Способ аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с осложнениями после тотального эндопротезирования коленного сустава в виде некроза или обширных дефектов мягких тканей по передней поверхности коленного сустава, и/или рубцового перерождения мышечно-связочного аппарата пателлофеморального сустава, а также с застарелыми разрывами собственной связки надколенника. После эндопротезирования коленного сустава иссекают рубцовые и некротические ткани вокруг дефекта передней поверхности коленного сустава и собственной связки надколенника. Выделяют и отсекают медиальную головку икроножной мышцы ниже уровня ее перехода в Ахиллово сухожилие. Формируют несвободный сухожильно-мышечный аутотрансплантат, мобилизуют и разворачивают его на 180°. Формируют под кожей и подкожной клетчаткой туннель по передней поверхности от донорской зоны до зоны дефекта. Вводят и перемещают проксимально через него аутотрансплантат, закрывая дефект, и производят его фиксацию. Дополнительно перемещают аутотрансплантат с перекрытием зоны дефекта передней поверхности коленного сустава и собственной связки надколенника и фиксируют, сшивая сухожильную часть с сухожилием прямой мышцы бедра при разогнутом коленном суставе. Перед фиксацией надколенник низводят в дистальном направлении максимально. Рассекают мягкие ткани голени в проекции внутренней головки икроножной мышцы ниже суставной щели не менее чем на 100 мм. Икроножную мышцу отсекают с сухожильным участком не менее 50-60 мм. Если имеется латеропозиция надколенника, то фиксацию аутотрансплантата производят с медиальным смещением его сухожильной части. Если имеются боковые поверхностные дефекты, то мышечную часть аутотрансплантата расправляют поперечно и фиксируют к краям дефектов разгружными швами. Если поверхностные дефекты значительны, то рассекают собственную фасцию наружной поверхности аутотрансплантата крестообразными надрезами и накрывают перфорированным кожным лоскутом. Способ позволяет достигнуть восстановления активного разгибания коленного сустава, максимально приближенного к физиологическому, повышает надежность фиксации трансплантата. 6 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в специализированных ортопедотравматологических отделениях больниц и клиник НИИТО при лечении больных с осложнениями после тотального эндопротезирования коленного сустава в виде некроза или обширных дефектов мягких тканей по передней поверхности коленного сустава, и/или рубцового перерождения мышечно-связочного аппарата пателлофеморального сустава, а также с застарелыми разрывами собственной связки надколенника.

Известен способ лечении застарелого разрыва связки надколенника путем тонизирующей аутомиотенопластики [пат. RU №2029512, А61В 17/56 от 1992.05.22, опубл. 1995.02.27, Котельников Г.П., Чернов А.П., Измалков С.Н. Нестабильность коленного сустава. - Самара: Самарский Дом печати, 2001 г., с.143-144, 157], включающий нормолизацию физиологического натяжения миолизированной четырехглавой мышцы бедра путем ее выделения по межмышелочным бороздам от средней трети бедра до основания надколенника, ее мануальное вытяжение, последующее низведение надколенника до его нормального анатомического положения, подшивание латеральной и медиальной головок четырехглавой мышцы бедра к прямой мышце, выделение связки надколенника из рубцовых тканей и формирование из нее поперечной дупликатуры, с фиксацией ее чрескостными швами к бугристости большеберцовой кости, последующее сшивание над ней краев сухожильного апоневроза.

Недостатки этого способа являются:

- высокий риск сохранения функциональной нестабильности и разгибательной недостаточности коленного сустава из-за истонченности собственной связки надколенника;

- отсутствие возможности адекватной нормализации утраченного физиологического натяжения и тонуса четырехглавой мышцы;

- высокий риск рецидива ввиду сохранения угнетенности трофики истонченной собственной связки надколенника;

- нецелесообразность использования при эндопротезированиии коленного сустава.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ аутопластики обширных раневых дефектов передней поверхности коленного сустава после эндопротезирования [Revision Total Knee Arthroplasty, Edited by Paul A.Lotke and Jonathan P.Garino, Lippincotl-Raven Publishers. Philadelphia, 1999, pp.450-455], включающий иссечение рубцовых и некротических тканей вокруг дефекта передней поверхности коленного сустава и истонченной и ущербной из-за этого собственной связки надколенника, выделение и отсечение медиальной головки икроножной мышцы ниже уровня ее перехода в Ахиллово сухожилие с формированием несвободного сухожильно-мышечного аутотрансплантата, мобилизацию и разворот его на 180°, формирование под кожей и подкожной клетчаткой туннеля по передней поверхности от донорской зоны до зоны дефекта, введение и перемещение проксимально через него аутотрансплантата и пришивание к краям дефекта передней поверхности коленного сустава рассасываемыми швами.

