Способ установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при лечении хирургических заболеваний для декомпрессии верхнего отдела пищеварительного тракта и проведении энтерального зондового питания. Проводят фиброгастроскопию с параллельным проведением дуоденального зонда до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. При этом проводят леску-проводник через носовой ход и выводят наружу через ротовую полость. Далее леску-проводник проводят через биопсийный канал эндоскопа с дистального конца и выводят с проксимального конца эндоскопа. Затем проводят эндоскоп до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки с леской-проводником. Через дуоденальный зонд проводят биопсийные щипцы. Щипцами захватывают леску-проводник, выходящую из носового хода. Вводят биопсийные щипцы с захваченной леской-проводником в просвет дуоденального зонда. Поступательными движениями через носовой ход параллельно эндоскопу вводят дуоденальный зонд в пищеварительный тракт до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Одновременно обратными движениями вынимают другой конец лески-проводника, проведенной через биопсийный канал фиброгастроскопа. Биопсийные щипцы выводят из просвета дуоденального зонда. Освобождают леску-проводник. Удаляют леску через биопсийный канал эндоскопа. Биопсийными щипцами захватывают слизистую нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки для предотвращения смещения зонда. Удаляют эндоскоп под контролем зрения. Биопсийные щипцы отцепляют от слизистой двенадцатиперстной кишки и извлекают из просвета дуоденального зонда обратно-поступательными движениями. Способ позволяет выполнить проведение зонда, в том числе и диаметром 14-15 мм, до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки под контролем зрения эндоскопа, исключая смещение зонда за пределы двенадцатиперстной кишки за счет надежной фиксации зонда при извлечении эндоскопа. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицинской технике, в частности к хирургии, а именно к инструментам, применяемым при лечении хирургических заболеваний для декомпрессии верхнего отдела пищеварительного тракта и проведения энтерального зондового питания.

Известно проведение зонда в тонкую кишку во время операции для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и энтерального питания и широко используется в неотложной хирургии. Зондирование тонкой кишки необходимо в первую очередь для аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта, исследования состояния переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки с целью установления показаний к энтеральному чреззондовому питанию или только к декомпрессии, а также выбора сред для его проведения.

Назогастральной интубацией пользуются в тех случаях, когда необходимо оставить зонд надолго для постоянной эвакуации содержимого из верхнего отдела пищеварительного тракта и проведения энтерального зондового питания при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта, обусловленной бластоматозным поражением пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, при декомпенсированном пилородуоденальном язвенном стенозе, при механической или функциональной непроходимости пищеводно-желудочных, пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов, при несостоятельности наложенных дигестивных соустьев, при высоких наружных или внутренних свищах желудочно-кишечного тракта, обтурационной и спаечной тонкокишечной непроходимости без признаков перитонита; динамической кишечной непроходимости, которую не удается ликвидировать обычными консервативными мероприятиями (декомпрессия желудка, паранефральные блокады, коррекция электролитных нарушений, медикаметозная стимуляция кишечной моторики и др.) и некоторых других патологических состояниях. (Панцырев Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. - М., 1984 - Стр.154) - [1]. В ряде случаев только этим путем можно эффективно и безопасно восполнить потери энергопластических веществ и электролитов, произвести коррекцию метаболических процессов (Цацаниди К.Н., Пугаев А.В. и др. Эндоскопическая установка еюнального зонда и методика проведения специальными смесями. Вестник хирургии, 1987, №7, С.61) - [2]. Зонды проводят за пилорический жом с помощью эндоскопа через инструментальный канал фиброэндоскопа, так как установка зонда дистальнее пилорического жома увеличивает эффективность декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта. Способы эндоскопической установки назоэнтерального зонда различны и зависят от диаметра проводимого зонда, его длины и особенностей конструкции.

Авторы Смольский Б.Г., Каншин Н.Н. и др. использовали многоканальный зонд, выполненный из мягкого материала (кремнийорганической резины), имеющий перфузийный и аспирационный каналы, метки для измерения длины заведенного отрезка и оливу на дистальном конце аспирационного канала. Зонд дает возможность последовательного обследования переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки и установить показания для проведения декомпрессии или энтерального зондового питания (Хирургия, 1980, №10, стр.91) - [3].

