Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях на фоне диабетической ангионейропатии

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может применяться при гнойно-некротических поражениях стопы. Способ заключается в выполнении разрезов в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечении тканей фасций, сухожилий и их влагалищ. При этом разрезы по передней поверхности голени производят перпендикулярно линии, соединяющей латеральную и медиальную лодыжку, выделяют из окружающих тканей и последовательно иссекают сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Затем производят разрез параллельно первому, начиная непосредственно над медиальной лодыжкой, выделяют и иссекают сухожилия задней группы - задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев. После этого производят параллельный разрез над латеральной лодыжкой, иссекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы и короткой малоберцовой мышцы. Использование данного способа позволит повысить эффективность лечения за счет предотвращения распространения гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий и подфасциальным пространствам, создать пути оттока токсической жидкости, способствуя улучшению региональной гемодинамики стопы и голени за счет выполненной декомпрессии, улучшить микроциркуляцию, уменьшить интоксикацию. 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении гнойно-некротических осложнений, возникших на фоне диабетической ангионейропатии.

Лечение синдрома диабетической стопы (СДС) и возникших на фоне этого гнойных осложнений является одной из труднейших и актуальных проблем гнойной хирургии.

Остается высоким число ампутаций, выполняемых при СДС, что вызвано быстрым прогрессированием воспаления в проксимальном направлении, а так же безуспешностью лечения гнойных процессов на стопе.

Наиболее часто в хирургическое отделение госпитализируются больные с сухой или влажной гангреной пальцев с вовлечением в воспалительный процесс и переднего отдела стопы, распространением гнойного процесса на подошвенные пространства стоп, отеком мягких тканей голени, явлениями интоксикации. В этой ситуации перед хирургом стоит необходимость принимать безотлагательные меры, направленные на санацию гнойного очага и на предотвращение прогрессирования гнойного процесса. Адекватность выбранного метода лечения обеспечит не только возможность сохранить конечность но, порой, и жизнь пациента.

Видимые глазом хирурга границы повреждения тканей в области стопы, как правило, не соответствуют истинному распространению гнойного процесса, существует клинически скрытый участок некроза, поэтому неадекватно проведенный объем вмешательства часто не дает ожидаемого положительного результата. Распространение инфекции по ходу сухожилий и подфасциальным клетчаточным пространствам ведет к прогрессированию заболевания.

Известен способ лечения гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы, включающий оперативное вмешательство, а именно вскрытие флегмон, вскрытие и ревизию подошвенных пространств стопы, малые ампутации (Авт. свидетельство СССР №1598269, МКИ A61N 5/06, публ. 1990 г.).

К недостаткам данного способа оперативного лечения следует отнести следующие:

хирургическое вмешательство проводится непосредственно в зоне, пораженной гнойным процессом (вскрытие флегмон, ревизия подошвенных пространств, ампутации пальцев), или в непосредственной близости от нее (различные малые ампутации в пределах стопы);

у больных с сахарным диабетом, особенно при нейропатической форме, довольно часто имеется раективный отек голени на пораженной конечности. Поэтому проведение оперативного вмешательство только в пределах стопы не всегда устраняет данный процесс. Отек мягких тканей голени, вызванный пропитыванием межмышечных и межфасциальных пространств токсической жидкостью, приводит к региональному нарушению кровоснабжения, поддерживает явления интоксикации и обуславливает риск прогрессирования воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий и межфасциальных пространств, что приводит к необходимости повторных оперативных вмешательств (вскрытие флегмон голени, высоким ампутациям).

Известен способ хирургического лечения гангрены стопы, флегмон стопы, который заключается в выполнении клиновидной резекции пораженного участка стопы с ревизией тыльной и подошвенной поверхностей стопы. Проводится максимально высокое иссечение сухожилий, сухожильных влагалищ резецируемых пальцев и плюсневых костей (Калиниченко А.В, Зеленин В.Н., Садохина Л.А. Результаты лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных с сахарным диабетом. Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием, 2006 год, Москва, с.227-231). Особенностью данной методики является возможность одномоментной, адекватной санации тыльной и подошвенной поверхности стопы, предотвращение распространения гнойного процесса через клетчаточные пространства стопы.

Недостатком данного способа является возможность распространения инфекции в послеоперационном периоде в проксимальном направлении по ходу сухожилий сгибателей и разгибателей стопы и межфасциальным пространствам, что потребует выполнения повторных операций на голени.

Наиболее близким является способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы (Патент РФ №2180810, МПК А61В 17/56, публ. 2002 г.), включающий разрезы в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечение гнойно-расплавленных тканей фасций, сухожилий и их влагалищ. Разрез, который начинают по медиальной поверхности стопы дистальнее и кпереди внутренней лодыжки, продолжают кпереди строго в проекции нижней поверхности первой плюсневой кости. Не доходя до линии плюснефаланговых сочленений, разрез закругленно поворачивают по подошвенной поверхности под прямым углом и заканчивают обычно в проекции 3-4 плюсневых костей. Данный доступ позволяет иссечь пораженные глубокие ткани, включая клетчатку, глубокие фасции гнойно-расплавленных сухожилий и их влагалищ. В случае распространения флегмонозного процесса проксимально разрез может быть продолжен в проекции пяточного, лодыжечного и голенно-подколенного каналов.

