Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза (ЦВС). Осуществляют проведение индукции хориоретинального анастомоза (ХРА) путем воздействия на ветви ЦВС третьего порядка лазерным излучением с длиной волны 532 нм, в количестве четырех коагулятов, плотностью мощности излучения 500 мВт/см², длительностью импульса 1 сек, диаметром пятна 50 мкм. Предварительно выполняют витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела, затем проводят интраоперационную эндолазерную индукцию ХРА и, дополнительно, паравазальную эндолазерную коагуляцию сетчатой оболочки длиной волны 532 нм в количестве 500-600 коагулятов, плотностью мощности 120-200 мВт/см², длительностью импульса 0,1-0,2 сек, диаметром пятна 50-200 мкм. Способ позволяет добиться повышения эффективности хирургического лечения тромбоза ЦВС на основе сочетания витрэктомии, удаления задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМСТ) с интраопераационной эндолазерной индукцией ХРА и паравазальной панретинальной эндолазерной коагуляцией сетчатки.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза.

Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) - одна из главных причин снижения зрения у лиц пожилого возраста. Пусковым фактором тромбоза ЦВС является препятствие венозному оттоку на уровне lamina cribrosa склеры. Повышение венозного давления при протекании крови через сужение вызывает снижение скорости объемного кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС), что ведет к ишемическому повреждению сетчатки. Обширность ишемии сетчатки зависит от уровня окклюзии, скорости реканализации тромба, образования коллатеральных каналов и артериального перфузионного давления. Длительная ишемия сетчатки приводит к развитию неоваскуляризации во всех отделах глазного яблока и, в конечном итоге, к неоваскулярной декомпенсированной глаукоме с безвозвратной потерей зрительных функций.

Ближайшим аналогом является способ образования хориоретинальных анастомозов (ХРА) для лечения тромбоза ЦВС при помощи транспупилярного лазера с длиной волны 532 нм (McAllister I.L., Constable I.J. Laser-induced Chorioretinal venous Anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion. Arch. Ophthalmol. 1995; 113:456-462). Транспупилярный лазер использовался для пункции венозной стенки и подлежащей мембраны Бруха. В своем первом сообщении McAllister показал, что из 55 попыток образовалось только 8 (14,5%) успешно функционирующих анастомозов. На глазах с успешными ХРА отмечено повышение зрительных функций.

Основным недостатком данного способа является то, что транспупилярная лазерная коагуляция может проводиться только при абсолютно прозрачных оптических средах глазного яблока. Требуется наложение контактной линзы на роговую оболочку и создание длительного повышенного внутриглазного давления (ВГД) на уровне 60-80 мм рт.ст. для временного прекращения кровотока в пунктируемой вене. Высокое давление ведет к отеку роговой оболочки, значительным нарушениям кровотока в диске зрительного нерва (ДЗН) с риском развития его атрофии. Ряд авторов сообщают об осложнениях лазерных ХРА (Browning D.J., Antoszyk A.N. Laser chorioretinal venous anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion. Ophthalmology. 1998; 116:43-52.; Fekrat S., Goldberg M.F. Laser-induced Chorioretinal venous Anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion. Arch. Ophthalmol. 1998; 116:43-52.). Отмечалось запустение пунктируемой ветви ЦВС, фиброваскулярная пролиферация в месте проведения ХРА с неоваскуляризацией сетчатой оболочки, развитие тракционной отслойки сетчатки и кровоизлияния в витреальную полость. Как показал анализ литературы, чисто лазерный метод индуцирования ХРА не прогнозируем. Вследствие этого, транспупилярный подход индукции ХРА не стал широко распространенным.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является повышение эффективности хирургического лечении тромбоза ЦВС на основе сочетания витрэктомии, удаления задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМСТ) с интраоперационной эндолазерной индукцией ХРА и паравазальной панретинальной эндолазерной коагуляцией сетчатки.