Другими авторами предложено использование гибких упругих катетеров с наружным диаметром до 3,5 мм, что позволяет проводить их через биопсийный канал эндоскопа и устанавливать под контролем оптики. Для этого применяют длинные (250 см) катетеры с упругим металлическим мандреном или более короткие (100-120 см) - с мандреном-толкателем. Упругие катетеры можно проводить и без мандрена. После рентгенологического контроля зонд выводят через носовой ход и фиксируют фиксаторами (Александрова М.И., Семенченя В.А. Эндоскопическое проведение зонда для энтерального питания больных после операций на желудке с осложненным течением послеоперационного периода. - (Книга: Патогенез, клиника и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени. Саратов, 1983, т.109, с.42-44) - [4]. Однако в ряде случаев установить назоэнтеральной зонд для энтерального зондового питания и декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта данными способами удается не всегда из-за стойкого функционального нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта.

Mathus-Vligeon E.M.H., Tytgat G.N.J. и соавторы при невозможности проведения эндоскопа на желаемый уровень из-за рубцовых, опухолевых или иной природы сужений просвета кишечника для установки назоэнтерального зонда применяют установку мягкого пластикового катетера по струне. Для этого через канал эндоскопа в кишку ниже стенозированного участка предварительно проводят гибкий стальной проводник, а после извлечения оптического прибора и контрольного рентгенологического исследования положения проводника по нему устанавливают катетер для питания, а сам проводник осторожно удаляют. (Mathus-Vligeon E.M.H., Tytgat G.N.J. The role of endoscopy in the correct and rapid positioning of feeding tubes. - Endoscopy, 1983, vol.15, №1 p.78-84.) - [5].

Вариантом такого подхода является использование двух мягких пластиковых катетеров, оба равных длине эндоскопа, имеющих общий металлический проводник, предложенное отечественными авторами. При этом один из катетеров служит для проталкивания другого через инструментальный канал эндоскопа (Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А, и др. Руководство по клинической эндоскопии. - М., 1985 - С.345-346) - [6]. Предпочтительнее использовать способ отечественных авторов, т.к. во-первых, мягкие пластиковые катетеры не вызывают неприятных ощущений у больных, не травмируют слизистую оболочку пищеварительного тракта, не вызывают пролежней и хорошо проходят по изгибам двенадцатиперстной или тонкой кишки, во-вторых, имеют больший внутренний диаметр по сравнению с жестким катетером, что позволяет провести более полноценную перфузию питательными смесями и декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта. Однако проведение мягкого пластикового катетера через пилорический жом вызывает быструю деформацию (загибание), смещение зонда при извлечении эндоскопа, что не позволяет осуществлять адекватную декомпрессию пищеварительного тракта.

При использовании зондов большего диаметра (свыше 3,5 мм) и при ограничении их длины применяют способ параллельного проведения зонда с эндоскопом. R.Chung и соавторы для проведения питательного зонда с большим диаметром, чем биопсийный канал эндоскопа, создали дополнительный канал путем фиксации к эндоскопу трубки необходимого диаметра. Через эту трубку устанавливают зонд после проведения эндоскопа до необходимого уровня в кишку, причем продвижение зонда осуществляют с помощью биопсийных щипцов, захватывая лигатуры, укрепленные по длине зонда - [2, стр.62]. Но при таком способе при извлечении эндоскопа из пищеварительного тракта дуоденальный зонд меняет свое положение, загибается и не функционирует либо выходит за пределы двенадцатиперстной кишки через пилорический жом и теряет свою функциональную значимость. Кроме того, дополнительный канал эндоскопа увеличивает его диаметр и затрудняет проведение зонда через пилорический жом.

Известно для эндоскопического проведения использование декомпрессионного зонда, снабженного рядом петель для захвата биопсийными щипцами, который вводят через носовой ход в желудок, затем проводят эндоскоп и, захватывая биопсийными щипцами зонд за петли, проводят зонд в кишку одновременно с эндоскопом (Ефимов О.Н., Кувшинов Ю.П. и др. Проведение зонда для энтерального питания у больных в послеоперационном периоде под контролем эндоскопа. стр.98) - [7].

Эндоскопическое проведение декомпрессионного зонда в тонкую кишку по описанным выше способам является технически непростой процедурой - провести зонд в кишку до желаемого уровня не удается либо из-за анатомических особенностей, либо из-за деформации двенадцатиперстной кишки.