Недостатками этого способа являются:

- высокий риск сохранения и рецидива функциональной нестабильности коленного сустава из-за отсутствия нормализации натяжения и тонуса четырехглавой мышцы бедра, необходимого для полноценной деятельности;

- прогрессирование разгибательной недостаточности из-за постоянно действующего «растягивающего» усилия четырехглавой мышцы при недостаточно прочной ее фиксации;

- высокий риск осложнений ввиду сохранения угнетенности трофики и других витальных процессов в собственной связке надколенника.

Задачи, решаемые изобретением:

- восстановление адекватного натяжения и тонуса четырехглавой мышцы;

- обеспечение долговременной функциональной стабильности коленного сустава.

При реализации способа достигается восстановление активного разгибания (биомеханических характеристик) коленного сустава, максимально приближенного к физиологическому. Обеспечивается повышение надежности фиксации аутотрансплантата в виду сшивания однотипной сухожильной ткани. Нормализуется трофика в зоне пластики.

Дополнительно достигают сокращения сроков реабилитации, снижения травматичности оперативного вмешательства, улучшения качества жизни больного.

Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава иссекают рубцовые и некротические ткани вокруг дефекта передней поверхности коленного сустава и собственной связки надколенника, выделяют и отсекают медиальную головку икроножной мышцы ниже уровня ее перехода в Ахиллово сухожилие и формируют несвободный сухожильно-мышечный аутотрансплантат, мобилизуют и разворачивают его на 180°, формируют под кожей и подкожной клетчаткой туннель по передней поверхности от донорской зоны до зоны дефекта, вводят и перемещают проксимально через него аутотрансплантат, закрывая дефект, и производят его фиксацию, дополнительно в отличие от прототипа перемещают аутотрансплантат с перекрытием зоны дефекта передней поверхности коленного сустава и собственной связки надколенника и фиксируют, сшивая сухожильной частью с сухожилием прямой мышцы бедра при разогнутом коленном суставе.

Рассекают мягкие ткани голени в проекции внутренней головки икроножной мышцы ниже суставной щели не менее чем 100 мм. Икроножную мышцу рационально отсекать с сухожильным участком не менее 50-60 мм. Перед фиксацией надколенник желательно низвести в дистальном направлении максимально.

Если имеется латеропозиция надколенника, то фиксацию аутотрансплантата производят с медиальным смещением его сухожильной части.

Если имеются боковые поверхностные дефекты, то мышечную часть аутотрансплантата расправляют поперечно и фиксируют к краям дефектов разгружными швами.

Если поверхностные дефекты значительны, то рассекают собственную фасцию наружной поверхности аутотрансплантата крестообразными надрезами и накрывают перфорированным кожным лоскутом. Кожный лоскут выкраивают на задней поверхности бедра.

Предлагаемый способ позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с нестабильностью и/или с недостаточностью коленного сустава, особенно после тотального эндопротезирования коленного сустава, когда имеются дефекты кожи и собственной связки надколенника. Это обеспечивается за счет физиологического и патогенетически оправданного сшивания сонаправленно действующих мышц, а именно сухожильной части медиальной головки икроножной мышцы с сухожилием прямой мышцы бедра, причем сшивают их на уровне однородных неразволокненных и невоспаленных тканей сухожилий вне зоны некроза и воспаления. В результате достигают не только восстановления и нормализации утраченного физиологического натяжения и тонуса четырехглавой мышцы бедра, но и повышения надежности фиксации аутотрансплантата.

Иссечение некротических тканей позволяет купировать воспалительный процесс, что снижает вероятность повторных оперативных вмешательств и реэндопротезирования коленного сустава. Значительно улучшается состояние больных и качество их жизни.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Операцию проводят под наркозом или перидуральной анестезией в положении больного на спине. Оперируемый коленный сустав сгибают под углом 60°.

Первый этап: подготавливают ложа для аутотрансплантата.

Продольным разрезом выше надколенника на 50 мм выше и до бугристости большеберцовой кости последовательно послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, надколенник, собственную связку надколенника и проксимальную часть бугристости большеберцовой кости. При некрозе кожи и повреждениях собственной связки надколенника дефекты иссекают до здоровых тканей. Проводят ревизию и тщательную санацию коленного сустава.

Второй этап: формируют несвободный сухожильно-мышечный аутотрансплантат.