Технический результат изобретения достигается тем, что в способе лечения ЦВС, включающем проведение индукции ХРА путем воздействия на ветви ЦВС третьего порядка эндолазерным излучением с длиной волны 532 нм, в количестве четырех коагулятов, плотностью мощности излучения 500 мВт/см², длительностью импульса 1 сек, диаметром пятна 50 мкм, согласно изобретению предварительно выполняют витрэктомию, удаляют ЗГМСТ, затем проводят интраоперационную эндолазерную индукцию ХРА, и, дополнительно, паравазальную эндолазерную коагуляцию сетчатой оболочки длиной волны 532 нм в количестве 500-600 коагулятов, плотность мощности 120-200 мВт/см², длительностью импульса 0,1-0,2 сек, диаметром пятна 50-200 мкм.

В представленном способе показана возможность сочетания положительных сторон комбинации, включающей витрэктомию с удалением ЗГМСТ, интраоперационную эндолазерную индукцию ХРА и паравазальной коагуляции сетчатки. Витрэктомия обеспечивает восстановление прозрачности витреальной полости, удаление медиаторов воспаления и сосудистых факторов роста из полости стекловидного тела. Особо следует подчеркнуть обязательную необходимость отслоения и иссечения ЗГМСТ. При патологических процессах в витреальной полости и в сетчатой оболочке глаза, прилежащая ЗГМСТ препятствует свободной диффузии патологических агентов. Удаление ЗГМСТ улучшает оксигенацию внутренних слоев сетчатки. Выполнение ХРА необходимо для коррекции гемодинамических нарушений при тромбозе ЦВС. Проведение панретинальной лазерной коагуляции в ходе витрэктомии, тормозит неоваскуляризацию сетчатой оболочки и препятствует возникновению неоваскулярной глаукомы.

Способ осуществляется следующим образом. При предоперационном обследовании пациента с тромбозом ЦВС в обязательном порядке проводят стандартные офтальмологические методы исследования: визометрию, тонометрию, статическую периметрию и, дополнительно в обязательном порядке, ультразвуковое 2-х мерное исследование глаза (В-сканирование). Способ осуществляют следующим образом. Операцию выполняют под местной анестезией. Проводят стандартную трех портовую витрэктомию с обязательным отслоением и удалением ЗГМСТ. Далее, на короткий промежуток времени, ирригационный резервуар поднимают на высоту 70-90 см, до момента появления видимой пульсации ЦАС на ДЗН. В четырех квадрантах по ходу венозных стволов, на ветвях третьего порядка, индуцировались четыре лазерных ХРА. Для этого наконечник эндолазера (лазерная установка с длиной волны 532 нм) подводился к ретинальной вене на расстояние около 1 мм, подавался импульс лазерной энергии до момента образования ретинальной геморрагии и видимого «вскипания» крови. Параметры лазерного излучения: диаметр пятна 50 мкм, плотность мощности излучения 500 мВт/см², длительностью импульса 1 сек. Ирригационный резервуар опускают на рабочую высоту в 40 см, и проводят паравазальную панретинальную коагуляцию в количестве 500-600 коагулятов. Параметры лазерного излучения: длина волны 532, диаметр пятна 50-200 мкм, плотность мощности 120-200 Вт/см², длительность импульса 0,2 секунды. ПФОС удаляют, операцию завершают наложением швов.

Клинические примеры.

