Способ лечения вертеброгенных болевых синдромов

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине (медицинская реабилитация, физиотерапия, курортология), морской медицине, медицине труда, профилактической медицине, и может быть использовано в производственных условиях, лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях. Время проведения процедуры мануальной терапии при уровне VLF выше 32,0 мс² и HF ниже 12,0 мс² уменьшают до 15-20 минут, ограничивают количество обрабатываемых позвоночно-двигательных сегментов до двух, что позволяет эффективно использовать мышечно-энергетическую технику мануальной терапии у больных с нарушенной вегетативной регуляцией организма. 7 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине (медицинская реабилитация, физиотерапия, курортология), морской медицине, медицине труда, профилактической медицине, и может быть использовано в производственных условиях, лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Лечение вертеброгенных болевых синдромов (ВБС) продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем восстановительной медицины. Это связано с широкой распространенностью заболевания в популяции (от 30% до 80% в различных возрастных группах), поражением лиц наиболее трудоспособного возраста (30-50 лет), большими экономическими потерями вследствие частой и длительной нетрудоспособности [Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А. Методологические основы диспансеризации при заболеваниях нервной системы. - Новосибирск: Наука, 1987.- 255 с.; Михайлов В.П. Боль в спине: механизмы патогенеза и саногенеза. - Новосибирск: СО РАМН, 1999. - 321 с.; Har-din J.G., Halla J.T. Cervical spine and radicular pain syndromes // Curr. Opin. Rheumator. - 1995. - Vol.7 - N2. - P. 136-140].

Особенно это актуально для работающих в тяжелых производственных условиях, в частности в условиях длительных морских рейсов.

Профессиональная деятельность работников морских профессий характеризуется, с одной стороны, значительными, подчас экстремальными воздействиями на различные органы и системы организма в процессе рейса, а с другой - необходимостью выполнять в этих условиях сложные производственные задачи, нередко с риском для жизни [Мацевич Л.М. Избранные лекции по гигиене труда. - Владивосток, 1989. - 113 с.; Преображенский В.Н., Ушаков И.Б., Лядов К.В. Активационная терапия в системе медицинской реабилитации лиц опасных профессий. - М.: Паритет Граф, 2000. - 320 с.]. Тяжелые условия труда, связанные с психоэмоциональным напряжением длительных рейсов, физическим перенапряжением, вынужденными статическими рабочими позами, качкой, вибрацией, сложными климатическими условиями и др. факторами, обуславливают их общую высокую заболеваемость и раннюю инвалидизацию, приводящую к значительным потерям трудовых ресурсов [Баранова В.М., Довгуша В.В., Аббасов Р.Ю., Зуева Л.Г., Перепеч Н.В., Булыгина Н.В. Состояние здоровья моряков атомного ледокольного флота по данным 35-летнего наблюдения // Морской мед. журн. - 1997а. - №1.- С.15-18.; Лупачев В.В., Попов В.В. Динамика психофизиологического состояния моряков рыбопромыслового флота в процессе длительного плавания // Физиология человека. - 1997. - Т. 23 - №5. - С.136-137; McNulty P.A. Prevalence and contributing factors of eating disorder behaviors in active duty Navy men // Mil.Med. - 1997. - Vol.162. - N 11. - P. 753-758].

Заболеваемость вертеброгенной патологией в общей структуре заболеваемости занимает одно из первых мест, при этом регистрируемый уровень ее не отражает истинной ситуации. Но даже при отсутствии временной нетрудоспособности вертеброгенные заболевания значительно ухудшают качество жизни и снижают профессиональное здоровье и профессиональную надежность экипажей, работающих в экстремальных условиях [Хаснулин В.И. Введение в полярную медицину. - Новосибирск: СО РАМН, 1998. - 337 с.; Гончаров С.Ф., Ушаков И.Б., Лядов К.В., Преображенский Н.В. Профессиональная и медицинская реабилитация спасателей. - М.: Паритет Граф, 1999. - 320 с.; Jaremin В., Kotulak E., Starnawska M., Mrozinski W. Death at sea: certain factors responsible for occupational hazard in Polish seamen and deep-sea fishermen // Int. J. Occup. Med. Environ. Health. - 1997. - Vol.10. - N4. - P.405-416].

