Способ формирования артифициального мочевого пузыря

Изобретение относится к медицине, урологии. Выполняют простатосберегающую цистэктомию с сохранением апикальной части предстательной железы и ее сосудисто-нервных пучков. Резецируют терминальный отдел подвздошной кишки длиной 15 см вместе со слепой и частью восходящей ободочной кишок на питающей сосудистой ножке. Выделенный сегмент разворачивают на 180 градусов во фронтальной плоскости. Конец восходящей ободочной кишки резервуара изоперистальтически анастамозируют с капсулой предстательной железы двухрядным швом. Внутренний шов накладывают непрерывным, наружный шов накладывают узловым. Создают антирефлюксный механизм для мочеточников, имплантируя мочеточники в терминальный отдел подвздошной кишки выше баугиниевой заслонки. Соединяют сформированный резервуар с уретрой. Способ является технически простым, физиологичным, обеспечивает профилактику несостоятельности швов за счет создания близкой к сферической формы резервуара без детубулизации; позволяет быстро нормализовать уродинамические показатели за счет изоперистальтического соединения резервуара с предстательной железой; предупреждает мочевые затеки и флегмоны за счет использования двухрядного анастомоза. Предложенный способ минимизирует риск развития метаболических нарушений из-за резекции небольшого сегмента терминального отдела подвздошной кишки, препятствует ретроградному рефлюксу и восходящей инфекции, предупреждает развитие недержания мочи в послеоперационном периоде и сохранение потенции за счет сохранения наружного поперечно-полосатого сфинктера уретры. 7 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть применено при лечении и реабилитации больных после удаления мочевого пузыря.

На современном этапе развития урологии радикальная цистэктомия стала «золотым стандартом» лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Идеальным для больного способом отведения мочи после цистэктомии является создание артифициального мочевого пузыря, позволяющего удерживать мочу и выпускать ее по желанию больного естественным путем через уретру. Основными принципами выполнения таких операций являются: сохранность наружного сфинктера, сохранность проходимости уретры, создание резервуара достаточной емкости, формирование механизма, защищающего верхние мочевые пути от рефлюкса мочи и инфицирования.

На данный момент предложено большое количество вариантов создания артифициального мочевого пузыря, что, в какой-то степени, говорит об их техническом несовершенстве. С другой стороны, по-прежнему остающееся высоким число послеоперационных осложнений также заставляет искать новые, более совершенные в функциональном плане методы деривации мочи [1]. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдаются более чем в 11-70% случаев, часть из которых связана со сложной и несовершенной техникой оперативного вмешательства. Из основных отдаленных послеоперационных осложнений, значительно снижающих качество жизни больных, нужно отметить полное и частичное (чаще ночное) недержание мочи, эректильную дисфункцию, пиелонефрит.

Удержание мочи после цистэктомии осуществляется наружным сфинктером мочевого пузыря, поэтому обязательным условием должна быть минимальная травматизация области поперечно-полосатого сфинктера. Что касается эрекции, нервный ее компонент осуществляется волокнами из крестцового сплетения. Расположение основных нервных стволов на уровне предстательной части уретры соответствует 5 и 7 часам условного циферблата. Таким образом, сохраняя апикальную часть простаты с ее капсулой и латеральные сосудисто-нервные пучки при выполнении цистэктомии (фиг.1), можно практически полностью исключить травмирование наружного сфинктера с одновременным сохранением сосудисто-нервных пучков в капсуле простаты и тканях вокруг нее (фиг.2).

Выполнение простатосберегающей цистэктомии у выборочного контингента мужчин, больных раком мочевого пузыря, позволит улучшить функциональные результаты операции и качество жизни больных.