Проводят разрез по внутренней поверхности голени, начиная его на 100 мм ниже суставной щели в проекции медиальной головки икроножной мышцы до нижней трети голени. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. По возможности тупо отслаивают медиальную головку от камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы. Отсекают ее дистально на уровне Ахиллова сухожилия, с сухожильной частью, примерно 50-60 мм. Формируют тем самым несвободный сухожильно-мышечный аутотрансплантат, который затем мобилизуют.

При выделении тщательно проводят гемостаз путем коагуляции и лигирования кровоточащих сосудов.

Третий этап: формируют подкожный туннель и фиксируют аутотрансплантат.

От верхнего края донорской зоны на голени по направлению к бугристости большеберцовой кости под кожей и подкожной клетчаткой тупо формируют канал для аутотрансплантата. Разворачивают аутотрансплантат на 180° в проксимальном направлении и вводят в сформированный туннель. Протягивают в проксимальном направлении и перекрывают зону дефекта передней поверхности коленного сустава и собственной связки надколенника. Разгибают коленный сустав больного. Надколенник при этом низводят в дистальном направлении максимально. Сухожильную часть свободного конца аутотрансплантата фиксируют лавсановыми нитями к сухожилию прямой мышцы бедра.

При наличии боковых дефектов кожи мышечную часть аутотрансплантата расправляют поперечно, фиксируют к краям дефектов разгружными швами.

Если дефект кожи значительный, то собственную фасцию наружной поверхности аутотрансплантата рассекают крестообразными надрезами и накрывают перфорированным кожным лоскутом, взятым с другого участка тела.

Если имеется латеропозиция надколенника, то фиксацию аутотрансплантата производят с медиальным смещением его сухожильной части.

Рану донорской зоны голени санируют и ушивают послойно наглухо. Операцию заканчивают дренированием коленного сустава вакуумным дренажом или установкой проточно-промывной системы.

В послеоперационном периоде, после купирования болевого синдрома - полная нагрузка на конечность.

Пример 1. Больная А. 52 лет, история болезни №197, инвалид 2 группы, поступила в клинику с диагнозом: ревматоидный артрит, серонегативный полиартрит, активность заболевания 2 степени; стадия 3, функциональная недостаточность коленного сустава - 2-й степени; вторичный правосторонний гонартроз 4 стадии.

Из анамнеза: страдает ревматоидным артритом более 15 лет, длительно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, гормоны (метипред), цитостатики (метотрексат).

17.01.2003 госпитализирована в плановом порядке для эндопротезирования коленного сустава. После клинико-лабораторного и рентгенологического обследования больной выполнена 21.01.2003 операция: тотальное цементное эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом фирмы ZIMMER модель Nex Gen.

На 8 сутки после операции отмечено расхождение швов на протяжении 30 мм в нижнем углу раны.

Учитывая неэффективность консервативного лечения на 10 сутки после операции больной выполнено повторное оперативное вмешательство: иссечение краев раны, ревизия эндопротезированного коленного сустава, санация, ушивание раны наглухо с оставлением проточно-промывной системы.

Рана зажила первичным натяжением, дренажи удалены на 5 день, швы сняты на 14 день после второй операции. Больная выписана на амбулаторное долечивание.

Во время контрольного осмотра через месяц после второй операции выявлены: недостаточность активного разгибания; локальная гиперемия, гипертермия и болезненность в проекции собственной связки надколенника, пальпаторно определялось смещение надколенника вверх и кнаружи. На рентгенограммах правого коленного сустава надколенник позиционировался на 40 мм выше анатомической нормы.

Больная была госпитализирована и через 3 дня проведена операция: ревизия правого коленного сустава, низведение надколенника, пластика собственной связки надколенника местными тканями с наложением блокирующей проволочной петли за бугристость большеберцовой кости и верхний полюс надколенника.

На 4 сутки после операции отмечена синюшность кожи дистальнее нижнего полюса надколенника размерами 40×50 мм, завершившаяся некрозом кожи, подкожной клетчатки и частично собственной связки надколенника по внутренней поверхности. После отграничения зоны некроза, больной выполнена некрэктомия с попыткой закрытия раневого дефекта (50×60 мм) местными тканями, перемещенным кожным лоскутом с внутренней поверхности нижней трети бедра. Через 8 дней после последней операции вновь выявлено расхождение краев раны с прорезыванием кожных швов. В результате сформировался раневой дефект размерами 50×60 мм в проекции собственной связки надколенника с обнажением тибиального компонента эндопротеза коленного сустава.

С целью закрытия раневого дефекта и восстановления активного разгибания коленного сустава решено провести пластику дефекта сухожильно-мышечным аутотрансплантатом на питающей ножке - внутренней головкой икроножной мышцы.