Пример 1. Больная Г., 64 лет, обратилась в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росздрава» с жалобами на резкое снижение остроты зрения левого глаза около 2 мес тому назад. Данные объективных методов обследования: острота зрения правого глаза 0,9 не корригирует, острота зрения левого глаза счет пальцев у лица не корригирует. Внутриглазное давление обеих глаз 19 мм рт.ст. При статической периметрии границы поля зрения не изменены. Глазной статус левого глаза: передний отрезок глазного яблока не изменен, в полости стекловидного тела организовавшийся гемофтальм, детали глазного яблока не офтальмоскопируются. По данным ультразвукового В-сканирования оболочки глазного яблока прилежат на всем протяжении. При биомикроскопии переднего отрезка отмечена начальная неоваскуляризация угла передней камеры. В анамнезе отсутствовали данные о травмах, осложненной миопии, сахарном диабете. Это позволяло предположить, что причиной кровоизлияний в витреальную полость могли быть явления внутриглазной неоваскуляризации после тромбоза ЦВС. В ходе операции, после удаления гемофтальма, выявлены характерные признаки перенесенного тромбоза ЦВС (типичные нарушения хода сосудов, ретинальная и витреоретинальная неоваскуляризация, старые интраретинальные кровоизлияния, пигментация макулярной области). Больной проведено хирургическое лечение по предложенному способу. Операцию выполняли под местной анестезией. Проводилась стандартная трех портовая витрэктомии с обязательным отслоением ЗГМСТ и удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела. Далее, на короткий промежуток времени, ирригационный резервуар поднимался на высоту 90 см, до момента появления видимой пульсации ЦАС на ДЗН. В четырех квадрантах по ходу венозных стволов, на ветвях 3-го порядка, индуцировались четыре лазерных ХРА. Для этого наконечник эндолазера (лазерная установка «Ophthalas» Alcon, длина волны 532 нм) подводился к ретинальной вене на расстояние около 1 мм, подавался импульс лазерной энергии до момента образования ретинальной геморрагии и видимого «вскипания» крови. Параметры лазерного излучения: диаметр пятна 50 мкм, плотность мощности излучения 500 мВт/см², длительностью импульса 1 сек. Ирригационный резервуар опускался на рабочую высоту в 40 см, и проводилась паравазальная панретинальная коагуляция в количестве 500-600 коагулятов. Параметры лазерного излучения: диаметр пятна 100 мкм, плотность мощности 120-140 мВт/см², длительность импульса 0,2 секунды. ПФОС удалялся из витреальной полости, операция завершалась наложением швов.

Пример 2. Больная Б., 68 лет, обратилась в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росздрава» с жалобами на резкое снижение остроты зрения левого глаза около 1 мес тому назад. Документирован тромбоз ЦВС, проводилось консервативное лечение. Данные объективных методов обследования: острота зрения правого глаза 0,7 не корригирует, острота зрения левого глаза счет пальцев у лица не корригирует. Внутриглазное давление обеих глаз 20 мм рт.ст. При статической периметрии границы поля зрения не изменены. Глазной статус левого глаза: передний отрезок глазного яблока не изменен, в полости стекловидного тела организовавшийся гемофтальм, детали глазного яблока не офтальмоскопируются. По данным ультразвукового В-сканирования оболочки глазного яблока прилежат на всем протяжении. При биомикроскопии переднего отрезка отмечена начальная неоваскуляризация угла передней камеры. Больной проведено хирургическое лечение по представленному способу. Операцию выполняли под местной анестезией. Проводилась стандартная трех портовая витрэктомии с обязательным отслоением и удалением ЗГМСТ. Далее, на короткий промежуток времени, ирригационный резервуар поднимался на высоту 90 см, до момента появления видимой пульсации ЦАС на ДЗН. В четырех квадрантах по ходу венозных стволов, на ветвях третьего порядка, индуцировались четыре лазерных ХРА. Для этого наконечник эндолазера (лазерная установка «Ophthalas» Alcon, длина волны 532 нм) подводился к ретинальной вене на расстояние около 1 мм, подавался импульс лазерной энергии до момента образования ретинальной геморрагии и видимого «вскипания» крови. Параметры лазерного излучения: диаметр пятна 50 мкм, плотность мощности излучения 500 мВт/см², длительностью импульса 1 сек. Ирригационный резервуар опускался на рабочую высоту в 40 см, и проводилась паравазальная панретинальная коагуляция в количестве 500-600 коагулятов. Параметры лазерного излучения: диаметр пятна 200 мкм, плотность мощности 120-140 мВт/см², длительность импульса 0,2 секунды. ПФОС удалялся из витреальной полости, операция завершалась наложением швов.

