области лона и герметизируют швы шейки мочевого пузыря. Формируют произвольный сфинктер мочевого пузыря путем расщепления дистальной трети лоскута прямой мышцы живота и оборачивания ее вокруг задней уретры с созданием муфты. Ротируют разделенные кавернозные тела. Выполняют вентральную транспозицию неоуретры с моделированием спонгиозного тела за счет питающей ножки островкового лоскута. Укрывают кожный дефект с помощью перемещенных кожных лоскутов и закрывают половой член с использованием местных тканей и перемещенных тканей мошонки. Способ предотвращает развитие фиброзного процесса в зоне операции, обеспечивает континентность мочевого пузыря и способность к самостоятельному мочеиспусканию за счет создания механизма сокращения и произвольной релаксации, удлинение и устранение дорсальной деформации полового члена, достижение эстетического результата при уменьшении осложнений в виде свищей неоуретры. 14 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной урологии, и может быть использовано при лечении аномалий развития урогенитального тракта у мужчин.

Эписпадия, как и экстрофия мочевого пузыря являются достаточно редкими пороками развития, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости, особенно заметный в индустриально развитых странах, что по всей видимости объясняется ухудшением экологической обстановки и факторами вредности, присущими урбанизированному обществу.

Большинство предложенных оперативных вмешательств разрабатывалось для выполнения в раннем детском возрасте (до двух лет) и основной их задачей являлось формирование мочевого пузыря с закрытием дефекта передней брюшной стенки, пластика уретры, восстановление мочеиспускания, а также коррекция недержания мочи либо деривация мочи с помощью других методик. Оперативные вмешательства, выполняемые в детском возрасте, направлены на спасение жизни и предотвращение целого ряда серьезных осложнений, вплоть до полной потери функции почек и почечной недостаточности. Но даже при отсутствии угрожающих жизни осложнений экстрофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия и гипоспадия приводят к тяжелейшей инвалидизации, полной социальной, а с взрослением и сексуальной дезадаптации таких пациентов. Врожденные деформации полового члена являются причиной нарушения формирования не только сексуальности, но и личности в целом.

Трудности урогенитальной реконструкции у взрослых пациентов с экстрофией и эписпадией обусловлены выраженным рубцовым процессом, дефицитом пластического материала, сложной комбинированной деформацией кавернозных тел, имеющей как врожденные, так и связанные с предшествующими оперативными вмешательствами причины. В условиях дефицита пластического материала многоэтапные варианты уретропластик у взрослых пациентов, как правило, неприемлемы.

Традиционный способ одномоментной уретропластики и коррекции девиации полового члена по Cantwell-Ransley (Diamond D. Male epispadias repair/ In: Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia Eds:Ehrlich R., Alter G., W.B. Saunders company, USA, 1999, p.207-211; Persson-Juenemann C. Etiology and management of gypospadias and epispadias / In: Penile disorders, Eds. Porst H., Berlin Heidelberg, Springer-Verlang; 1997, р.13-21), суть которой заключалась в иссечении хорды, полной мобилизации дорсальной уретральной пластинки и расположении тубуляризированной уретры под кавернозными телами, которые предварительно выделяются до отделения их от нижней ветви лобковой с последующей ротацией кавернозных тел в дорсальном направлении и соединении их в средней трети в зоне предварительно выполненных корпоротомий.

Однако недостатком данной операции у взрослых является риск развития эректильных нарушений, связанный с повреждением кавернозных артерий, отсутствие значимого увеличения длины полового члена, большой процент осложнений, наиболее частым из которых является уретральный свищ и развитие сужения кавернозных тел в области их соединения с развитием деформации по типу «песочных часов» (Caione P. Evolution of male epispadias repair: 16-year experience / J. Urol. (Baltimore). - 2001. - V.167. - P.2410-2413).

Существующие отдельные методики пластик, устраняющих недержание мочи при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря достаточно многочисленны. Тем не менее, несмотря на значительные успехи пластической реконструктивной хирургии, неудовлетворительные результаты создания континентного механизма мочевого пузыря встречаются достаточно часто (Ebert A., Schott G. et al. Management of failed bladder extrophy closure in adolscence and adulthood / Br.J.Urol. - 2000. - V.86. - P.901-904).

Заслуживает внимание известный способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, разработанный для пациентов детского возраста (Caione P., Capozza N. et al. Periurethral muscle complex reassembly in extrophy-epispadias repair / J. Urol. (Baltimore). - 2000. - V.164. - 2062-2065). Данный способ является ближайшим аналогом изобретения.