Известен эндоскопический способ интубации тонкой кишки декомпрессионным зондом по металлическому направителю, который заключается в следующем. Торцовый эндоскоп под контролем зрения проводят максимально глубоко в двенадцатиперстную или тонкую кишку. Затем через инструментальный канал эндоскопа в просвет тонкой кишки вводят длинный достаточно жесткий с закругленным концом металлический спиралевидный зонд-проводник диаметром 2 мм. Эндоскоп извлекают, декомпрессионный зонд нанизывают на металлический проводник и вводят по нему в тонкую кишку - [1, стр.167]. Тем не менее, довести зонд в кишку до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки не всегда удается из-за отсутствий контроля поля зрения эндоскопа.

Наиболее близким способом к предлагаемому взятым за прототип является способ проведения декомпрессионного зонда длиной до 2,5-3 м и наружным диаметром не более 7-8 мм под контролем эндоскопа. Для чего целесообразно использовать боковые перфорационные отверстия, находящиеся на протяжении не менее 30-40 см дистальной части зонда, что улучшает последующую аспирацию через него кишечного содержимого. В области дистального конца зонд прошивают 5-6 шелковыми лигатурами (№6-8), которые находятся на расстоянии 4-5 см друг от друга. Для придания зонду большей жесткости в его просвет вводят металлический проводник. Через носовой ход или рот в желудок проводят хорошо смазанный вазелиновым маслом декомпрессионный зонд с введенным в его просвет металлическим проводником. Затем параллельно зонду в полость желудка продвигают эндоскоп. После обнаружения дистального конца зонда биопсийными щипцами захватывают первую лигатуру, подтягиванием за нее зонд прижимают к эндоскопу и в таком положении эндоскоп вместе с зондом осторожно проводят через привратник в двенадцатиперстную кишку. Затем зонд снаружи дополнительно продвигают в желудок, чтобы он не находился в натянутом положении, а располагался по большой кривизне. Только после этого биопсийные щипцы снимают с лигатуры и эндоскоп медленно возвращают в желудок. Для предотвращения выскальзывания зонда в желудок его необходимо фиксировать у края зубов или носового хода и извлекать эндоскоп небольшими щипцами за следующую лигатуру. Описанную манипуляцию повторяют до тех пор, пока декомпрессионный зонд не дойдет до нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки или не пройдет в тонкую кишку за связку Трейца, что, несомненно, предпочтительнее. При явлениях стеноза привратника или гастроэнтероанастомоза, когда эндоскоп вместе с зондом не удается провести в двенадцатиперстную или тонкую кишку, процедуру выполняют следующим образом. Биопсийными щипцами декомпрессионный зонд захватывают за первую лигатуру и под контролем зрения продвигают через привратник или гастроэнтероанастомоз на глубину 6-8 см. Затем щипцы возвращают назад в желудок или его культю и процедуру повторяют с использованием следующей фиксированной на зонде шелковой лигатуры. Использование фиксированных к зонду лигатур или тесемок не является обязательным. Зонд можно захватывать биопсийными щипцами за боковые отверстия и таким образом продвигать в двенадцатиперстную или тонкую кишку. Наряду с биопсийными щипцами при выполнении эндоскопического вмешательства могут быть применены и другие инструменты: щипцы типа «крокодил», «крысиные зубы» и пр. - [1, стр.166].

Недостатками способа являются:

- технические трудности в параллельном проведении эндоскопа с дуоденальном зондом до желаемого уровня без специального проводника через пилорический жом.

- при извлечении эндоскопа дуоденальной зонд выходит за пределы двенадцатиперстной кишки или деформируется.

Технический результат, на достижение которого направлено предлагаемое изобретение, заключается в повышении эффективности способа установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда - улучшение проведения дуоденального зонда до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки с одновременным достижением надежной фиксации зонда при извлечении эндоскопа.

Технический результат достигается тем, что по способу установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда, по которому проводят фиброгастроскопию с параллельным проведением дуоденального зонда до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, новым является то, что проводят леску-проводник через носовой ход и выводят наружу через ротовую полость,

- леску-проводник, выведенную через ротовую полость, проводят через биопсийный канал эндоскопа с дистального конца и выводят с проксимального конца, а затем проводят эндоскоп до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки с леской-проводником,

- через дуоденальный зонд проводят биопсийные щипцы, которыми захватывают леску-проводник, выходящую из носового хода, и вводят биопсийные щипцы с захваченной леской-проводником в просвет дуоденального зонда,

- поступательными движениями через носовой ход параллельно эндоскопу вводят дуоденальный зонд в пищеварительный тракт до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки,

- одновременно обратными движениями вынимают другой конец лески-проводника, проведенной через биопсийный капал фиброгастроскопа,

- биопсийные щипцы выводят из просвета дуоденального зонда, освобождают леску-проводник, которую удаляют через биопсийный канал эндоскопа, а биопсийными щипцами захватывают слизистую нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки,

- после чего удаляют эндоскоп под контролем зрения, биопсийные щипцы отцепляют от слизистой двенадцатиперстной кишки и извлекают из просвета дуоденального зонда обратно-поступательными движениями.

