Способ лечения дислипопротеидемии
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано при выполнении операций по поводу некорригируемых консервативно дислипопротеидемий. Выполняют парциальное илеошунтирование. При этом доступ к месту вмешательства и наложение анастомоза осуществляют с помощью эндовидеохирургической технологии. В брюшную полость через кожный разрез и троакар над пупком вводят лапароскоп с подсоединенной к нему видеокамерой. Под контролем зрения через два троакара над лоном и справа в мезогастрии по среднеключичной линии вводят инструменты. Визуализируют илеоцекальный угол. Отмеряют от него порционно между двумя иглами Вереша выключаемую часть подвздошной кишки. Помечают приводящую и отводящую части. Проделывают отверстие в брыжейке и через него проводят нить-держалку. Кишку пересекают, части заглушают. Приводящую часть подводят за нить к терминальному отделу подвздошной кишки и фиксируют изоперистальтически. Производят наложение тонко-тонкокишечного анастомоза. В частном случае анастомоз накладывают лапароскопически. При этом кишку пересекают аппаратом. Для наложения анастомоза используют аппарат. В частном случае анастомоз накладывают лапароскопически ассистированно. При пересечении извлекают кишку из брюшной полости. Тонко-тонкокишечный анастомоз накладывают двухрядным швом. Способ позволяет минимизировать операционную травму, осуществить раннюю активизацию больных, уменьшить количество осложнений, материальные затраты, улучшить косметический эффект. 2 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении операций по поводу некорригируемых консервативно дислипопротеидемий.
Известен способ хирургической коррекции гиперлипидемии путем частичного шунтирования только подвздошной кишки [Buchwald Н.A surgical operation to lower circulating cholesterol // Circulation. 1963. v.28(11). P.649]. Суть операции частичного илеошунтирования заключается в выключении из пищеварения дистальной части подвздошной кишки: подвздошную кишку пересекают в 200-250 см от илеоцекального угла, дистально пересеченный конец ушивают наглухо. Проксимальный конец кишки анастомозируют с куполом слепой кишки. В результате операции нарушается всасывание желчных кислот и экзогенного холестерина, что приводит к значительному и стабильному снижению уровня атерогенных липопротеидов в крови без снижения массы тела.
Известен способ лечения нарушений липидного обмена путем шунтирования части тонкой кишки с наложением кишечного анастомоза, отличающийся тем, что дополнительно накладывают анастомоз между проксимальным участком выключенной и функционирующей частью тонкой кишки выше наложенного анастомоза диаметром не более 5-7 мм [Пат. 2212851 РФ, 7 МПК А61В 17/00. Способ лечения нарушений липидного обмена]. Использование предложенного способа лечения нарушений липидного обмена позволяет снизить осложнения со стороны выключенного участка тонкой кишки при выполнении шунтирующих операций на кишечнике без существенного влияния на их гиполипидемический эффект, а также уменьшить возможные нежелательные метаболические нарушения после операции.
Известен способ лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования, отличающийся тем, что больным накладывают термино-латеральный еюноилеоанастомоз с сохранением баугиниевой заслонки и части дистального отдела подвздошной кишки [Пат. 2122836 РФ, 6 МПК А61В 17/00. Способ лечения дислипопротеидемии]. Способ позволяет провести профилактику диареи и В12-дефицитной анемии при парциальном илеошунтировании.
Данный способ принят за ближайший аналог.