Недостатком указанной методики можно считать то, что полноценная ревизия осуществляется только в пределах стопы, позволяет лишь санировать гнойный очаг, а при выявление гнойных затеков в область пяточного, лодыжечного и голенно-подколенного каналов разрез продлевают только по ходу гнойных затеков. Распространение гнойного процесса может проходить не только в указанных каналах, но и по ходу сухожилий других групп мышц голени, что данная методика не учитывает.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет предотвращения распространения гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий и подфасциальным пространствам, создания путей оттока токсической жидкости, что способствует улучшению региональной гемодинамики стопы и голени за счет выполненной декомпрессии, снятию отека мягких тканей. Все это приводит к нормализации венозного и лимфатического дренажа и, как следствие, улучшению микроциркуляции и уменьшению интоксикации.

Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях на фоне диабетической ангионейропатии, включающем разрезы в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечение сухожилий и их влагалищ, тканей фасций, предложено разрезы по передней поверхности голени производить перпендикулярно линии, соединяющей латеральную и медиальную лодыжку. При этом выделяют из окружающих тканей и последовательно иссекают сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Затем производят разрез параллельно первому, начиная непосредственно над медиальной лодыжкой, выделяют и иссекают сухожилия задней группы - задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, после этого производят параллельный разрез над латеральной лодыжкой, иссекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы и короткой малоберцовой мышцы.

На фиг.1 показано выделение и иссечение сухожилий передней группы мышц голени; на фиг.2 показано иссечение сухожилий задней группы мышц; фиг.3 показано иссечение сухожилий латеральной группы мышц голени.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении больного с наличием на стопе гнойно-некротических осложнений (сухая и влажная гангрена, флегмона стопы, флегмона подошвенных пространств, обширные длительно незаживающие гнойные диабетические язвы, восходящий фасциит) после проведения обследования, предоперационной подготовки, под региональной анестезией (спинномозговой анестезией) поочередно производят в нижней трети голени поврежденной конечности три параллельных разреза длиной 4-6 см.

Первый разрез длиной 4-6 см производят по передней поверхности голени перпендикулярно линии, соединяющей латеральную и медиальную лодыжку. После вскрытия фасции на длину кожного разреза находят сухожилия передней группы мышц голени: сухожилие передней большеберцовой мышцы 1; сухожилие длинного разгибателя большого пальца 2; сухожилие длинного разгибателя пальцев 3. Данные сухожилия выделяют из окружающих тканей и последовательно иссекают на протяжении 4-6 см.

Второй разрез длиной 4-6 см производят параллельно первому, начиная непосредственно над медиальной лодыжкой. После вскрытия фасции выделяют и иссекают сухожилия задней группы: сухожилие задней большеберцовой мышцы 4; сухожилие длинного сгибателя большого пальца 5; сухожилие длинного сгибателя пальцев 6.

Третий разрез, параллельный остальным, производят над латеральной лодыжкой, после вскрытия фасции иссекают сухожилия латеральной группы: сухожилие длинной малоберцовой мышцы 7; сухожилие короткой малоберцовой мышцы 8.

Кровопотеря при данной локализации оперативных доступов минимальная. Швы на раны не накладываются, раны обрабатываются раствором антисептика и рыхло тампонируются.

После проведенной фасциотендотомией переходят к выполнению основного вмешательства. Им может быть передняя резекция стопы, вскрытие флегмоны центрального подошвенного пространства, некроэктомия, ампутация пальцев.

Данный способ апробирован в клинических условиях на 75 больных.

Пример.

Больная Ч., 43 года. Диагноз: сахарный диабет, 1 тип. Тяжелое течение, субкомпенсация. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Влажная гангрена пальцев правой стопы. Находилась на лечении в 1 хирургическом отделение МУЗ ВРБ г. Видное с 02.03.07 по 23.03.07. Состояние больной при поступлении средней степени тяжести, явления интоксикации, влажная гангрена пальцев стопы с переходом воспаления и некроза на передней отдел стопы, ненапряженный выраженный отек правой голени. Больной под СМА 04.03.07 выполнена резекция переднего отдела правой стопы с фасциотендотомией правой голени. Выполнены 3 параллельных разреза в нижней трети голени по передней поверхности, над латеральной лодыжкой и медиальной лодыжкой длиной 5 см. На данном протяжении выполнена фасцитомия, последовательно выделены и иссечены на протяжении 4-5 см сухожилия передней, задней и боковой группы мышц. Раны тампонированы с раствором хлоргексидина.

В послеоперационном периоде заметная положительная динамика. Воспалительные явления разрешились, отек голени и интоксикация резко уменьшились. В дальнейшем проводились перевязки, раны голени зажили вторичным натяжением. На гранулирующую рану стопы произведена аутодермопластика. Приживаемость кожного лоскута 90%. Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Предлагаемый способ увеличивает эффективность лечения данной группы больных, существенно снижает количество высоких ампутаций, ускоряет сроки реабилитации больных. До внедрения данной тактики ведения больных количество выполняемых высоких ампутаций составляло 10,1%, использование данной методики позволило снизить процент высоких ампутаций до 6,9%.

Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях на фоне диабетической ангионейропатии, включающий разрезы в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечение сухожилий и их влагалищ, тканей фасций, отличающийся тем, что разрезы по передней поверхности голени производят перпендикулярно линии, соединяющей латеральную и медиальную лодыжку, выделяют из окружающих тканей и последовательно иссекают сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и сухожилие длинного разгибателя большого пальца, затем производят разрез параллельно первому, начиная непосредственно над медиальной лодыжкой, выделяют и иссекают сухожилия задней группы - задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, после этого производят параллельный разрез над латеральной лодыжкой, иссекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы и короткой малоберцовой мышцы.