Известный способ предполагает:

1) выделение уретральной пластинки острым путем до полной ее мобилизации;

2) разделение кавернозных тел с использованием техники полной пенильной препаровки в аваскулярной зоне (Mitchell M., Bagli D. Complete penile disassembly for epispadias repair: the Mitchell technique. /J. Urol (Baltimore) 1996; 155, P.300-304);

3) формирование уретры за счет тубуляризации уретральной пластинки;

4) создание «полумуфты» из промежностного мышечного комплекса и парапростатических тканей в области шейки мочевого пузыря, имитирующей наружный сфинктер;

5) ротацию кавернозных тел и вентральную транспозицию уретры с формированием наружного отверстия на головке полового члена.

Недостатком данного метода является то, что использование местных мышечных тканей для коррекции недержания мочи в условиях предшествующих оперативных вмешательств у взрослых сопряжено с риском развития склероза мышечной диафрагмы в связи с нарушенными трофическими процессами. Данный способ не позволяет выполнить достаточное удлинение кавернозных тел и добиться их симметрии в условиях рубцовой деформации полового члена, так как не предполагает выполнение удлиняющей корпоропластики. Эластичность и сохранность уретральной пластинки у взрослых пациентов с эписпадией и экстрофией в большинстве случаев недостаточна, что не позволяет произвести транспозицию уретры на головку полового члена. В используемом способе не предполагается формирование спонгиозного тела уретры, что снижает эффективность операции по эстетическому критерию.

Нами была поставлена задача разработать способ оперативного лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых, при котором одномоментная урогенитальная реконструкция сопровождалось бы:

1) удлинением полового члена,

2) обеспечением континентного механизма мочевого пузыря по произвольному принципу с предотвращением фиброза в зоне «шейки» мочевого пузыря,

3) устранением дорсальной деформации полового члена,

4) достижением оптимального эстетического результата при уменьшении количества осложнений в виде свищей неоуретры.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря проводят комплексное обследование, включающее ультразвуковое доплерсканирование сосудов полового члена с фармакологической нагрузкой, компьютерную томографию, динамическую нефросцинтиграфию, комплексное уродинамическое исследование для исключения противопоказаний к данному способу хирургического лечения.

При операции выполняют отделение уретральной пластинки, в случае ее сохранности, от кавернозных тел и ее мобилизацию до области семенного бугорка или зоны «шейки» мочевого пузыря. В частном случае выполнения способа при предшествующей выполненной уретропластике полностью мобилизуют сформированную ранее уретру с иссечением рубцовых тканей. После разделения кавернозных тел по средней линии в аваскулярной зоне выполняют тубуляризацию уретральной пластинки. Мобилизованные кавернозные тела рассекают в поперечном направлении секторальными разрезами размером до 1/2 окружности кавернозных тел симметрично с обеих сторон в количестве не менее двух корпоротомий (фиг.1).

Продольным разрезом на медиальной поверхности бедра в верхней трети осуществляют доступ к большой подкожной вене бедра. После мобилизации последней, проксимального и дистального лигирования производят забор аутовенозного лоскута протяженностью не менее 10 см. Рану бедра послойно ушивают (фиг.2).

Дефекты кавернозных тел закрывают моделированными аутовенозными лоскутами по типу «заплаток», что позволяет одновременно устранить девиацию и увеличить длину полового члена в среднем на 3,3±0,8 см. Осуществляют забор кожного лоскута на питающей ножке, длиной от 5-7 см и достаточной для адекватного уретрального просвета шириной, производят его тубуляризацию и анастомозируют с тубуляризированной уретральной пластинкой (фиг.3). В результате достигается наращивание длины уретры, обеспечивающее возможность формирования наружного отверстия на головке полового члена. В частном случае при дефиците пластического материала и, соответственно, недостаточной длине неоуретры возможно формирование наружного отверстия по типу венечной гипоспадии.

Продольным параректальным разрезом осуществляют доступ во влагалище прямой мышцы живота. Прямая мышца живота мобилизуется до верхней трети. Производят забор мышечного лоскута шириной до 4 см, который после ротации перемещают в область «шейки» мочевого пузыря по подкожному тоннелю через пубикальную зону. Рана передней брюшной стенки послойно ушивается. Мышечный лоскут расщепляют на две части в дистальной трети на протяжении 3-4 см и оборачивают вокруг задней уретры с фиксацией друг к другу по типу муфты (фиг.4).

Кавернозные тела ротируют, а неоуретру с питающей ножкой перемещают на волярную поверхность полового члена (фиг.5). Питающая ножка уретрального лоскута при смещении его на волярную поверхность полового члена не только дополнительно герметизирует швы после тубуляризации лоскута, но и обеспечивает косметический эффект наличия спонгиозного тела уретры (спонгиопластика).

Абдоменопластика выполняется за счет фиксации лоскута прямой мышцы живота в пубикальной зоне, что способствует восполнению имеющегося дефекта в области лона, дополнительной герметизации швов шейки мочевого пузыря, а также придает вертикальную направленность мышечным волокнам при их транспозиции в область шейки мочевого пузыря. Кожный дефект укрывается с помощью перемещенных кожных лоскутов. Закрытие полового члена осуществляется с использованием местных тканей и перемещенных тканей мошонки.