Метод мануальной терапии широко и с успехом используется в лечении вертеброгенной патологии с патобиомеханическими изменениями [Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 344 с.; Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии: Руководство для врачей. - СПб., 1992. - 589 с.; Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. - Казань, 1997. - 448 с.; Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. - М.: Издат.центр, 1998 - 304 с.; Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика).- СПб.: ИКФ Фолиант, 1999. - 400 с.], при этом следует заметить, что применение данного метода у лиц, работающих в экстремальных условиях, посвящены единичные работы [Карпов Ю.В. Мануальная терапия в комплексном лечении заболеваний, обусловленных воздействием производственной вибрации и физических перегрузок // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Барнаул, 1998. - 28 с.].

Вместе с тем остается неразработанной методика мануальной терапии вертеброгенных болевых синдромов, учитывающая состояние вегетативной регуляции организма. Учет состояния вегетативной регуляции организма при проведении мануальной терапии важен тем, что вегетативная нервная система является ведущей регуляторной системой организма и от ее работы зависит уровень болевого порога организма, степень гидрофильности тканей, показатели гемодинамики и другие параметры. Вегетативная дисфункция (дистония) способствует хронизации болевого процесса, провоцирует частые и длительные обострения [Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика /Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752 с.]. Это приводит к тому, что через 3-5 лет работы в сложных производственных условиях, например, в море, работники списываются на берег по состоянию здоровья, снижая уровень популяционного здоровья [Асмолов А.К. Адаптация моряков к условиям морских рейсов // Морской мед. журн. - 1997. - №1. - С.1-12].

Наиболее адекватным методом изучения вегетативной регуляции организма является метод спектрального анализа ритма сердца, проводимого с помощью аппаратно-программного комплекса на базе персонального компьютера [Рифтин А.Д., Гельцер Б.И. Распознавание функциональных состояний организма на основе кибернетического анализа сердечного ритма: Методическая разработка. - Владивосток, 1986. - 83 с.]. Данный метод дает возможность дифференцированной оценки различных уровней вегетативной регуляции [Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга // Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 1996. - 217 с.; Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. - М.: Стар'Ко, 1998. - 200 с.]. Оценивается тотальная мощность (ТР), очень низкочастотные волны (VLF), отражающие напряжение центрального контура регуляции, эффективность вегетативного обеспечения деятельности, баланс надсегментарных вегетативных аппаратов, низкочастотные волны (LF), отражающие активность симпатической системы и высокочастотные волны (HF), отражающие деятельность парасимпатической вегетативной нервной системы. Обычно спектральная плотность мощности, полученная при анализе вариабельности ритма сердца в течение короткого временного отрезка, включает в себя три основных участка: пик в диапазоне 0,15 - 0,40 Гц, соответствующий частоте дыхательных волн (высокочастотный, high frequency, HF), пик на частоте примерно 0,1 Гц, соответствующий так называемым медленным волнам первого порядка (MB₁, низкочастотный, low frequency, LF), и основная мощность спектра соответствует самым медленным колебаниям, называемыми медленными волнами второго порядка (МВ₂, очень низкочастотный диапазон, very low frequency, VLF). При длительной записи (24 часа) выделяют еще и ультранизкочастотный компонент - ultra-low frequency (ULF). Наиболее часто при анализе употребляются следующие показатели спектра мощности (табл.1):

Таблица 1 Измерения вариабельности ритма сердца в частотной области, проводимые при анализе 5-минутных записей
Название параметра	Ед. изм.	Описание параметра	Частотный диапазон
Total Power (TP)	мс2	Спектральная мощность записи за весь период	≤0,4 Гц
VLF	мс2	Мощность в диапазоне очень низких частот	≤0,04 Гц
LF	мс2	Мощность в диапазоне низких частот	0,04-0,15 Гц
LF norm	%	Нормализованная мощность в диапазоне низких частот, равная (LF /(Total - VLF)) 100%
HF	мс2	Мощность в диапазоне высоких частот	0,15-0,4 Гц
HF norm	%	Нормализованная мощность в диапазоне высоких частот, равная (HF /(Total - VLF)) 100%
LF/HF		Отношение LF/HF

Мощность спектральных компонент измеряют двумя способами: в абсолютных величинах (мс²) либо в нормированных единицах (в процентах от общей мощности сигнала). Представление мощности LF и HF компонент в нормированных единицах позволяет подчеркнуть баланс между двумя ветвями периферической нервной системы, однако не отражает абсолютной степени вегетативных влияний на сердечный ритм, поэтому используют оба метода представления информации [Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task force of the European society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology // Eur. Heart. J. - 1996. - Vol.17. - P. 354-381.].

Известен способ лечения ВБС по методу К. Левита [Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина / Пер. с нем. - М.: Медицина, 1993. - 512 с.]. Больному с ВБС назначается курсовое лечение процедурами мануальной терапии (6-8-10 процедур на курс).