Сущность изобретения поясняется на Фиг.1 - Фиг.4, где представлена реализация заявленного способа установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда.

Здесь: 1 - зонд-проводник;

2 - леска-проводник;

3 - ротовая полость;

4 - носовой ход;

5 - эндоскоп

6 - биопсийные щипцы

7 - дуоденальный декомпрессионно-питательный зонд;

8 - нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Способ установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда осуществляют под контролем эндоскопа и проводят следующим образом.

С помощью эластичного зонда-проводника 1 длиной 25 см через носовой ход 4 проводят леску-проводник 2 диметром 0,4 мм и длиной 250 см с выходом из ротовой полости 3 (Фиг.1). Конец лески 2, который выходит из ротовой полости 3, проводят через биопсийный канал эндоскопа 5 с его дистального конца. Проводят эндоскоп до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки 8. В дуоденальный зонд 7 длиной 150 см и наружным диметром 14-15 мм проводят биопсийные щипцы 6, которыми захватывают леску 2, выходящую из носового хода 4, и вводят в просвет дуоденального зонда на 3-4 см (Фиг.2). Поступательными движениями дуоденальный декомпрессионно-питательного зонд 7 через носовой ход 4 вводят в пищеварительный тракт до нижнегоризонтальной части 8 двенадцатиперстной кишки параллельно эндоскопу, одновременно вынимая другой конец лески обратными движениями через биопсийный канал. Биопсийные щипцы 6 с леской-проводником 2 выводят из просвета дуоденального зонда 7, освобождают леску-проводник 2 путем раскрытия биопсийных щипцов 6 и удаляют через биопсийный канал эндоскопа 5 (Фиг.3). Для предотвращения смещения зонда 7 захватывают слизистую нижнегоризонтальной части 8 двенадцатиперстной кишки биопсийным щипцами 6, затем удаляют эндоскоп 5 под контролем зрения (Фиг.4). Биопсийные щипцы 6 отцепляют и извлекают из просвета дуоденального зонда 7 через носовой ход 4 поступательными обратными движениями. Окончательным этапом манипуляций является фиксация проксимального конца зонда к коже лица лейкопластырем.

Таким образом, предложенный способ установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда позволяет выполнить надежное проведение зонда диаметром 14-15 мм до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки под контролем зрения эндоскопа с помощью лески-проводника, проведенной через биопсийный канал эндоскопа; дуоденальной зонд не смещается за пределы двенадцатиперстной кишки, кроме того, диаметр зонда позволяет эффективно осуществлять декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта при неотложной хирургии, что даст право применять преимущественно данный способ с традиционными, общепринятыми способами.

Способ установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда, по которому проводят фиброгастроскопию с параллельным проведением дуоденального зонда до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что проводят леску-проводник через носовой ход и выводят наружу через ротовую полость,
леску-проводник, выведенную через ротовую полость, проводят через биопсийный канал эндоскопа с дистального конца и выводят с проксимального конца, а затем проводят эндоскоп до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки с леской-проводником,
через дуоденальный зонд проводят биопсийные щипцы, которыми захватывают леску-проводник, выходящую из носового хода, и вводят биопсийные щипцы с захваченной леской-проводником в просвет дуоденального зонда,
поступательными движениями через носовой ход параллельно эндоскопу вводят дуоденальный зонд в пищеварительный тракт до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки,
одновременно обратными движениями вынимают другой конец лески-проводника, проведенной через биопсийный канал фиброгастроскопа,
биопсийные щипцы выводят из просвета дуоденального зонда, освобождают леску-проводник, которую удаляют через биопсийный канал эндоскопа, а биопсийными щипцами захватывают слизистую нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки для предотвращения смещения зонда,
после чего удаляют эндоскоп под контролем зрения, биопсийные щипцы отцепляют от слизистой двенадцатиперстной кишки и извлекают из просвета дуоденального зонда обратно-поступательными движениями.