Способ лечения укушенных ран

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения укушенных ран. Производят реконструктивно-восстановительную операцию, направленную на закрытие раневого дефекта. Вводят после операции в полость операционной раны по дренажам дважды в сутки с экспозицией 30-40 минут в течение 8-10 дней 15-20 мл ФАЛ с активностью 1000-2000 МЕ/мл. Способ позволяет уменьшить риск гнойных осложнений. 1 з.п.ф-лы, 1 табл., 7 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, точнее к травматологии, и может быть использовано для лечения укушенных обширных и размозженных ран.

Последние годы в структуре городской травмы возрастает доля травм, полученных в результате укусов животных, причем наиболее тяжелые повреждения вызваны собаками. По данным Департамента здравоохранения города Москвы на них приходится более 70%.

При укусах животным происходит повреждение кожных покровов, размозжение мягких тканей, распространяющееся за пределы кожной раны, первичное инфицирование. При этом даже при небольших размерах ран, за счет повреждения капилляров, происходит тромбообразование в зоне повреждения, что приводит к увеличению объема повреждения и тяжелым нагноениям, приводящим вплоть до летальных исходов.

В настоящее время приказом Комитета здравоохранения г.Москвы №459/139/235 от 11.08.98. «Об организации комплекса мероприятий по профилактике бешенства» - регламентирован способ лечения укушенных ран, он включает обильное промывание раны, царапины, ссадины, места ослюнения под проточной струей воды с мылом или любым моющим средством в течение 20 минут, обработку краев раны 70° спиртом или 5% настойкой йода, наложением на рану стерильной повязки с антисептиком, например, водным раствором хлоргексидина; запрещено, в первые три дня после получения травмы, иссекать поврежденные ткани и зашивать раны. Исключением являются повреждения кистей и лица, требующие специальных хирургических вмешательств.

Ограниченная хирургическая тактика обусловлена местной профилактикой распространения вируса бешенства. Дальнейшее лечение ран осуществляют с периодической сменой повязок с антисептиками.

Недостатком этого способа является: не обеспечивается достаточное очищение раны от некротического детрита, формируется «питательная среда», приводящая к гнойным осложнениям.

Задачей изобретения является снижение гнойных осложнений за счет лизиса некротизированных тканей и фибрина в укушенной ране.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения укушенных ран, включающем туалет ран, наложение на рану повязки с лекарственным средством и проведение реконструктивно-восстановительной операции, в качестве лекарственного средства используют фибринолитически активную плазму (ФАП) с активностью 1000-2000 международных единиц в мл (МЕ/мл), причем повязку меняют 1 раз в сутки до появления грануляций - 1 раз в 3 дня при ежедневном смачивании ее ФАП, а при проведении реконструктивной операции, направленной на закрытие раневого дефекта, по дренажам, проведенным через контраппертуру в полость операционной раны дважды в сутки с экспозицией 30-40 минут в течение 8-10 дней вводят 15-20 мл. Курсовая доза ФАП от 400000-800000 МЕ.

ФАП получают из крови внезапно умерших людей от сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда в соответствии с приказом №482 МЗ СССР от 14.06.72 года «Об улучшении обеспечения лечебно-профилактических учреждений и клиник трупными тканями, костным мозгом и кровью». Обследование ФАП аналогично обследованию крови доноров, в соответствии с регламентирующими документами Службы крови, а также приказом, указанным выше. Проводится токсикологическое, паталогоанатомическое исследование ФАП с определением активности, разрешенной для клинических исследований в соответствии с нормативными документами службы крови.

Отличительным свойством ФАП является способность предотвращать тромбообразование и осуществлять лизис сгустка крови. Это свойство ФАП используют при ее местном применении, что приводит к улучшению перфузии в капиллярах и восстановлению жизнеспособности поврежденных тканей. Нами были проведены исследования кадаверной плазмы с различной активностью плазмы, обеспечивающей тромболизис в укушенной ране, поэтому для местного лечения мы использовали ФАП с активностью 1000-2000 МЕ/мл. Это обеспечивало необходимый тромболизис в ране и оказывало умеренное общее действие на реологические свойства периферической крови.

Способ осуществляют следующим образом.

После выполнения туалета укушенной раны, включающего обильное промывание раны (царапины, ссадины, места ослюнения) под проточной струей воды с мылом или любым моющим средством в течение 20 минут, обработку краев раны 70° спиртом или 5% настойкой йода, на рану накладывают стерильную повязку, смоченную фибринолитически активной плазмой.

Показанием к применению ФАП являлось наличие у пациента укушенной раны размером не менее 5,0 сантиметров, с обширными зонами размозжений и дефектов мягких тканей, а также ран, осложненных гнойно-воспалительным процессом. Смену повязок осуществляют не реже 1 раза в сутки в течение 3-5 дней до появления грануляций, после появления грануляций повязки меняют 1 раз в 3 суток, при ежедневном смачивании повязок ФАП 20,0 мл с активностью 1000-2000 МЕ/мл.