Наиболее близким является способ формирования ортотопического мочевого пузыря из илеоцекального сегмента по методу Mainz-pouch I [2], взятый за прототип, при котором проводят резекцию терминального отдела подвздошной кишки длиной 30 см, а также слепой и восходящей ободочной кишки длиной 15 см, отключенные сегменты кишок детубулизируют (рассекают по антимезентериальному краю), создают антирефлюксный механизм при имплантации мочеточников через подслизистые тоннели, формируют анастомоз с уретрой на катетере Фолея №20 Ch, резервуар ушивают наглухо непрерывным швом.

Данный способ не лишен существенных, на наш взгляд, недостатков. Среди них можно выделить риск развития в послеоперационном периоде ретроградного рефлюкса или стеноза в зоне мочеточниково-резервуарного анастомоза с развитием восходящей инфекции и пиелонефрита, а также недержание мочи из-за высокого гидростатического давления в резервуаре и недостаточности наружного сфинктера уретры. К недостаткам данного способа следует также отнести развитие электролитных нарушений, самым тяжелым из которых является метаболический ацидоз.

Целью изобретения является создание артифициального мочевого пузыря, позволяющего снизить число осложнений, связанных с формированием и функционированием как самого резервуара, так и мочеточниково-резервуарных, а также уретро-резервуарного анастомозов после простатосберегающей цистэктомии.

Поставленная цель достигают тем, что сегмент слепой и части восходящей ободочной кишки (фиг.3) не детубулизируют, сегмент разворачивают на 180 градусов во фронтальной плоскости (фиг.4), при этом конец восходящей ободочной кишки соединяют с капсулой предстательной железы изоперистальтически (фиг.4). Кроме того, для повышения надежности антирефлюксного механизма используют природный клапан - баугиниеву заслонку. Мочеточники анастамозируют с резервуаром посредством культи терминального отдела подвздошной кишки длиной 15 см, что также значительно снижает риск развития метаболического ацидоза (фиг.5).

Способ поясняется чертежами.

На фиг.1 изображена схема резекции предстательной железы при выполнении простатосберегающей цистэктомии.

На фиг.2 представлена оставшаяся часть верхушки предстательной железы с капсулой, где 1 - капсула предстательной железы, 2 - латеральные сосудисто-нервные пучки, 3 - наружный поперечно-полосатый сфинктер, 4 - уретра.

На фиг.3 изображен резецированный участок илеоцекального отдела кишечного тракта на сосудистой ножке, где 5 - терминальный отдел подвздошной кишки (длиной 15 см); 6 - слепая кишка; 7 - часть восходящей ободочной кишки.

На фиг.4 показан разворот сегмента кишки на 180 градусов во фронтальной плоскости.

На фиг.5 представлена схема соединения мочеточников с терминальным отделом подвздошной кишки и конца восходящей кишки с капсулой предстательной железы, где 8 - мочеточники, 9 - ортотопический резервуар, 10 - предстательная железа.

На фиг.6 изображена восходящая цистография через 20 дней после операции: при наполнении резервуара 300 мл жидкости рефлюкса в мочеточники не отмечается.

На фиг.7 представлена магнитно-резонансная урография через 3 месяца после операции: отмечается хорошая функция верхних мочевых путей.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют срединную лапаротомию и ревизию брюшной полости для выявления патологии печени, желудка и кишечника. Выполняют внутритазовую лимфадиссекцию. Мочевой пузырь мобилизуют с урахусом, брюшиной, семенными пузырьками. При выделении предстательной железы сохраняют латеральные сосудисто-нервные пучки (2). Капсулу предстательной железы (1) циркулярно пересекают по середине и производят вылущивание ткани предстательной железы как при аденомэктомии, уретру (4) пересекают за семенным бугорком, препарат (мочевой пузырь с урахусом, брюшиной, семенными пузырьками и частью предстательной железы) удаляют единым комплексом. Мочеточники (8) интубируют дренажными трубками. Далее приступают к формированию ортотопического неопузыря. Для этого выделяют илеоцекальный угол на сосудистой ножке (фиг.1). Подвздошную кишку (5) пересекают, отступя 15 см от илеоцекального угла, ободочную кишку (7) пересекают на уровне печеночного угла. Культю восходящей ободочной кишки укрывают двухрядными швами. Восстановление целостности кишечного тракта производят с помощью наложения анастомоза «конец в бок» между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной. Выполняют типичную аппендэктомию. Мочеточники (8) соединяют с культей подвздошной кишки (5). Мочеточниковые дренажи проводят через отдельные отверстия в стенке резервуара на кожу. Далее выделенный сегмент кишки разворачивают на 180° во фронтальной плоскости так, чтобы открытая культя восходящей кишки (7) оказалась в малом тазу, а купол слепой кишки (6) стал верхушкой резервуара. Между капсулой дистальной части предстательной железы (1) и концом восходящей ободочной кишки накладывают широкий двухрядный (внутренний непрерывный и наружный узловой) анастомоз на катетере Фолея №20 Ch. Осуществляют контроль гемостаза. Брюшную полость дренируют. Рану брюшной стенки ушивают послойно.

