Способ диагностики иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для ранней диагностики иммуннодефицитных состояний на основании морфологического исследования плаценты у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Сущность способа состоит в том, что определяют удельные объемы фибриноида в плаценте и лимфоцитарного инфильтрата в ее базальной пластинке. При удельном объеме фибриноида, равном или более 3,4%, и удельном объеме лимфоцитарного инфильтрата, равном или более 2,3%, диагностируют иммунодефицитное состояние у новорожденных с ЭНМТ. Способ позволяет диагностировать иммунодефицитные состояния на 2 сутки жизни ребенка до клинических их проявлений. Предлагаемый способ диагностики позволяет осуществить раннее назначение адекватной терапии, профилактировать развитие генерализованных инфекций у новорожденных и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к патологической анатомии, и может быть использовано для ранней диагностики иммунодефицитных состояний на основании морфологического исследования плаценты у новорожденных среднефетального периода с массой тела от 500 до 999 г (22-27 недель гестации).

Актуальность разработки способа определяется тем, что иммунодефицитные состояния являются основной причиной инфекционно-воспалительных заболеваний, занимающих ведущее место в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Глубоконедоношенные дети, в т.ч. и новорожденные с массой тела до килограмма, определяют 45-55% младенческой и 60-70% ранней неонатальной смертности [1, 2]. Применение заявляемого способа позволит диагностировать иммунодефицитное состояние при рождении, осуществить его раннюю коррекцию, профилактировать развитие генерализованных инфекций у новорожденных и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста.

Известен способ диагностики патологических состояний вилочковой железы у детей методом ультразвукового сканирования (патент №2122829. Способ диагностики патологических состояний вилочковой железы у детей с применением ультразвука. / Босин В.Ю., Вербицкая А.И., Солохин Ю.А., Кондрина В.В. (Россия). - БИ 1998. № 34).

Согласно заявленному предложению объем вилочковой железы, превышающий 40 см³, считается патологическим увеличением, а объем 15 см³ - патологическим уменьшением тимуса. Снижение объемных параметров тимуса до указанного выше значения позволяет диагностировать иммунодефицитное состояние.

Недостатками способа являются:

- наличие дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного специалиста по ультразвуковой диагностике;

- способ не позволяет диагностировать изменения в тимусе новорожденных, в том числе и с ЭНМТ;

- применяется у детей в возрасте от 1 года до 4 лет;

- не позволяет детализировать патологию тимуса, поскольку базируется на диагностике только объемных параметров.

Наиболее близким по техническому решению к заявленному способу является способ диагностики иммунодефицитных состояний у детей грудного и раннего возраста путем определения удельной площади паренхимы, стромы и лимфоцитарно-эпителиального коэффициента (частное от деления количества лимфоцитов на 1000 мкм² коры на удельную площадь тимических телец и скоплений эпителиальных клеток). В качестве диагностического критерия иммунодефицитного состояния предлагается утроенное значение среднего квадратического отклонения определяемых параметров (Барсуков B.C., Дудка В.Т. Морфологическая диагностика некоторых форм патологии вилочковой железы у детей с помощью морфометрии. // Архив патологии. - 1997. Т.59. - №2. С.48-52). При уменьшении удельной площади паренхимы и снижении лимфоцитарно-эпителиального коэффициента диагностируют патологические изменения лимфоэпителиальных структур тимуса, которые так же, как дисплазия, незрелость и несвоевременная жировая трансформация тимуса, являются структурной основой иммунодефицитных состояний (Зайратьянц О.В. Гиперплазия тимуса: классификация, вопросы пато- и морфогенеза, место в патологии человека. // Архив патологии. - 1991. - №10. - С.3-12; Ивановская Т.Е., Зайратьянц О.В., Леонова Л.В., Волощук И.Н. Патология тимуса у детей. - СПб.: СОТИС, 1996. - 271 с.).

Недостатки способа:

1. Требует выполнения сложных морфометрических подсчетов и статистической обработки.

2. Не используется у новорожденных с ЭНМТ.

3. Не указывается точность способа.

4. Не позволяет осуществлять раннюю диагностику иммунодефицитных состояний.

5. Клинические проявления патологии тимуса манифестируют раньше, чем возможность использования этого способа.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.

