Способ многокомпонентной и многоуровневой регионарной анестезии операций на конечностях
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах на конечностях. Для этого периневрально вводят многокомпонентную смесь, состоящую из 1% раствора лидокаина, 0,1 мг фентанила, 50 мг тиамина бромида, 0,2 мг адреналина и 0,2 мг клофелина. При этом внутривенно вводят 100 мг кетамина, разведенного в 400 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью 90-120 капель в минуту. Способ позволяет повысить эффективность и безопасность анестезии за счет обеспечения анестезиологической защиты на различных уровнях путем взаимного потенцирования анестетиков. 2 табл.
Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии, и представляет собой способ регионарной анестезии операций на конечностях.
Известна регионарная анестезия, которая осуществляется с помощью периневрального введения местного анестетика, приводя к анестезии и послеоперационному обезболиванию (Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание / А.Ю.Пащук. - М.: Медицина, 1987, - 160 с.; Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / М. Малрой. Пер. с англ. С.А.Панфилова. Под ред. проф. С.И.Емельянова. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003, - 301 с., ил.).
Иногда для увеличения продолжительности обезболивания к местному анестетику добавляют сосудосуживающие средства (адреналин), витамин В1 и наркотические анальгетики (фентанил) (Тецлаф Д.Е. Блокада периферических нервов / Д.Э.Морган, Морган - мл., С.М.Мегид. Клиническая анестезиология // Пер. с англ. - М. - СПб.: Издательство БИНОМ - Невский Диалект, 1998. - С.320-358; Самандаров В.Х. Местная анестезия / Анестезиология и реаниматология: Руководство. Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. - С.314-338) или клофелин (Шелохович Ю.В. Неопиатная адренергическая проводниковая анестезия. Автореф. дис... канд. мед. наук / Ю.В.Шелохович. - Новосибирск, 1999, - 24 с.).
Указанные способы имеют следующие недостатки:
- короткая продолжительность анестезии при использовании только местного анестетика лидокаина, причем для анестезии сплетений требуется большая, чем 1% концентрация лидокаина, что увеличивает общую дозу анестетика, риск системной и локальной токсичности;
- длительный скрытый период при использовании современных местных анестетиков бупивакаина, мепивакаина, ропивакаина, левобупивакаина с большой продолжительностью анестезии;
- нейротоксичность с системными (потерей сознания, судороги) и местными (повреждение нерва и окружающих тканей) проявлениями;
- кардиотоксичность современных местных анестетиков (бупивакаин, мепивакаин), проявляющейся брадикардией, гипотензией, резистентной к реанимации асистолией;
- дороговизной новейших местных анестетиков (ропивакаин или левобупивакаин) импортного производства с меньшим количеством побочных эффектов, хотя кардио- и нейротоксичности не лишены и они;
- побочными действиями при применении клофелина и средств для поддержания интраоперационного сна, усугубляя симпатолитическое действие местных анестетиков и вызывая нарушение гемодинамики.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков является способ, согласно которому клофелин в дозировке 2-4 мг/кг добавляется к периневрально введенному лидокаину (Шелохович Ю.В. Неопиатная адренергическая проводниковая анестезия. Автореф. дис... канд. мед. наук / Ю.В.Шелохович. - Новосибирск, 1999, - 24 с.; Полушин Ю.С. Особенности анестезии и интенсивной терапии в травматологии и ортопедии / Ю.С.Полушин, Ю.И.Куштан, В.М.Шаповалов. - СПб.: "МОРСАР АВ", 2002, - 117 с).
Указанный способ имеет следующие недостатки:
- применение клофелина в рекомендуемой автором дозе сопровождает брадикардия, гипотония, атриовентрикулярная блокада, требующие коррекции гемодинамики с помощью симпатомиметических средств и увеличения инфузионной терапии;
- дозировка клофелина 2 мкг/кг в добавление к лидокаину увеличивает продолжительность анестезии и послеоперационного обезболивания, но эффект его нестоек и не у всех пациентов;
- седативного эффекта клофелина для устранения ощущения присутствия пациента на собственной операции в дозе 3 мкг/кг недостаточно, а 4 мкг/кг нарушает самостоятельное дыхание;
- применение средств общего действия для создания интраоперационного сна (бензодиазепины, пропофол, барбитураты) усиливает симпатолитическое действие местного анестетика и клофелина, усугубляя нарушения гемодинамики;
- кроме того, применение пропофола для создания интраоперационного сна увеличивает стоимость анестезии в десятки раз.
Целью изобретения является увеличение продолжительности регионарной анестезии и послеоперационного обезболивания в условиях контролируемой седации с потенцированием анестетического и нивелированием негативных эффектов используемых средств при низкой стоимости анестезии.
Цель достигается путем периневрального введения многокомпонентного состава: местного анестетика (лидокаина), с вспомогательными веществами (в том числе клофелином) (периферический уровень анестезиологической защиты) и внутривенного - препарата общего действия (центральный уровень).
Способ реализуют следующим образом: оптимальный многокомпонентный состав для периневрального введения включает кроме 1% раствора лидокаина 0,1 мг фентанила, 50 мг тиамина бромида, 0,2 мг адреналина - 0,2 мг клофелина, но его резорбтивное побочное действие вызывает брадикардию, гипотонию, атриовентрикулярную блокаду. Последних возможно избежать, использовав кетамин для создания интраоперационного сна по методике адаптивной инверсии (Шанин В.Ю. Закономерности сознания / В.Ю.Шанин, - Саратов, 2004, - 192 с.).