Преимуществами предложенного способа являются: техническая простота, близкая к сферической форма резервуара большой емкости (более 200-300 мл) конструируется без детубулизации, что является наиболее физиологичным и приводит к достаточно быстрой нормализации уродинамических показателей за счет изоперистальтического соединения резервуара с предстательной железой. Отсутствие детубулизации резервуара также является профилактикой несостоятельности кишечного шва, технически облегчает операцию и укорачивает время ее проведения. Кроме того, риск развития метаболических нарушений сведен к минимуму из-за резекции небольшого сегмента терминального отдела подвздошной кишки длиной 15 см. Соединение мочеточников с культей подвздошной кишки выше илеоцекального клапана препятствует ретроградному рефлюксу и восходящей инфекции. Максимальное сохранение наружного поперечно-полосатого сфинктера (3) уретры и иннервирующих его нервных волокон (2) способствует предупреждению развития недержания мочи в послеоперационном периоде и сохранению потенции, что в значительной степени повышает уровень качества жизни пациентов. Наложение широкого двухрядного анастомоза между резервуаром и капсулой простаты предупреждает развитие таких грозных осложнений как несостоятельность данного анастомоза, а также мочевых затеков и флегмоны. Таким образом, предлагаемый способ формирования артифициального мочевого пузыря отличается технической простотой, физиологичностью и меньшим числом осложнений.

Данный способ проведения реконструктивно-восстановительной операции по формированию артифициального мочевого пузыря из илеоцекального сегмента опробован в клинике. С его использованием успешно прооперировано трое больных.