Заявляемый технический результат достигается тем, что на гистологических срезах плаценты, взятых из центральных и парацентральных ее отделов, окрашенных гематоксилином и эозином, определяют удельные объемы фибриноида в структурах плаценты и лимфоцитарного инфильтрата в ее базальной пластинке. При удельном объеме фибриноида, равном или более 3,4%, и удельном объеме лимфоцитарного инфильтрата, равном или более 2,3%, диагностируют иммунодефицитное состояние у новорожденных с ЭНМТ в 81% случаев.

Новизна способа.

Впервые предлагается диагностировать иммунодефицитное состояние у новорожденных с экстремально низкой массой тела на основании морфологического исследования плаценты, в частности по определению удельных объемов фибриноида в структурных элементах плаценты и лимфоцитарного инфильтрата в ее базальной пластинке. Данный метод позволяет провести раннюю (на 2 сутки жизни) доклиническую диагностику иммунодефицитных состояний у новорожденных.

Увеличение удельного объема фибриноида в плацентах отмечено при невынашивании беременности ранних сроков ("замершая" беременность), при сахарном диабете у матери, при гестозе и синдроме задержки развития плода. В плацентах при макросомии относительный объем фибриноидной субстанции не превышает таковой при средневесном плоде [3, 4]. Ряд авторов первичную иммунную альтерацию последа, сопровождающуюся увеличением объема фибриноида, рассматривают в качества этиологического фактора развития гестоза и как одну из основных причин хронической плацентарной недостаточности [3, 5, 6].

Известно, что фибриноид участвует в осуществлении иммунопротекторных и иммуноадсорбирующих реакций. Основные иммунопротекторные вещества: сиаловая кислота и гепаран-сульфат, входящие в состав фибриноида, маскируют фетальные антигены, и тем самым предохраняют их от воздействия сенсибилизированных лимфоцитов матери. Кроме этого, фибриноид является специальной ловушкой для циркулирующих материнских антигенов, переводит их в неактивные иммунные комплексы с последующей фиксацией в фибриноидных депозитах [3]. Качественные и количественные параметры фибриноида изменяются при расстройствах материнского и плодового кровообращения, а также при иммунной альтерации последа.

Дополнительным признаком иммунного повреждения последа служат лимфоцитарные инфильтраты в базальной децидуальной оболочке последа. Иммунная альтерация последа является одним из патогенетических звеньев формирования иммунодефицитных состояний, поскольку иммунная система плода развивается и функционирует в рамках уникальной системы «мать-плацента-плод». С одной стороны, иммунная система обеспечивает стабильное состояние внутреннего гомеостаза плода, а с другой, подвергаясь постоянным антигенным атакам со стороны матери, должна обладать адаптационными способностями и реагировать на эти воздействия [7]. Ранее проведенные нами исследования показали, что разбалансировка системы «мать-плацента-плод» приводит к дисхрониям развития органов регуляторных систем, к которым, наряду с нейроэндокринной, относится и иммунная система [8]. По-нашему мнению, ретардантный тип дисхроний развития органов иммунной системы составляет структурную основу иммунодефицитных состояний у новорожденных с ЭНМТ.

Отличительные признаки способа.

Установлены диагностические параметры удельного объема фибриноида в плаценте и лимфоцитарного инфильтрата в ее базальной пластинке, которые при значении удельного объема фибриноида, равном или более 3,4%, и удельном объеме лимфоцитарного инфильтрата, равном 2,3% или более, позволяют диагностировать иммунодефицитное состояние у новорожденных с ЭНМТ.

Способ осуществляется следующим образом.

После определения органометрических параметров и макроскопического описания плаценты из центральных и парацентральных отделов забирают фрагменты плацентарной ткани. После ускоренной (24 часовой) проводки и заливки материала в парафин [3] с каждого блока готовят срезы толщиной 4-5 мкм. Окрашивают стандартно гематоксилином Эрлиха с докраской эозином и осуществляют гистометрический анализ.

С помощью 25-ти точечной морфометрической сетки (Г.Г.Автандилов, 1990) по модифицированной нами методике А.П.Милованова и А.И.Брусиловского [8, 9, 10] определяется суммарный удельный объем фибриноида в межворсинчатом пространстве, субхориальных зонах, в септах и зонах деструкции эпителия ворсин, а также удельный объем лимфоцитарного инфильтрата в базальной пластинке плаценты.

Сущность заявляемого способа поясним следующими примерами.