Проводятся методики манипуляционные и мобилизационные. Однако эти методики сопровождаются значительными болевыми ощущениями и, к тому же, этот способ не предусматривает применение мануальной терапии при расстройстве вегетативной регуляции организма, что приводит к усилению болевого синдрома. Известна методика Ф. Гринмана [Greeman P.E. Principles of manual medicine. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1989. - 347 p.], где применяются более «мягкие», менее травматичные методики и коррекция патобиомеханических изменений проводится с использованием мышечной энергии, однако этот способ также не предусматривает применения мануальной терапии при расстройстве вегетативной регуляции организма, что приводит к усилению болевого синдрома. Наиболее близким по технической сущности является способ, описанный А.Ф. Беляевым [Беляев А.Ф. Профилактика и медицинская реабилитация вертеброгенных болевых синдромов у работников морских профессий // Автореф. дисс. ... (д-ра мед. наук. - М., 2001. - 47 с.]. Пациентам назначаются процедуры мануальной терапии продолжительностью 30-40 минут с воздействием во время одной процедуры на 3, на 4 и более позвоночно-двигательных сегмента.

Прототип учитывает уровень вегетативной регуляции организма в качестве критерия отбора пациентов для проведения курса мануальной терапии, но при этом не учитывает уровень вегетативных показателей при проведении конкретной процедуры для каждого пациента, что приводит к усилению болевого синдрома. Стандартное время процедуры (30 - 40 минут) для пациентов, имеющих исходное нарушение вегетативной регуляции, являлось нагрузочным и приводило к усилению болевого синдрома и выраженности вегетативных дисфункций. Воздействие на 3, на 4 и более позвоночно-двигательных сегмента у больных с вегетативной дисфункцией также приводило к усилению болевого синдрома и возрастанию исходной вегетативной дисфункции.

Задача изобретения - разработка способа лечения вертеброгенных болевых синдромов у лиц, работающих в сложных производственных условиях и имеющих исходное нарушение вегетативной регуляции организма с целью снижения заболеваемости, длительности и частоты обострений.

Это достигается тем, что при высоком уровне напряжения регуляторных систем организма (при уровне VLF выше 32,0 мс² и HF ниже 12,0 мс²) сокращают время сеанса мышечно-энергетической техники мануальной терапии (до 15 - 20 мин), ограничивают количество позвоночно-двигательных сегментов воздействия (не более двух позвоночно-двигательных сегментов).

Способ осуществляется следующим образом. Вначале врач создает в дисфункциональном суставе состояние преднапряжения в сторону ограничения движения в зависимости от биомеханической ситуации, максимально «закрывая» или «раскрывая» сустав (фаза положения). Затем предлагают пациенту напрягать мышцы сегмента в изометрическом режиме (фаза напряжения), далее максимально их расслабить (фаза релаксации). Конечный этап (фаза разрешения блока) состоит из растяжения врачом мышц и купирования дисфункции. Прием повторяют 2-3 раза и затем следует ретест, процедура длится 15-20 мин, в процессе одной процедуры снимают блоки не более чем на двух отделах позвоночника. Процедуру проводят без выраженного давления на ткани.

Для того чтобы подобрать оптимальный уровень вегетативной регуляции (по спектральному анализу ритма сердца), выходя за границы которого достоверно возникает отрицательный результат мануальной терапии (усиление болевого синдрома вегетативных расстройств) нами были выполнены предварительные исследования. Анализировалось возникновение обострений при различном уровне особо низкочастотных (VLF) и высокочастотных (HF) волн. Проведя статистический анализ, мы установили, что при уровне VLF волн выше 32,0 мс² обострения при применении традиционной методики мануальной терапии наступали в 1,7 раз чаще, чем при более низком уровне этих волн, т.е. при менее нарушенной вегетативной регуляции организма (табл.2).

Таблица 2 Зависимость частоты возникновения обострений от исходного уровня мощности VLF
Уровень VLF, мс2	Всего	Течение заболевания	χ2 p
		с обострением		без обострения
абс.	%	абс.	%
- более 32,0 - менее 32,0	44 305	14 52	31,8 17,1	30 253	68,2 82,9	5,5 0,02

При уровне HF волн ниже 12,0 мс² обострения болевого синдрома и вегетативные расстройства при применении традиционной методики мануальной терапии также возникали достоверно чаще (критерий Пирсона 4,2 при р<0,05) (табл.3). При сочетании «неблагоприятных» (максимально измененных) показателей вегетативной регуляции (VLF>32,0 мс² и HF<12,0 мс²) вероятность возникновения обострении достоверно (р<0,01) возрастала.