К недостаткам способа, как и всех приведенных выше операций, производящихся через лапаротомный доступ, следует отнести достаточно высокую травматичность операционного доступа, большой послеоперационный койко-день, позднюю активизацию больных, что обуславливает наличие послеоперационных осложнений и большие затраты. Операция из такого доступа не только высоко травматична, но и продолжительна (3-4 часа), что требует большого времени наркоза, сопровождающегося длительным токсическим действием наркозных препаратов. Кроме того, недостатком является возможность перепутать приводящий и отводящий участки кишки, невозможность проверить правильность наложения анастомоза при небольшом разрезе.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения дислипопротеидемии с минимальной операционной травмой, ранней активизацией больных, коротким послеоперационным койко-днем, меньшими материальными затратами и с меньшим количеством осложнений за счет отсутствия гематом, нагноений послеоперационных ран, уменьшение наркотической токсикации, болевого синдрома в послеоперационном периоде, повышение косметического эффекта.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования доступ к месту вмешательства и наложение кишечного анастомоза осуществляют с помощью эндовидеохирургической технологии, при этом: в брюшную полость через кожный разрез и троакар над пупком вводят лапароскоп с подсоединенной к нему видеокамерой, под контролем зрения через два троакара - над лоном и справа в мезогастрии по среднеключичной линии - вводят инструменты, визуализируют илеоцекальный угол, отмеряют от него порционно между двумя иглами Вереша выключаемую часть подвздошной кишки, помечают приводящую и отводящую части, проделывают отверстие в брыжейке и через него проводят нить-держалку, кишку пересекают, части заглушают, приводящую часть подводят за нить к терминальному отделу подвздошной кишки и фиксируют изоперистальтически, производят наложение тонко-тонкокишечного анастомоза.
Задача решается также тем, что анастомоз накладывают лапароскопически, при этом: кишку пересекают аппаратом, для чего в отверстие в брыжейке вводят одну из раскрытых браншей так, чтобы кишка оказалась между ними, бранши сжимают, заглушая при этом отсеченные части, приводящую часть кишки подводят за нить к терминальному отделу подвздошной кишки и фиксируют скрепкой герниостеплера, в совмещенных частях делают отверстия, куда заводят раскрытые бранши аппарата по оси кишок, бранши сводят, производят наложение анастомоза.
Задача решается также тем, что анастомоз накладывают лапароскопически ассистированно, при этом: кишку пересекают, извлекая ее через брюшную стенку, и концы заглушают, для чего вблизи от илеоцекального угла делают второе отверстие в брыжейке подвздошной кишки, помечают вторые приводящую и отводящую части, проводят нить-держалку другого цвета, изнутри к брюшине подводят обе нити-держалки, брюшину вскрывают и наружу извлекают участок кишки за первую нить, кишку пересекают, концы заглушают, отводящую часть погружают в брюшную полость, извлекают подвздошную кишку за вторую нить, совмещают изоперистальтически с приводящей кишкой, накладывают швы-держалки, производят наложение тонко-тонкокишечного анастомоза двухрядным швом.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Под эндотрахеальным обезболиванием делают кожный разрез над пупком длиной 1 см. Иглой Вереша накладывают карбоксиперитонеум, вводят 10 мм троакар, через него - лапароскоп с подсоединенной к нему видеокамерой. Производят ревизию органов брюшной полости. Под контролем зрения устанавливаются еще два троакара: 5 мм - над лоном и 12 мм - справа в мезогастрии по среднеключичной линии. Через них вводят инструменты, с помощью которых визуализируют илеоцекальный угол, от которого отмеряют около 200 см подвздошной кишки. Точность измерения необходимого участка кишки обеспечивается оригинальной методикой с помощью двух игл Вереша, введенных в брюшную полость чрескожно на расстоянии 10-15 см друг от друга, визуально контролируемыми порционными отмерами. Делают отметку, помечают приводящую и отводящую части кишки, проделывают отверстие в брыжейке кишки. Далее возможны два варианта: лапароскопический и лапароскопически ассистированный.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ
Производится при наличии сшивающих аппаратов Эндо GIA-30 "Auto Suture" или 12 Endopath-35 "Ethicon" и двух-трех кассет, а также лапароскопического герниостеплера. Аппарат вводят в брюшную полость, одну из раскрытых браншей вводят в отверстие в брыжейке так, чтобы кишка оказалась между ними. Бранши сжимают, затем аппаратом пересекают кишку. Дополнительной перитонизации аппаратных швов не требуется.