Применение повязок с ФАП способствует быстрому очищению раны от некрозов на фоне формирования грануляционной ткани. После заполнения раневых дефектов грануляционной тканью наступает эпителизация вплоть до полного вторичного заживления раны. После формирования полноценной грануляционной ткани проводят реконструктивно-восстановительную операцию, направленную на закрытие раневого дефекта, - дермопластику при больших поверхностных ранах или вторичную хирургическую обработку раны с наложением швов и активным дренированием раны. Дренажи вводят через контраппертуру в полость ушитой раны. Через установленные дренажи в полость раны вводят дважды в сутки 15-20 мл ФАП (1000-2000 МЕ/мл) с экспозицией 30-40 минут в течение 8-10 дней - до появления чистых промывных вод. После чего дренажи удаляют, а в оставшуюся полость в течение 1-3 дней 1 раз в сутки вводят ФАП с постепенным уменьшением объема введения. Активное дренирование с применением ФАП способствует улучшению кровообращения в зоне операции.

Клинический пример 1. Больная Же-ва С.В, 42 лет, и/б №14600, поступила на лечение во 2 травматологическое отделение НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с диагнозом; Укушенные раны с размозжением левого плеча, левого предплечья. Укушенный перелом левой локтевой кости. Гематома левой половины грудной стенки.

При поступлении: Жалобы на боль в левом плече, предплечье, левом боку. Со слов больной, была укушена неизвестным медведем. Укус спровоцирован. Переведена из ЦРБ г.Кашира.

Состояние на момент поступления: Тяжелое.

Осмотрена: Травматологом, хирургом, нейрохирургом, реаниматологом, сосудистым хирургом.

Местно: Обширные с размозжением раны левого плеча, предплечья. Отек, гематома, болезненность левого предплечья. Гематома левой половины грудной стенки.

Больной произведено: рентгеновское обследование. УЗИ органов брюшной полости, грудной клетки. ЭКГ. Сцинтиграфия.

Произведен туалет ран, по тяжести состояния и объему повреждений больной накладывались повязки с левомиколевой мазью. Перелом левой локтевой кости был фиксирован гипсовой лонгетой.

В отделении реанимации производили интенсивную терапию, гемотрансфузии, антибиотикотерапию, ежедневные перевязки с мазями укушенных ран левого плеча и предплечья, вторичная хирургическая обработка, дренирование, при ревизии выявлены обширные размозжения малой грудной мышцы, длинной головки бицепса, подкожно-жировой клетчатки, капсулы сустава. В дренажи производили введение ФАП по 10,0 мл дважды в сутки в течение 10 суток.

После стабилизации состояния на 13 сутки с момента травмы переведена во 2 травматологическое отделение, где продолжена антибиотикотерапия под контролем посевов на состав и чувствительность микрофлоры, инфузионная детоксикационная терапия, ФТЛ, иммобилизация, местное лечение ран ФАП продолжено. На 12 сутки с момента операции дренажи были удалены в полость вводили ФАП по 3,0 мл в ежедневно в течении 7 суток - до закрытия каналов. Раны на плече на фоне местного применения ФАП очистились от некрозов, зажили вторичным натяжением, без признаков воспаления. От предложенной операции аутодермопластики пациентка отказалась. Начата разработка движений в плечевом локтевом суставах. Консультирована онкологом по поводу опухолевидных образований левой молочной железы, выполнено УЗИ левой молочной железы.

Введен АРИГ с-126 т-22,9 мл, проведен начальный курс вакцинопрофилактики (КоКАВ с-776 на 0, 3, 7, 14, 30 дни). Больная предупреждена о правилах вакцинации: не употреблять алкоголь, не купаться в открытых водоемах, не загорать, не производить другие вакцинации в течение курса КоКАВ и в течение 6 месяцев после последнего введения КоКАВ.

Проведена профилактика столбняка: ПСС c110 3000 ЕД по схеме, АС с8-4 1,0. При выписке - состояние удовлетворительное, укушенный перелом левой локтевой кости сросся.

При исследовании гемореологических параметров выявлено увеличение вязкости крови при низком сдвиговом напряжении до 11,8 сП (N-9,5±0,5 сП), агрегации эритроцитов до 12% оп. пл. (N-10±0,2% оп. пл.), агрегации тромбоцитов до 38,8% оп. пл. (N-30,0±2,0% оп. пл.), концентрации фибриногена до 5,0 г/л (N-3,1±0,1 г/л) и укорочение времени свертывания крови до 4,0 мин (N-6±0,5 мин).

При выписке отмечена тенденция нормализации основных показателей гомеостаза. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

На фиг.1 представлены: а) вид ран со спины в первые сутки после вторичной хирургической обработки на 3-й сутки после травмы, б) вид ран спереди в первые сутки после вторичной хирургической обработки на 3 сутки после травмы.

На фиг.2 представлены: а) вид ран спереди на 19-е сутки после вторичной хирургической обработки, (б) вид ран спереди на 19-е сутки после вторичной хирургической обработки.