Пример 1. Новорожденный К., от II беременности I родов в сроке 27 недель, массой при рождении 940 г, длиной тела 33 см. У женщины в анамнезе - невынашивание беременности ранних сроков, обусловленное хромосомной патологией. Данная беременность осложнилась нарастающим многоводием. Морфологическое исследование плаценты проведено на вторые сутки жизни ребенка. По заявляемому способу объем фибриноида в плаценте составил 4,6%, а удельный объем лимфоцитарного инфильтрата в базальной пластинке - 3,1%. При указанных параметрах плаценты, согласно заявленному способу диагностировано иммунодефицитное состояние.

На 3 сутки жизни у ребенка выявлен язвенно-некротический энтероколит, осложнившийся перфорацией стенки тощей кишки с развитием перитонита. Несмотря на интенсивную антибактериальную и инфузионную терапию, при нарастающих признаках интоксикации наступила смерть. Ребенок жил 7 сут 17 час 40 мин.

Клинический диагноз. Язвенно-некротический энтероколит. Недоношенность IV ст.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание. Неклассифицируемый иммунодефицитный синдром: гипоплазия тимуса (1,2±0,1 г), гипо-, делимфатизация коры, единичные тельца Гассаля. Гипоплазия белой пульпы селезенки и лимфоидных структур брыжеечных лимфатических узлов.

Осложнение основного заболевания. Язвенно-некротический энтероколит, перфорация тощей кишки.

В посевах из брюшной полости, кишечника и печени выделена кишечная палочка 0-111 с гемолитическими свойствами.

На аутопсии выявлена структурная незрелость тимуса: на фоне двукратного (1,42±0,12 г) по сравнению с гестационной нормой (3,12±0,22 г), снижения органометрических параметров, отмечена фестончатость контуров долек с уменьшением их размеров (без коллапса последних), гипо-, делимфатизация коры, широкие незрелые соединительнотканные септы, единичные мелкие тельца Гассаля. Опустошение Т-зон в селезенке и брыжеечных лимфатических узлах.

Таким образом, патоморфологически подтверждено иммунодефицитное состояние, морфологической основой которого явилась выявленная в ходе структурного исследования фетальная незрелость тимуса и периферических органов иммунной системы.

Пример 2. Новорожденный Н., с массой тела при рождении - 870 г, длиной тела - 32 см, от II преждевременных родов в сроке 27 недель. Течение настоящей беременности осложнилось сочетанной формой гестоза (нефропатия II ст. на фоне артериальной гипертензии), по поводу чего проведено индуцированное прерывание беременности. Женщина во время беременности не обследована. В анамнезе - самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель беременности и 5 медицинский абортов.

По заявляемому способу объем фибриноида в плаценте составил 3,6%, а удельный объем лимфоцитарных инфильтратов в составе базальной пластинки - 2,3%. При данных параметрах плаценты согласно заявленному способу диагностировано иммунодефицитное состояние.

Клинический диагноз. Двусторонняя врожденная пневмония, энтероколит. Ребенок умер на 18 сутки жизни при нарастающих признаках дыхательной недостаточности.

При патоморфологическом исследовании выявлено трехкратное (1,2±0,1 г) по сравнению с гестационной нормой (3,2±0,2 г) снижение массы и объема тимуса. Его дольки резко уменьшены в размерах без деления на корковое и мозговое вещество с очаговым разрастанием жировой ткани в паренхиме долек. Тимические тельца отсутствуют. Резко снижено количество лимфоцитов в дольках. Опустошение преимущественно Т-зон в селезенке и брыжеечных лимфатических узлах.

Патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание. Врожденный иммунодефицитный синдром: дисплазия тимуса, жировая трансформация, гипо-, алимфатизация долек тимуса, гипоплазия белой пульпы селезенки и Т-зон брыжеечных лимфатических узлов.

Осложнение основного заболевания. Двусторонняя вирусно-бактериальная интерстициальная пневмония. Деструктивный бронхит, бронхиолит.

Фоновое заболевание. Ретардантный тип дисхроний развития органов нейроэндокринной системы.

Таким образом, диагностировано иммунодефицитное состояние, морфологической основой которого явилась дисплазия тимуса и гипоплазия белой пульпы селезенки, выявленные в ходе микроскопического исследования органов иммунной системы. Диагноз иммунодефицита по заявленному способу подтвердился.

Пример 3. Новорожденная М., масса при рождении - 895 г, длина тела - 30 см. Женщина во время беременности не обследована. В анамнезе - самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель беременности и 5 медицинский абортов. Данная беременность осложнилась дородовым излитием околоплодных вод.

По заявляемому способу удельный объем фибриноида в плаценте составил 3,4%, а удельный объем лимфоцитарных инфильтратов в базальной пластинке - 2,3%.