Таблица 3 Зависимость частоты возникновения обострений от исходного уровня мощности HF волн
Уровень HF, мс2	Всего	Течение заболевания	χ2 p
		с обострением		без обострения
абс.	%	абс.	%
- менее 12,0	47	14	29,8	33	70,2	4,20
- более 12,0	302	52	17,2	250	82,8	<0,05

Проведенные далее исследования позволили разработать методику мышечно-энергетической техники мануальной терапии у больных с выраженной вегетативной дисфункцией, основными критериями которой служат известные, в частности из физиотерапии, понятия «время - эффект», «площадь - эффект», «интенсивность - эффект». Было предложено ограничить время воздействия (время процедуры) до 15-20 мин, количество позвоночно-двигательных сегментов до 2-х (табл.4).

Таблица 4 Результаты лечения общепринятым и предложенным способами мануальной терапии
Способы мануальной терапии	Результаты лечения
	Всего	без обострения	с обострением	χ2
абс.	%	абс.	%	p
Предложенный	113	99	87,7	14	12,3	5,6
Общепринятый	136	103	75,7	33	24,3	0,02

Применив статистическую обработку (непараметрический метод с использованием критерия согласия Пирсона χ²) результатов лечения общепринятым и предложенным способами мануальной терапии, мы получили достоверное (р<0,02) снижение количества обострений.

Предложенным способом мышечно-энергетической техники мануальной терапии проведено лечение 113 пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами (способ заключался в том, что при уровне особо низкочастотных волн (VLF) выше 32,0 мс² и высокочастотных волн (HF) ниже 12,0 мс² время сеанса мануальной терапии уменьшают до 15-20 минут, количество позвоночно-двигательных сегментов ограничивают до 2-х.

В качестве контрольной группы проведено лечение 136 пациентов общепринятой методикой мануальной терапии (время процедуры 30-40 минут, воздействие на 3-4 и более позвоночно-двигательных сегмента).

Проведенный анализ эффективности применения предлагаемого способа показал, что в результате заболеваемость по обращаемости снизилась на 44,6% (с 33,2 до 18,4 на 100 работающих). Число случаев с временной утратой трудоспособности также сократилось на 31,6% (с 1,9 до 1,3 случаев), число дней нетрудоспособности достоверно (р<0,01) уменьшилось с 38,9±3,3 до 18,7±3,4 дней. Средняя продолжительность одного случая сократилась с 20,3±2,8 до 12,0±2,1 дня (р<0,05) (табл.5).

Таблица 5 Сравнение показателей заболеваемости в группах, принимавших предложенный и общепринятый способы мануальной терапии
Исследуемые показатели	Группы пациентов
Общепринятый способ	Предложенный способ	p
Заболеваемость по обращаемости (случаев на 100 работающих)	33,2	18,4
Заболеваемость с ВУТ:
- число случаев	1,9	1,3
- число дней	38,9±3,3	18,7±3,4	<0,01
- средняя продолжительность 1 случая	20,3±2,8	12,0±2,1	<0,05
Приложение: ВУТ - временная утрата трудоспособности.

Частота обострений сместилась в сторону редких (81,4%), частых почти не наблюдалось (0,9%). Длительных обострений отмечалось в 5,5 раза меньше, степень их выраженности в большинстве случаев стала легкой. Количество больных с длительностью последней ремиссии свыше 6 месяцев возросло до 76,9%, большая часть больных (67,3%) находилась в периоде полной ремиссии. Появилась возможность снизить прогредиентность заболевания (до 21,3%), изменить его характер (больных с хроническим характером течения стало в 3,1 раза меньше) (табл.6). Количество больных с оптимальным двигательным стереотипом возросло более чем в два раза (с 8,6 до 20,1%) (критерий Пирсона 4,6 при р<0,01), количество больных с неоптимальным двигательным стереотипом (НДС) снизилось с 92,3 до 76,8%, встречаемость III степени НДС снизилась в 2,9 раза (критерий Пирсона 5,6 при р<0,01).