В качестве примера приводится выписка из истории болезни одного из пациентов. Больной Б., 61 года, И.Б. №49, поступил в клинику 09.01.2007 г. с жалобами на гематурию и рези при мочеиспускании. Анамнез заболевания около 6 месяцев, когда впервые были отмечены эпизоды гематурии. 29.11.2006 г. пациенту выполнена трансуретральная биопсия мочевого пузыря, в области устья правого мочеточника выявлена экзофитно-инфильтративная опухоль на широком основании диаметром до 26 мм, простатический отдел уретры и область шейки мочевого пузыря - без патологии. По результатам гистологического заключения №11076/79 верифицирован умеренно-дифференцированный мышечно-инвазивный переходно-клеточный рак мочевого пузыря. При дообследовании выявлено следующее - по данным УЗИ размеры и ширина паренхимы почек в пределах нормы, расширения чашечно-лоханочной системы не выявлено, патологии органов брюшной полости не обнаружено. По данным трансректального ультразвукового исследования предстательной железы - объем предстательной железы 19 см³, очаговой патологии нет. По результатам компьютерной томографии органов малого таза обнаружена инфильтративная опухоль правой стенки мочевого пузыря без признаков поражения клетчатки малого таза и лимфатических узлов. При экскреторной урографии выявлено, что функция почек удовлетворительная, уродинамика мочевых путей не нарушена. При проведении фиброколоноскопии - патологии толстого кишечника не обнаружено. ПСА=4 нг/мл. Больному установлен диагноз: рак мочевого пузыря T₂N₀M₀. 19.01.2007 г. выполнена срединная лапаротомия, радикальная цистэктомия с сохранением апикальной части предстательной железы и ее сосудисто-нервными пучками (уретра отсечена на уровне семенного бугорка). Произведена мобилизация правого фланга ободочной кишки, включая 15 см терминального отдела подвздошной кишки, слепую кишку и часть восходящей ободочной кишки, выполнена аппендэктомия. Непрерывность кишечного тракта восстановлена формированием илеотрансверзоанастомоза по типу «конец в бок». Далее по описанному нами способу мобилизованный сегмент развернут на 180 градусов во фронтальной плоскости. Мочеточники интубированы поливинилхлоридными дренажами. Сформированы мочеточниково-резервуарные анастомозы с терминальным участком подвздошной кишки. Наложен широкий анастомоз между изоперистальтически расположенной дистальной частью резервуара и капсулой предстательной железы с использованием двухрядного шва (внутренний шов - непрерывный, наружный - узловой) на катетере Фолея №20 Ch. Мочеточниковые дренажи выведены через отдельные проколы стенки резервуара. Полость малого таза дренирована двумя активными дренажами. Послойный шов раны брюшной стенки. Послеоперационный период протекал без осложнений, улавливающие дренажи удалены на 10 сутки, мочеточниковые катетеры - на 17 сутки, уретральный катетер был заменен на 14 сутки, полностью удален на 19 сутки. Гистологическое исследование №980/92: умеренно-дифференцированный мышечно-инвазивный переходно-клеточный рак с формированием железисто-подобных структур; гистологическое исследование №996/1010: гистоархитектоника лимфатических узлов сохранена, данных за метастазы не обнаружено. Заключительный диагноз: рак мочевого пузыря pT₂N₀M₀G₂. Больной повторно осмотрен через 3 месяца, данных за рецидив и метастазы не получено, на ретроградной цистограмме признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса - нет, емкость мочевого резервуара удовлетворительная (фиг.6). По данным магнитно-резонансной урографии - чашечно-лоханочные системы и мочеточники не расширены (фиг.7). Больной мочится самостоятельно (ночью - до 4 раз), недержания мочи не отмечает. Показатели азотистого обмена в норме, в электролитном составе крови отмечается незначительное увеличение хлоридов (110 ммоль/л, при норме 98-106 ммоль/л).

Каких-либо осложнений, связанных с функционированием сконструированного резервуара, выявлено не было. Качество жизни в послеоперационном периоде было хорошим. Это дает основания для применения данного способа в клинике по показаниям у соответствующей категории пациентов.

Источники информации

1. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П.Матвеева. - Москва: Вердана, 2003. - С.294-336.

2. Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / Л.Г.Манагадзе, Н.А.Лопаткин, О.Б.Лоран и соавт. - М.: Медицина, 2003, С.524-620.

Способ формирования артифициального мочевого пузыря, включающий резекцию терминального отдела подвздошной кишки, слепой и части восходящей ободочной кишок, создание антирефлюксного механизма для мочеточников, имплантацию их с фиксацией к стенке кишки и последующее соединение сформированного резервуара с уретрой, отличающийся тем, что выполняют простатосберегающую цистэктомию с сохранением апикальной части предстательной железы и ее сосудисто-нервных пучков, резецируют терминальный отдел подвздошной кишки длиной 15 см вместе со слепой и частью восходящей ободочной кишок на питающей сосудистой ножке, выделенный сегмент разворачивают на 180° во фронтальной плоскости, конец восходящей ободочной кишки резервуара изоперистальтически анастомозируют с капсулой предстательной железы двухрядным швом: внутренним непрерывным и наружным узловым, а антирефлюксный механизм для мочеточников создают, имплантируя мочеточники в терминальный отдел подвздошной кишки выше баугиниевой заслонки.