Операция проводилась под перидуральной анестезией в положении больной на спине со сгибанием коленного сустава под углом 60°.

Произведен разрез начиная на 50 мм выше надколенника и до бугристости большеберцовой кости с последовательным рассечением кожи, подкожной клетчатки и фасции до обнажения: сухожилия прямой мышцы бедра, надколенника, собственной связки надколенника и проксимальной части бугристости большеберцовой кости. Некроз кожи и остатки собственной связки надколенника иссечены до здоровых тканей. После выполнена ревизия и тщательная санация коленного сустава. Затем разрезом по внутренней поверхности голени на 100 мм ниже суставной щели в проекции внутренней головки икроножной мышцы до нижней трети голени последовательно рассечены кожа, подкожная клетчатка и фасция. Далее внутренняя головка тупо отслоена от камбаловидной мышцы и наружной головки икроножной. После чего выделенная внутренняя головка икроножной мышцы была отсечена дистально вместе с сухожильной частью. Длина сухожильной части составила 50 мм. После формирования аутотрансплантата от верхнего угла раны голени по направлению к бугристости большеберцовой кости под кожей и подкожной клетчаткой тупо был сформирован канал для аутотрансплантата. Последний был развернут на 180° в проксимальном направлении и проведен через ранее сформированный канал. Коленный сустав пассивно разогнули. Сухожильную часть свободного конца аутотрансплантата зафиксировали лавсановыми нитями к сухожилию прямой мышцы бедра. Надколенник при этом максимально был низведен в дистальном направлении. Далее мышечная часть аутотрансплантата была расправлена поперечно и фиксирована к краям раны разгружными швами, при этом собственная фасция наружной поверхности аутотрансплантата была рассечена крестообразными надрезами и укрыта перфорированным кожным лоскутом, взятым с передней поверхности левого бедра.

Рана голени ушита послойно наглухо с оставлением вакуумного дренажа. Операция была закончена дренированием коленного сустава вакуумным дренажом. Дренажи удалены через 2 дня. Швы сняты на 14-й день после операции. Больная выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.

При контрольном осмотре через 1 год: больная ходит самостоятельно без дополнительной опоры. Объем движений в правом коленном суставе: разгибание - 0°, сгибание - 110°. Признаков нестабильности не выявлено. Кожный рубец в области аутотрансплантата без видимых изменений.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в снижении затрат на лечение осложнений эндопротезирования коленного сустава;

- в более раннем восстановлении опорной и двигательной функций конечности;

- в улучшении функциональных результатов лечения;

- в улучшении качества жизни больных.

1. Способ аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава, включающий иссечение рубцовых и некротических тканей вокруг дефекта передней поверхностности коленного сустава и собственной связки надколенника, выделение и отсечение медиальной головки икроножной мышцы ниже уровня ее перехода в Ахиллово сухожилие с формированием несвободного сухожильно-мышечного аутотрансплантата, мобилизацию и разворот его на 180°, формирование под кожей и подкожной клетчаткой туннеля по передней поверхности от донорской зоны до зоны дефекта, введение и перемещение проксимально через него аутотрансплантата с закрытием дефекта и последующую фиксацию, отличающийся тем, что перемещают аутотрансплантат, перекрывая зону дефекта передней поверхности коленного сустава и собственной связки надколенника, перед фиксацией надколенник низводят в дистальном направлении максимально, а фиксируют, сшивая сухожильную часть его с сухожилием прямой мышцы бедра при разогнутом коленном суставе.

2. Способ аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава по п.1, отличающийся тем, что рассекают мягкие ткани голени в проекции медиальной головки икроножной мышцы ниже суставной щели не менее чем на 100 мм.

3. Способ аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава по п.1, отличающийся тем, что икроножную мышцу отсекают с участком сухожилия не менее 50-60 мм.

4. Способ аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава по п.1, отличающийся тем, что если имеется латеропозиция надколенника, то фиксацию аутотрансплантата производят с медиальным смещением его сухожильной части.

5. Способ аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава по п.1, отличающийся тем, что если имеются боковые поверхностные дефекты, то мышечную часть аутотрансплантата расправляют поперечно и фиксируют к краям дефектов разгруженными швами.

6. Способ аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава по п.1, отличающийся тем, что если поверхностные дефекты значительны, то рассекают собственную фасцию наружной поверхности аутотрансплантата крестообразными надрезами и накрывают перфорированным кожным лоскутом.

7. Способ аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава по п.6, отличающийся тем, что кожный лоскут выкраивают на задней поверхности бедра.