Таблица 6 Сравнение особенностей течения вертеброгенного болевого синдрома в группах с общепринятым и предложенным способами
Клиническая характеристика	Группы рыбаков
	Общепринятый способ (n=136)	Предложенный способ (n=113)
абс.	%	абс.	%
Характер течения:
- рецидивирующий	93	68,4	99	87,6
- хронический	43	31,6	14	12,4
Тип течения:
- прогредиентный	50	36,8	24	21,3
- непрогредиентный	65	47,8	58	51,3
- регредиентный	21	15,4	31	27,4
Период болезни:
- неполная ремиссия	77	56,6	37	32,7
- полная ремиссия	59	43,4	76	67,3
Длительность последней ремиссии
(мес.)
-до 3	32	23,5	2	7,2
- от 3 до 6	28	20,6	18	15,9
- от 6 до 12	39	28,7	44	38,9
- свыше 12	37	27,2	43	38,0
Частота обострений:
- редкие	74	54,4	92	81,4
- средние	48	35,3	20	17,7
- частые	14	10,3	1	0.9
Длительность обострений:
- кратковременные	103	75,7	100	88,5
- средние	27	19,9	12	10,6
- длительные	6	4,4	1	0,9

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Пример. Больной П., 42 года. Диагноз: Вертеброгенный болевой синдром, люмбалгия, хронически рецидивирующее течение, период обострения. Боли в поясничной области беспокоят в течение 10 лет.Течение заболевания хроническое, с длительными (до трех недель) и частыми (4-5 раз в год) обострениями.

Объективно отмечается нарушение двигательного стереотипа, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, резкое напряжение мышц, разгибающих позвоночный столб, болевые точки пальпируются паравертебрально с обеих сторон. При мануальном обследовании отмечается функциональное укорочение левой ноги, унилате-ральная флексия крестца слева, передняя ротация подвздошной кости, функциональный блок трехплоскостной экстензионный слева, укорочение левой квадратной мышцы поясницы, функциональный блок в шейно-затылочном переходе справа.

Ранее пациент неоднократно принимал процедуры мануальной терапии. Процедуры длились более 40 минут, при этом корригировались все диагностированные патобиомеханические нарушения на всех отделах позвоночника. После приема процедур мануальной терапии постоянно возникало усиление болевого синдрома, сопровождавшееся проявлением вегетативной дисфункции: вялость, слабость, усиленное потоотделение, снижение артериального давления, головокружение, тахикардия и др.

Больному проведена клиническая (опросник А.М.Вейна, дермографизм, потоотделение и др.) и электрофизиологическая оценка вегетативного статуса организма (табл.7). Диагностировано состояние вегетативной дистонии в виде гипергидроза усиленного дермографизма, тремора пальцев, тахикардии (92/мин), артериальной гипотонии (105/90 мм рт.ст.), усиленной гидрофильности тканей и пастозностью (ощущение кожи и подкожной жировой клетчатки пропитанной жидкостью). Уровень высокочастотных волн (HF), указывающий на дисфункцию парасимпатической нервной системы, был 10,71 мс², а особо низкочастотных (VLF), говорящих об усилении эрготропных процессов, усилении централизации регуляции, дисфункции надсегментарных вегетативных аппаратов, включении энергозатратных механизмов регуляции - 34,82 мс².

Таблица 7 Вегетативная регуляция организма пациента П., 42 года
Показатели вегетативной регуляции организма	Данные обследования
ЧСС, в мин	88,0
ТР,мс2	30,20
HF,мс2	10,71
LF,мс2	27,26
VLF,мс2	34,82
VLF/HF2	5,26
VLF2/LF2	2,19
LF2/HF2	3,72

Исходя из полученных результатов обследования (уровень VLF выше 32,0 мс² и уровень HF ниже 12,0 мс²) была проведена коррекция методики мануальной терапии (продолжительность процедуры уменьшили до 15-20 мин., функциональные блоки в процессе одной процедуры корригировали только на одном или реже двух позвоночно-двигательных сегментах).

В результате применения предложенного способа боли купировались, обострений болевого синдрома и вегетативной дисфункции не наблюдалось, восстановились статодинамические характеристики позвоночника. Наблюдение продолжалось в течение 3 лет.

Таким образом, предложенная методика мышечно-энергетической техники мануальной терапии позволила достоверно снизить заболеваемость, частоту и длительность обострений у пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами и нарушенной вегетативной регуляцией организма, улучшить качество их жизни, повысить уровень профессионального здоровья и профессиональной надежности трудовых коллективов (в частности, судоэкипажей).

Способ лечения вертеброгенных болевых синдромов, включающий сеансы мышечно-энергетической техники мануальной терапии, отличающийся тем, что проводят спектральный анализ ритма сердца и при уровне особо низкочастотных волн (VLF) выше 32,0 мс² и высокочастотных волн (HF) ниже 12,0 мс² время сеанса мануальной терапии сокращают до 15-20 мин, а количество позвоночно-двигательных сегментов ограничивают до двух.