Помеченную приводящую часть кишки подводят к илеоцекальному углу, где фиксируют к подвздошной кишке скрепкой герниостеплера в 5-7 см от илеоцекального угла изоперистальтически. Затем в подведенной кишке и в подвздошной делают отверстия по 1 см, куда заводят раскрытые бранши аппарата по оси кишок. Бранши сводят, производится наложение анастомоза. Аппарат извлекают. Оставшийся дефект анастомоза ушивают либо ручным интракорпоральным швом, либо с помощью герниостеплера. Ручной шов перитонизируют также степлером. Проверяют правильность наложения анастомоза, его надежность. Брюшную полость дренируют через 5 мм троакар ПХВ дренажом. Десуфляция. Удаление троакаров.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫЙ
Через отверстие в брыжейке проводят нить-держалку, которую фиксируют зажимом. В 5-7 см от илецекального угла также делают отверстие в брыжейке подвздошной кишки, помечают приводящую и отводящую части, проводят нить-держалку другого цвета. В зависимости от длины брыжейки намечают место для проведения разреза брюшной стенки. Как правило, производят разрез по Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области длиной 4 см до брюшины. Изнутри к брюшине подводят обе нити-держалки, после чего ее вскрывают и наружу извлекают участок кишки за первую нить. Здесь кишку пересекают, концы заглушают. Если необходимо - делают разрез брыжейки по направлению к ее корню (для увеличения мобильности), желательно небольшой. Согласно нанесенным ранее меткам отводящую кишку погружают в брюшную полость, приводящая остается снаружи. За вторую держалку извлекают подвздошную кишку, совмещают согласно меткам изоперистальтически с приводящей кишкой, накладывают швы-держалки, затем производят наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок» по общепринятой методике. Проверяют проходимость анастомоза, в брыжейку вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина, после чего анастомоз погружают в брюшную полость. Рана послойно зашивается, вновь накладывается кабоксиперитонеум, проверяется правильность наложения анастомоза, гемостаз, брюшную полость дренируют через 5 мм троакар. Десуфляция. Удаление троакаров.
Из-за дороговизны лапароскопического способа наиболее часто используется лапароскопически ассистированный.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
1. Больной А., 53-х лет, поступил в отделение 09.04.04 г. в плановом порядке с диагнозом: дислипидемия, коэффициент атерогенности - 6,8 (норма - 3,0-3,5). В анамнезе - сонноподключичное шунтирование справа 23.12.99 г., ЦВБ, с-м Лериша (может пройти не более 500 метров, поднимается только до 2 этажа). Болеет с 1997 года. Учитывая высокий коэффициент атерогенности, больному 10.04.04 г. выполнена лапароскопически ассистированная операция. Продолжительность операции 1,5 часа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 6-е сутки. Коэффициент атерогенности через 6 месяцев после операции - 2,85, больной может пройти больше километра, поднимается пешком на 7 этаж, прошли головные боли. Диету не соблюдает.
2. Больной впервые обратился в ангиологическое отделение ДКЦ №85 в апреле 1994 г. с жалобами на боли при ходьбе в обеих икроножных мышцах. Был установлен диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и проводилось медикаментозное лечение. В декабре 1994 г. появились симптомы хронической недостаточности мозгового кровообращения в виде ухудшения памяти, шума и звона в ушах, пошатывания при ходьбе. При аускультации был выявлен систолический шум в проекции правой внутренней сонной артерии. Обследован в ДКЦ №85. Выполнены ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий, транскраниальная доплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий. Выявлен стеноз в устье правой внутренней сонной артерии более 70% с «нестабильной» атеросклеротической бляшкой.
В январе 1995 г. больной госпитализирован в отделение кардиохирургии Городской больницы №26 Санкт-Петербурга, где была выполнена операция правосторонней каротидной эндартерэктомии. Больному был исследован липидный спектр. Выявлены значительные изменения холестеринового обмена (общий холестерин - 7,9 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - 0,92 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 4,3 ммоль/л, холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) - 0,77 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 6,4 при норме 3,0-3,5).
После операции больной находился под наблюдением ангиолога. Получал терапию дезагрегантами, соблюдал диету с пониженным содержанием животных жиров. При этом сохранялись жалобы на боли при ходьбе в области икроножных мышц. Интенсивность «перемежающейся хромоты» составляла около 200 метров.
