Способ формирования скользящего аппарата сухожилий сгибателей кисти и пальцев

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для формирования скользящего аппарата сухожилий сгибателей кисти и пальцев. Создают сухожильное влагалище из кровоснабжаемого фасциального лоскута, взятого на боковой поверхности грудной клетки на основе грудоспинной артерии. При этом лоскут на 2-3 см больше по длине места шва или пластики. Лоскут переносят на предплечье и формируют сухожильное влагалище, окутывая вокруг сухожилий перимизием наружу, а гладкой поверхностью кнутри. Сшивают края лоскута, формируя трубку. Сшивают сосуды лоскута с сосудами предплечья. Способ обеспечивает создание прочного и надежного влагалища сухожилия на всем его протяжении, обеспечивающего свободное скольжение сухожилия, снижение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к хирургии кисти, и может быть использовано для профилактики рубцово-спаечных процессов у больных со свежими и застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей кисти и пальцев на уровне нижней трети предплечья и ладони.

Разработан и используется способ изоляции сухожилия от окружающих тканей полимерной тефлоновой пленкой (А.Е.Белоусов. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. - изд-во Гиппократ: 1998 г., с.334-335). Автор применяет тефлоновую пленку толщиной 75 мкм, изолируя сухожилие в тех зонах, где оно проходит через рубцово-измененные ткани. При этом рубцовые сращения сухожилия с окружающими тканями образуются лишь за ее пределами, а изоляция поверхности сухожилия делает более безопасным продолжительное обездвиживание кисти в послеоперационном периоде.

Однако следствием изоляции может быть замедление репаративных процессов в зоне шва и даже некроз сухожильной ткани из-за нарушения ее питания, а введение в рану инородного материала повышает риск развития инфекционных осложнений.

Наиболее близким является способ лечения, заключающийся в том, что во время операции иссекаются рубцы и спайки, окружающие сухожилия. Для предупреждения повторного сращения вводят различные медикаментозные средства: гидрокортизон, лидазу, папаин и другие. При наличии значительных рубцовых изменений В.И.Розов и R.Colson (A.M.Волкова. Хирургия кисти. - Екатеринбург: 1991 г. - с. 195) советуют окутывать сухожилие, после его шва или пластики, свободным трансплантатом перитенона, для профилактики сращения сухожилий с окружающими тканями.

Этот метод довольно часто не дает положительного эффекта, так как рубцово-спаечный процесс неизбежен, в условиях недостаточного кровоснабжения сухожилий ведет к пролиферации соединительной ткани вокруг них, образованию спаек и как следствие ограничению движений кисти и пальцев. Удовлетворительные функциональные результаты после тенолиза, по данным разных авторов, колеблются в пределах 40-60% случаев.

Задача, поставленная перед авторами, профилактика рубцово-спаечных процессов, формирование скользящего аппарата сухожилий сгибателей кисти и пальцев путем улучшения кровообращения в зоне тендопластики или тенорафии.

Поставленная задача достигается тем, что способ формирования скользящего аппарата сухожилий сгибателей кисти и пальцев включает тендопластику или тенолиз сгибателей кисти и пальцев на уровне средней и нижней трети предплечья, формирование сухожильного влагалища оборачиванием места шва или пластики сухожилий фасциальным соединительно-тканым лоскутом.

Создают сухожильное влагалище из лоскута, взятого на боковой поверхности грудной клетки на фасциальных ветвях грудоспинной артерии, при этом лоскут на 2-3 см больше по длине места шва или пластики. Лоскут переносят на предплечье и формируют сухожильное влагалище, окутывая вокруг сухожилий перимизием наружу, а гладкой поверхностью кнутри, сшивают края лоскута, формируя трубку. Сшивают сосуды лоскута с сосудами предплечья.

Новизна изобретения:

- Создают сухожильное влагалище из лоскута, взятого на боковой поверхности грудной клетки на фасциальных ветвях грудоспинной артерии. Лоскут имеет автономный кровоток, что благоприятно скажется на процессах восстановления сухожилий и окружающих тканей.

- При этом лоскут на 2-3 см больше по длине места шва или пластики. За счет этого уменьшаем зону образования послеоперационных рубцов.