Клинически диагностировано внутриутробное трансплацентарное инфицирование с развитием врожденной пневмонии. Продолжительность жизни ребенка - 18 дней.

Патологоанатомический диагноз. Врожденный неклассифицируемый иммунодефицитный синдром: простая дисплазия тимуса с гипоплазией периферической лимфоидной ткани и белой пульпы селезенки. Осложнение основного заболевания. Двусторонняя крупноочаговая сливная фибринозно-некротическая пневмония.

При бактериологическом исследовании из легких выделена синегнойная палочка.

Микроскопически тимус состоит из мелких долек, окруженных широкими соединительнотканными перегородками, деление на корковую и мозговую зону отсутствует, тимические тельца мелкие, единичные. В селезенке и брыжеечных лимфатических узлах - скудное количество лимфоцитов.

По заявленному способу у погибшего ребенка диагностировано иммунодефицитное состояние, которое подтвердилось при патоморфологическом исследовании тимуса. Таким образом, диагноз иммунодефицитного состояния по заявленному способу подтвердился.

Пример 4. Новорожденная С., масса при рождении - 975 г, длина тела - 33 см. Беременность осложнилась угрозой прерывания и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Женщина не обследована.

По заявляемому способу удельный объем фибриноида в плаценте составил 2,4%, а удельный объем лимфоцитарных инфильтратов в составе базальной пластинки - 1,3%. Согласно заявляемому способу иммунодефицитное состояние у ребенка не диагностируется.

Основной причиной смерти ребенка явилось двустороннее кровоизлияние в боковые желудочки головного мозга с прорывом крови в III и IV желудочки. Ребенок умер на 6 сутки жизни.

Патоморфологическое исследование органов иммунной системы не выявило признаков иммунодефицитного состояния. Структура тимуса, селезенки и брыжеечных лимфатических узлов соответствовала сроку гестации. Таким образом, по предлагаемому способу иммунодефицитный синдром не диагностирован.

Преимущества способа.

1. Неинвазивность метода.

2. Возможность ранней диагностики (на 2 сутки жизни), до манифестации клинической картины.

3. Заявляемый способ прост в исполнении, не требует больших временных затрат.

4. Эффективен при диагностике иммунодефицитных состояний у новорожденных с ЭНМТ.

5. Позволяет осуществить раннюю терапевтическую коррекцию и профилактировать развитие генерализованных инфекций у новорожденных, а также хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста.

Указанным способом обследовано 26 детей с ЭНМТ при рождении. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1
Количество обследованных	26
Истинно положительные результаты	13
Истинно отрицательные результаты	8
Ложно положительные результаты	3
Ложно отрицательные результаты	2
Точность способа	81%
Чувствительность способа	87%
Специфичность способа	73%

ЛИТЕРАТУРА

1. Сидельникова В.М. Тактика ведения преждевременных родов. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. - №4. - С.19-25.

2. Maureen Hack et al. VLBW outcomts of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network. // Pediatrics. - 1991. - №5. - P.587-597.

3. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., Патология последа. - СПб.: ГРААЛЬ, 2002. - 448 с.

4. Яковцова А.Ф., Сорокина И.В., Алещенко И.Е. Иммунная система плода человека при крупноплоидии и ЗВРП. - Харьков: ЧФ «Антиква», 2004. - 218 с.

5. Кулида Л.В., Панова И.А., Перетятко Л.П. Роль плацентарных факторов в формировании перинатальной патологии при различных степенях тяжести гестоза. // Архив патологии. - 2005. - №1. - С.17-21.

6. Плацентарная недостаточность. / Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. - М., 1991. - 271 с.

7. Хлыстова З.С., Калинина И.И., Шмелева С.П. и др. Последовательность встраивания лимфоидных органов в развивающуюся иммунную систему плода человека и ее значение в перинатальной патологии. // Архив патологии. - 2002. - №2. - С.16-19.

8. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Морфология плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. - Иваново, 2005. - 384 с.

9. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.

10. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. - М., 1999. - 448 с.

Способ диагностики иммунодефицитных состояний у новорожденных путем морфологического исследования биологического материала, отличающийся тем, что определяют удельные объемы фибриноида в плаценте и лимфоцитарного инфильтрата в ее базальной пластинке, и при значении удельного объема фибриноида равном 3,4% или более и при удельном объеме лимфоцитарного инфильтрата равном 2,3% или более диагностируют иммунодефицитное состояние у новорожденных с экстремально низкой массой тела.