В сентябре 1997 г. обратился в отделение кардиохирургии Городской больницы №26 с жалобами на значительное усиление болей в нижних конечностях, появление ночных ишемических болей в области обеих голеней и стоп. Пульсация на обеих бедренных артериях не определялась. При ангиографии аорты и артерий нижних конечностей диагностирована окклюзия обеих наружных подвздошных артерий. Пациенту выполнена операция аортобедренного бифуркационного шунтирования фторлон-лавсановым протезом фирмы «Север».
При повторном исследовании липидного спектра выявлены прежние нарушения липидного обмена, несмотря на строгое соблюдение пациентом диеты с пониженным содержанием холестерина.
Ввиду значительного и быстрого прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов на фоне выраженных нарушений липидного обмена были определены показания к операции частичного илеошунтирования с целью остановить дальнейшее прогрессирование атеросклероза.
В декабре 1997 г. пациент был госпитализирован, была выполнена операция частичного илеошунтирования лапароскопическим методом. Операция длилась 1 час.
В ближайшем послеоперационном периоде у больного отмечался частый стул до 4-5 раз в сутки. Больной выписан на 6-е сутки после операции. При контрольном исследовании липидного спектра выявлено значительное улучшение показателей холестеринового обмена (общий холестерин - 5,6 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности - 3,8 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 2,4). Стул у больного нормализовался к концу 3-го месяца после операции.
При контрольном обследовании, выполненном через три года после операции частичного илеошунтирования, синтетический бифуркационный протез функционирует нормально. Данных в пользу рестеноза правой внутренней сонной артерии не получено.
По предложенной методике выполнено 17 операций с послеоперационным сроком наблюдения от 3-х месяцев до 8 лет. Операция длится 1-1,5 часа. Стойкий гиполипидемический эффект был достигнут у 15 человек. Ни у одного из оперированных не наблюдалось прогрессирования атеросклеротического процесса. Снижения массы тела не отмечалось.
Таким образом, хирургическое лечение дислипопротеидемии и гиперхолестеринемии с помощью эндовидеохирургического метода технически возможно и значительно уменьшает травматичность операции с одновременным снижением количества осложнений, минимизацией материальных затрат и повышением косметического эффекта.
1. Способ лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования, отличающийся тем, что доступ к месту вмешательства и наложение анастомоза осуществляют с помощью эндовидеохирургической технологии, при этом в брюшную полость через кожный разрез и троакар над пупком вводят лапароскоп с подсоединенной к нему видеокамерой, под контролем зрения через два троакара - над лоном и справа в мезогастрии по среднеключичной линии - вводят инструменты, визуализируют илеоцекальный угол, отмеряют от него порционно между двумя иглами Вереша выключаемую часть подвздошной кишки, помечают приводящую и отводящую части, проделывают отверстие в брыжейке и через него проводят нить-держалку, кишку пересекают, части заглушают, приводящую часть подводят за нить к терминальному отделу подвздошной кишки и фиксируют изоперистальтически, производят наложение тонко-тонкокишечного анастомоза.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что анастомоз накладывают лапароскопически, при этом кишку пересекают аппаратом, для чего в отверстие в брыжейке вводят одну из раскрытых браншей так, чтобы кишка оказалась между ними, бранши сжимают, заглушая при этом отсеченные части, приводящую часть кишки подводят за нить к терминальному отделу подвздошной кишки и фиксируют скрепкой герниостеплера, в совмещенных частях делают отверстия, куда заводят раскрытые бранши аппарата по оси кишок, бранши сводят, производят наложение анастомоза.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что анастомоз накладывают лапароскопически ассистированно, при этом кишку пересекают, извлекая ее через брюшную стенку, и концы заглушают, для чего вблизи от илеоцекального угла делают второе отверстие в брыжейке подвздошной кишки, помечают вторые приводящую и отводящую части, проводят нить-держалку другого цвета, изнутри к брюшине подводят обе нити-держалки, брюшину вскрывают и наружу извлекают участок кишки за первую нить, кишку пересекают, концы заглушают, отводящую часть погружают в брюшную полость, извлекают подвздошную кишку за вторую нить, совмещают изоперистальтически с приводящей кишкой, накладывают швы-держалки, производят наложение тонко-тонкокишечного анастомоза двухрядным швом.