- Лоскут переносят на предплечье и формируют сухожильное влагалище, окутывая вокруг сухожилий перимизием наружу, а гладкой поверхностью кнутри, сшивают края лоскута, формируя трубку. Гладкая поверхность позволяет сухожилию свободно скользить во вновь сформированном влагалище, а мышечная наружная часть (перимизий) позволяет лучше прирости полнослойному лоскуту в месте пересадки.

- Сшивают сосуды лоскута с сосудами предплечья, это обеспечивает лоскуту автономное кровоснабжение, за счет чего улучшается кровоснабжение и всей зоны шва или пластики сухожилия, что в конечном итоге и профилактирует образование рубцов.

Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат.

Создается прочное и надежное восстановление влагалища сухожилия на всем его протяжении, обеспечивающее свободное скольжение сухожилия, что позволяет улучшить функциональный результат движения пальцев кисти. Сокращаются сроки нетрудоспособности до 3 месяцев, так как нет необходимости в повторных операциях. Снижается количество таких осложнений послеоперационного периода как повторный разрыв сухожилия, дегенеративно-дистрофические изменения тканей. Уменьшается количество осложнений гнойно-воспалительного характера.

Способ осуществляют следующим образом: положение больного на боку с отведенной рукой. Проводят шов или пластику сухожилий сгибателей на предплечье и кисти. Выполняют разрез на боковой поверхности грудной клетки по краю широчайшей мышцы спины, мышцу отводят кзади. Обнажают фасцию грудной клетки и грудоспинную артерию. Проводят мобилизацию и подъем фасциального лоскута длиной на 2-3 см больше длины места шва или пластики и шириной, достаточной для обертывания сухожилий, вместе с грудоспинной артерией и ее фасциальными ветвями. После отсечения сосудистой ножки на донорском участке лоскут переносят на предплечье и кисть, где из него формируют сухожильное влагалище путем окутывания сухожильного аппарата. При окутывании сухожилий лоскут размещают перимизием наружу, а гладкой поверхностью кнутри. Сшивают края лоскута, формируя трубку и фиксируя ее к подкожной жировой клетчатке. Далее в сформированном сухожильном влагалище восстанавливают кровоток путем сшивания грудоспинной артерии и вен с одной из артерий и венами на предплечье. Послеоперационные и донорские раны дренируют, ушивают, конечность фиксируют гипсовой лонгетой на три недели. После операции больному назначают постельный режим на 5 дней, инфузионную терапию, направленную на улучшение реологии крови, профилактику тромбообразования, гнойно-воспалительных процессов. Срок нетрудоспособности больного составляет 2,5-3 месяца.

Пример: больной К., история болезни N 261919, поступил в клинику по поводу застарелого повреждения срединного и локтевого нервов, сухожилий глубоких сгибателей 2-3-4-5 пальцев, спаяния длинного сгибателя первого пальца, поверхностных сгибателей 3-4 пальцев. Травма давностью три года, сопровождалась повреждением всех анатомических образований дистальной трети правого предплечья. При поступлении по месту жительства проведена первичная хирургическая обработка раны, шов сухожилий сгибателей, срединного и локтевого нервов. В послеоперационном периоде нагноение, дважды проводились некрэктомии, заживление раны вторичным натяжением в течение двух месяцев. При поступлении в отделение микрохирургии ГУЗ ОКОХБВЛ у больного имеется по передней поверхности правого предплечья в дистальной трети грубый рубец, спаянный с окружающими тканями. Активное сгибание 1-2-3-4-5 пальцев резко ограничено, пассивно полный объем движений, дефицит активного сгибания 5-6 сантиметров. Анестезия по ладонной поверхности правой кисти и пальцев.