Пример 3. Больная Д., 69 лет, обратилась в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» с жалобами на резкое снижение остроты зрения левого глаза около 2 мес тому назад. Данные объективных методов обследования; острота зрения правого глаза 0,7 не корригирует, острота зрения левого глаза счет пальцев у лица не корригирует. Внутриглазное давление обеих глаз 22 мм рт.ст. При статической периметрии границы поля зрения не изменены. Глазной статус левого глаза: передний отрезок глазного яблока не изменен, в полости стекловидного тела организовавшийся гемофтальм, детали глазного дна не офтальмоскопируются. По данным ультразвукового В-сканирования оболочки глазного яблока прилежат на всем протяжении. При биомикроскопии переднего отрезка отмечена начальная неоваскуляризация угла передней камеры. В анамнезе отсутствовали данные о травмах, осложненной миопии, сахарном диабете. Это позволяло предположить, что причиной кровоизлияний в витреальную полость могли быть явления внутриглазной неоваскуляризации после тромбоза ЦВС. В ходе операции, после удаления гемофтальма, выявлены характерные признаки перенесенного тромбоза ЦВС (типичные нарушения хода сосудов, ретинальная и витреоретинальная неоваскуляризация, старые интраретинальные кровоизлияния, пигментация макулярной области). Больной проведено хирургическое лечение по предложенному способу. Операцию выполняли под местной анестезией. Проводилась стандартная трех портовая витрэктомия с обязательным отслоением ЗГМСТ и удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела. Далее, на короткий промежуток времени, ирригационный резервуар поднимался на высоту 90 см, до момента появления видимой пульсации ЦАС на ДЗН. В четырех квадрантах по ходу венозных стволов, на ветвях 3-го порядка, индуцировались четыре лазерных ХРА. Для этого наконечник эндолазера (лазерная установка «Ophthalas» Alcon, длина волны 532 нм) подводился к ретинальной вене на расстояние около 1 мм, подавался импульс лазерной энергии до момента образования ретинальной геморрагии и видимого «вскипания» крови. Параметры лазерного излучения: диаметр пятна 50 мкм, плотность мощности излучения 500 мВт/см², длительностью импульса 1 сек. Ирригационный резервуар опускался на рабочую высоту в 40 см, и проводилась паравазальная панретинальная коагуляция в количестве 600 коагулятов. Параметры лазерного излучения: диаметр пятна 50 мкм, плотность мощности 120-200 мВт/см², длительность импульса 0,2 секунды. ПФОС удалялся из витреальной полости, операцию завершалась наложением швов.

По представленному способу прооперировано 5 больных с тромбозом ЦВС. У всех больных достигнуто повышение зрительных функций, восстановлен венозный кровоток в сетчатке, не отмечено прогрессирование неоваскуляризации радужной оболочки глаза и развитие неоваскулярной глаукомы.

Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза (ЦВС), включающий проведение индукции хориоретинального анастомоза (ХРА) путем воздействия на ветви ЦВС третьего порядка лазерным излучением с длиной волны 532 нм в количестве четырех коагулятов, плотностью мощности излучения 500 мВт/см², длительностью импульса 1 с, диаметром пятна 50 мкм, отличающийся тем, что предварительно выполняют витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела, затем проводят интраоперационную эндолазерную индукцию ХРА и дополнительно паравазальную эндолазерную коагуляцию сетчатой оболочки длиной волны 532 нм в количестве 500-600 коагулятов, плотностью мощности 120-200 мВт/см², длительностью импульса 0,1-0,2 с, диаметром пятна 50-200 мкм.