На фиг.3 представлен вид ран со спины через 6 месяцев после травмы.

Клинический пример 2. Больная М, 60 лет, и/б №13726, поступила на лечение во 2-е травматологическое отделение НИИСП им.Н.В.Склифосовского с диагнозом: Множественные укушенные раны правого предплечья и плеча, левого бедра.

Укусила известная собака в Московской области. Больная была направлена на госпитализацию из РТП.

При поступлении: Произведен туалет ран. Проведена профилактика столбняка: АС - 1,0 с 6-13, Д - 0,1 с 30, ПСС 3 тыс. ME. Начат курс антирабических прививок: антирабический иммуноглобулин (АРИГ) с-4 т-207 - 14,4 мл. КоКаВ - 1,0 на 0. 3, 7, 14, 30 день.

После проведенного туалета ран, на раны были наложены повязки с ФАП, местное лечение ран продолжали с применением стерильных салфеток, смоченных ФАП 1 раз в сутки в течение 5 суток. На 5 сутки рана заполнилась полноценной грануляционной, перевязки осуществляли с ФАП 1 раз в 3 суток, смачивая повязки ежедневно ФАП. В отделении получала антибиотики. На 21 сутки была произведена свободная дермопластика расщепленным лоскутом. Приживление 100%. После дермопластики рана зажила без осложнений 100%.

У пациентки при поступлении выявлено повышение вязкости крови при низких скоростях сдвига до 14,8 сП (N-9,5±0,5% сП), агрегации эритроцитов до 13,5% оп. пл. (N-10±0,2% оп. пл.) агрегации тромбоцитов до 42,5% оп. пл. (N-30,0±2,0% оп. пл.) на фоне повышения концентрации фибриногена до 5,7 г/л (N-3,1±0,1 г/л) и укорочения времени свертывания крови до, 4 мин (N-6,0±0,5 мин), что указывало на выраженные нарушения в системе гомеостаза.

При выписке отмечена тенденция нормализации основных показателей гомеостаза. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

На фиг.4 представлены: а) вид раны при поступлении, б) вид раны после некрэктомии.

На фиг.5 представлены: а) вид предплечья на фоне лечения ФАП, перед операцией, б) вид раны перед операцией после курса лечения ФАП.

На фиг.6 представлены: а) вид раны после пластики, б) вид раны через 1 сутки после пластики.

На фиг.7 представлен вид раны (результат лечения) перед выпиской.

Положительный эффект определили у 100 пациентов, имевших укушенные повреждения: раны без переломов костей, открытые укушенные переломы, пролеченных традиционным способом (контрольная группа) и 100 пациентов с аналогичными повреждениями, пролеченных предложенным методом (основная группа).

Как видно из таблицы, у пациентов основной группы вдвое быстрее происходило формирование полноценной грануляционной ткани, что позволяло в более ранние сроки - на 10-14 вместо 23-25 сутки, произвести реконструктивно-восстановительные операции, что и в конечном результате сказалось и на сроках пребывания пациентов в стационаре, которые составили в контрольной группе 25-37 суток, а в основной 16-21 сутки. Глубокие гнойные осложнения в контрольной группе развились у 21 пациента и значительно чаще и требовали хирургического лечения, а в основной были только в 2-х случаях. Развитие гнойных осложнений в основной группе были обусловлены поздними сроками начала местного лечения с ФАП - 3 сутки с момента госпитализации.

Применение ФАП на раневую поверхность усиливало местную реакцию лизиса как за счет собственных ферментов, так и за счет активации макрофагальной реакции, улучшая перфузию в поврежденных тканях, что позволило снизить количество гнойных осложнений в 5 раз.

Сравнение результатов лечения больных с укушенной с травмой, пролеченных традиционным способом (контрольная группа) и предложенным методом (основная группа).
КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ	КОНТРОЛЬНАЯ 100	ОСНОВНАЯ 100
Сроки формирования полноценной грануляционной ткани (в сутках)	23-25	10-14
Сроки проведения реконструктивно-восстановительных операций	23-25	10-14
Количество пациентов, у которых заживление произошло под струпом	25	28
Сроки пребывания в стационаре (в сутках)	25-37	16-21
Количество больных, у которых возникли гнойные осложнения.	25	5

1. Способ лечения укушенных ран, включающий туалет раны, наложение на рану повязки с лекарственным средством, проведение реконструктивно-восстановительной операции, отличающийся тем, что вначале производят наложение на рану повязки с фибринолитически активной плазмой (ФАП), затем производят реконструктивно-восстановительную операцию, направленную на закрытие раневого дефекта, после проведения операции по дренажам, проведенным через контрапертуру, в полость операционной раны дважды в сутки с экспозицией 30-40 мин в течение 8-10 дней вводят 15-20 мл ФАП с активностью 1000-2000 МЕ/мл.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что повязку меняют 1 раз в сутки до появления грануляций, а после появления грануляций - 1 раз в 3 дня при ежедневном смачивании ее ФАП с активностью 1000-2000 МЕ/мл.