В отделении микрохирургии 06.03.2004 выполнена операция: тенолиз длинного сгибателя первого пальца, тендопластика глубоких сгибателей 2-3-4-5 пальцев за счет поверхностных, эпипериневральный шов срединного нерва, пластика локтевого нерва за счет икроножного, формирование скользящего аппарата сухожилий сгибателей кровоснабжаемым фасциальным лоскутом на основе грудоспинной артерии. Работа двумя бригадами одновременно. Положение больного на боку. Разрез на предплечье с использованием старого послеоперационного рубца, края раны экономно иссечены. Лоскуты отсепарованы, гемостаз, электрокоагуляция. При ревизии выявлено повреждение и дефект срединного и локтевого нервов, повреждение и дефект глубоких и поверхностных сгибателей 2-3-4-5 пальцев, спаяние длинного сгибателя первого пальца. Проведен тенолиз длинного сгибателя первого пальца, тендопластика глубокого сгибателя второго пальца за счет лучевого сгибателя кисти, тендопластика глубоких сгибателей 3-4-5 пальцев за счет локтевого сгибателя кисти единым блоком. Дефект сухожилий составил 6 сантиметров. После иссечения невром дефект срединного нерва три сантиметра, локтевого пять сантиметров, выполнен эпипериневральный шов срединного нерва с умеренным натяжением, свободная пластика локтевого нерва трансплантатом икроножного.

На грудной клетке слева второй бригадой хирургов произведен забор кровоснабжаемого фасциального лоскута на основе грудоспинной артерии размером: длина 9 см, что на 3 см длиннее дефектов сухожилий и нервов, ширина 8 см, что достаточно, чтобы обернуть место повреждения анатомических образований и сформировать трубку. Лоскут перенесен на предплечье. Место пластики сухожилий и нервов окутано фасциальным лоскутом, перекрывающим место повреждения на 1,5 см с каждого края. Края лоскута сшиты с образованием трубки, лоскут фиксирован к окружающей подкожной клетчатке узловыми капроновыми швами во избежание ее смещения. Лоскут уложен так, что гладкая фасциальная поверхность обращена к сухожилиям, а перимизий с участком мышцы находится снаружи. Шов артерии лоскута с локтевой артерией правого предплечья по типу «конец в конец» нитью 8/0, шов основной вены правого предплечья, ротированной с тыльной поверхности, с веной лоскута по типу конец в конец нитью 8/0. Сосуды фасции наполнились, анастомозы проходимы. Для контроля за жизнеспособностью лоскута на фасции может быть фиксирован полнослойный кожный трансплантат, взятый с передней брюшной стенки. Ушивание послеоперационных ран с оставлением дренажей. Гладкое послеоперационное течение, заживление первичным натяжением. После снятия гипсовой лонгеты через три недели больному проведен курс консервативной реабилитации в течение четырех недель, консервативное лечение закончено через 2,5 месяца. Осмотрен через два года после операции, активное сгибание пальцев в полном объеме, сила схвата 4-5 баллов.

На момент подачи заявки на изобретение предлагаемым способом пролечено восемь больных с хорошими функциональными результатами.

В связи с тем, что сухожилие обладает слабыми регенераторными способностями, вполне естественно активное участие рядом располагающихся структур в репарации сухожилия.

Предлагаемым способом достигают улучшения кровообращения в зоне шва или пластики сухожилия, что ускоряет процесс регенерации последнего, устраняет грубые послеоперационные сращения с окружающими тканями, профилактирует инфекционные осложнения, способствует образованию скользящего аппарата сухожилия и в итоге улучшается функциональный результат, сокращается количество оперативных вмешательств, направленных на удаление рубцов, значительно уменьшаются сроки нетрудоспособности больного.

Способ формирования скользящего аппарата сухожилий сгибателей кисти и пальцев, включающий тендопластику или тенолиз сгибателей кисти и пальцев на уровне средней и нижней трети предплечья, формирование сухожильного влагалища оборачиванием места шва или пластики сухожилий фасциальным соединительно-тканым лоскутом, отличающийся тем, что создают сухожильное влагалище из кровоснабжаемого фасциального лоскута, взятого на боковой поверхности грудной клетки на основе грудоспинной артерии, при этом лоскут на 2-3 см больше по длине места шва или пластики, его переносят на предплечье и формируют сухожильное влагалище, окутывая вокруг сухожилий перимизием наружу, а гладкой поверхностью кнутри, сшивают края лоскута, формируя трубку, сшивают сосуды лоскута с сосудами предплечья.