Доза кетамина составляет 1-1,5 мг/мин (100 мг разведено в 400 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью 90-120 капель в минуту) и подобрана таким образом, чтобы стимулировать гемодинамику, используя свойство кетамина (общего анестетика) вызывать увеличение числа сердечных сокращений, артериального давления, атриовентрикулярного проведения на фоне необходимой контролируемой седации. Разорбтивное действие клофелина, в свою очередь, препятствует психомоторному возбуждению, слюнотечению и др. неблагоприятным эффектам кетамина.
Практический пример.
Для анестезиологического обеспечения предстоящей операции накануне проводилась премедикация, состоящая из 2 мг феназепама внутрь в 22:00. Утром повторяли аналогичную премедикацию и ее дополняли введением внутримышечно сибазона в дозе 10 мг. Анестезия проводилась до операции за 15-20 минут. Непосредственно перед введением приготавливали многокомпонентный раствор, содержащий 1% раствор лидокаина 100 мл, в котором присутствовали 0,2 мг адреналина, 50 мг тиамина бромида, 0,1 мг фентанила и 0,2 мг клофелина. После обработки операционного поля раствором антисептика в асептических условиях проводили тест парестезии, вводили обычное количество раствора для анестезии плечевого сплетения, бедренного или седалищного нервов, уточняя ощущения пациента. До операции определяли время начала потепления конечности, обезболивания, анестезии и моторного блока. К началу операции через 15-20 минут оценивали эффективность анестезии. Анестезию считали полной, если наблюдали выключение всех видов чувствительности и эффективной - при получении обезболивания во всех сегментах конечности. Глубину антиноцицептивной защиты определяли по клиническим и лабораторным (глюкоза, кортизол, индекс Кердо) признакам. Определяли интраоперационно показатели гемодинамики, частоты дыхания, насыщение кислородом периферических тканей, ЭКГ, оценивали седацию по шкале Ramsey. В послеоперационном периоде определяли продолжительность анестезии и послеоперационного обезболивания по визуально-аналоговой шкале. Фиксировали время требования обезболивания.
После периневрального введения раствора через 4,3±1,7 мин (скрытый период) появлялись признаки анестезии конечности. Анестезия продолжалась 5,0±0,9 час, а с длительностью послеоперационного обезболивания 8,8±1,0 час. На скорость развития анестезии клофелин влияния не оказывает (табл.1).
| Таблица 1 | |||
| Влияние 0,2 мг клофелина при адаптивной инверсии кетамином на длительность скрытого периода, продолжительности анестезии и послеоперационного обезболивания | |||
| Исследуемые параметры | Скрытый период, мин | Продолжительность анестезии, час | Продолжительность анестезии и послеоперационного обезболивания, час |
| Результат | 4,3±1,7 | 5,0±0,9 | 8,8±1,0 |
Анализ показателей гемодинамики больных показал отсутствие значимого отклонения на всех исследуемых этапах: осмотр анестезиолога накануне АДср 96,4±8,9 мм рт.ст., ЧСС - 78,1±7,6 / мин, интервал QT 0,15±0,02 с; наиболее травматичный момент операции (остеотомия и прочие) АДср 85,2±5,7 мм рт. ст., ЧСС 77,2±3,5 / мин, интервал QT 0,16±0,031 с; конец операции АДср 88,7±4,3 мм рт. ст., ЧСС 69,4±6,4 / мин, интервал QT 0,16±0,026 с (табл.2).
| Таблица 2 | |||||||||
| Влияние клофелина в дозе 0,2 мг при адаптивной инверсии кетамином на гемодинамику | |||||||||
| Исследуемые параметры | Осмотр анестезиолога в предыдущие сутки | Наиболее травматичный этап операции | Конец операции | ||||||
| АДср, мм рт. ст. | ЧСС, мин | Интервал QT, с | АДср, мм рт. ст. | ЧСС, мин | Интервал QT, с | АДср, мм рт. ст. | ЧСС, мин | Интервал QT, с | |
| Результат | 96,4±8,9 | 78,1±7,6 | 0,15±0,02 | 85,2±5,7 | 77,2±3,5 | 0,16±0,031 | 88,7±4,3 | 69,4±6,4 | 0,16±0,026 |
Таким образом, предложенное сочетание введенного периневрально многокомпонентного состава с добавлением 0,2 мг клофелина к 1% раствору лидокаина и внутривенно кетамина для поддержания интраоперационного сна взаимно потенцирует обезболивающее и нивелирует отрицательное действия друг друга, обеспечивая длительную и надежную антиноцицептивную защиту, стабильные показатели гемодинамики, дыхания и длительное послеоперационное обезболивание операций на конечностях.
Способ многокомпонентной анестезии при операциях на конечностях, отличающийся тем, что периневрально вводят смесь, состоящую из 1%-ного раствора лидокаина, 0,1 мг фентанила, 50 мг тиамина бромида, 0,2 мг адреналина, 0,2 мг клофелина, при этом внутривенно вводят 100 мг кетамина, разведенного в 400 мл 0,9%-ного раствора NaCl со скоростью 90-120 капель в минуту.