В послеоперационном периоде проводят противовоспалительную терапию, терапию антикоагулянтами, дезагрегантами. Производится тренировка произвольного артифициального сфинктера мочевого пузыря. Выписывают больного на 25 сутки после операции.

Клинический пример.

Пациент В. 18 лет с диагнозом:

Экстрофия мочевого пузыря, недержание мочи. Жалобы на полное недержание мочи, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, невозможность осуществления полового акта, эстетическая и психоэмоциональная неудовлетворенность вследствие наличия синдрома «малого и деформированного полового члена» (фиг.6).

В детском возрасте перенес несколько оперативных вмешательств, направленных на коррекцию недержания мочи, формирование мочевого пузыря, закрытие дефекта передней брюшной стенки. Фаллореконструкция ранее не проводилась.

При обследовании по данным доплерографии отмечается сохранный кровоток в половом члене. По данным компьютерной томографии - кавернозные тела без признаков фиброза. По данным интракавернозной инъекции - 7 мкг Каверджекта-дорсальная пенильная деформация 120 градусов.

Произведена операция по предложенному способу: тотальная фаллореконструкция с формированием артифициального произвольного сфинктера мочевого пузыря.

При операции выделена уретральная пластинка до шейки мочевого пузыря (фиг.7).

После разделения кавернозных тел с использованием техники полной пенильной препаровки выполнена тубуляризация уретральной пластинки (фиг.8).

Произведена серия поперечных корпоротомий для увеличения длины полового члена. Продольным разрезом в верхней трети выделена и мобилизована большая подкожная вена бедра (фиг.9).

Осуществлен забор сегмента большой подкожной вены бедра длиной не менее 10 сантиметров с последующим закрытием корпоротомических разрезов моделированными аутовенозными лоскутами длиной от 2 сантиметров (фиг.10).

После того как осуществлен забор кожного лоскута из препуция на питающей ножке, произведена его тубуляризация и соединение с уретрой, сформированной из уретральной пластинки (фиг.11).

Абдоменопластика и сфинктеропластика выполнена за счет фиксации лоскута прямой мышцы живота в пубикальной зоне, что способствовало восполнению имеющегося дефекта в области лона, дополнительной герметизации швов шейки мочевого пузыря, а также придало вертикальную направленность мышечным волокнам при их транспозиции в область шейки мочевого пузыря с целью формирования мышечной муфты (фиг.12).

После ротации кавернозных тел и перемещения неоуретры с питающей ножкой на велярную поверхность за счет последней моделировано спонгиозное тело уретры, а также сформировано наружное отверстие уретры в зоне типичного его расположения (фиг.13).

Рана полового члена и передней брюшной стенки укрыта с помощью местных тканей и перемещенных васкуляризированных лоскутов (фиг.14).

Послеоперационный период протекал гладко. Проводилась противовоспалительная терапия, терапия антикоагулянтами, дезагрегантами. Отдаленные результаты операции оценены через 6 месяцев. При контрольном обследовании мочеиспускательный канал проходим на всем протяжении, скорости мочеиспускания по данным комплексного уродинамического исследования удовлетворительные, артифициальный мышечный сфинктер по данным электромиографии функционирует адекватно. Инконтиненции и инфравезикальной обструкции не отмечается.

Повторное контрольное обследование через 1,5 года после операции. Живет половой жизнью. Самостоятельно мочится и удерживает мочу.

По предложенному способу оперировано 25 взрослых пациентов с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря с сопутствующим недержанием мочи. Во всех случаях отмечена клиническая эффективность предложенной методики.

Способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря с эписпадией, сопровождающихся недержанием мочи и деформацией полового члена у взрослых мужчин, заключается в одномоментной полной урогенитальной реконструкции - выполняют удлиняющую уретропластику островковым васкуляризированным лоскутом с последующей его тубуляризацией, удлиняющую корпоропластику с использованием аутовенозных лоскутов, формируют васкуляризированный лоскут прямой мышцы живота, перемещают его после ротации в область шейки мочевого пузыря через пубикальную зону и фиксируют в пубикальной зоне, выполняя абдоменопластику, способствуя при этом восполнению имеющегося дефекта в области лона, дополнительной герметизации швов шейки мочевого пузыря и придавая вертикальную направленность мышечным волокнам при их транспозиции в область шейки мочевого пузыря, формируют артифициальный произвольный сфинктер мочевого пузыря путем расщепления дистальной трети лоскута прямой мышцы живота и оборачивания ее вокруг задней уретры с созданием муфты, далее ротируют разделенные кавернозные тела и выполняют вентральную транспозицию неоуретры с моделированием спонгиозного тела за счет питающей ножки островкового лоскута, формирующего неоуретру, укрывают кожный дефект с помощью перемещенных кожных лоскутов и закрывают половой член с использованием местных тканей и перемещенных тканей мошонки.