Способ лечения ожоговых и послеожоговых деформаций кисти

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Проводят трансосально вращательно-поступательным движением мануально перпендикулярно оси пальца и параллельно каждой из ногтевых пластин гибкую трубку, в которую затем вводят гибкую тягу. Выступающие из фаланг пальцев концы гибких трубок, вместе с размещенными в них тягами, П-образно изгибают в дистальном направлении. Концы гибкой тяги скручивают и присоединяют к дистрактору чрескостного устройства. Осуществляют мануально тракцию. Рассекают кожу параллельными разрезами с оставлением мостовидных лоскутов, а при необходимости высекают и удаляют кожные рубцы с подлежащими измененными мягкими тканями. Производят редрессацию суставов кисти. Затем проводят перекрестно две спицы с углом между ними 20-30° через дистальную часть диафиза пястных костей и одну спицу - через диафиз пястных костей. Свободные концы спиц фиксируют к чрескостному устройству. Дистракторы ориентируют по лучам пальцев, а также выполняют кожную пластику, для чего одновременно с монтажом чрескостного устройства осуществляют забор аутодермотрансплантата, которым закрывают раны кисти. Создают векторную дистракцию до достижения результата лечения с возможностью осуществления активно-пассивных движений в суставах кисти. Способ обеспечивает предупреждение инфекционно-гнойных осложнений, дополнительного травмирования мягких тканей фиксируемых фаланг пальцев, осуществление дозированной векторной дистракции и надежной фиксации и предотвращение вторичных деформаций кисти. 15 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к инвазивным вмешательствам, и может быть использовано при лечении больных с ожогами, послеожоговыми деформациями и контрактурами кисти, в том числе может быть применено для лечения острой ожоговой травмы при одновременном использовании чрескостного устройства и пластики мягких тканей.

Известен двухэтапный способ лечения послеожоговых деформаций кисти путем использования дистракционного аппарата до выполнения кожной пластики - для устранения имеющихся деформаций и контрактур путем проведения дозированной дистракции и растяжения имеющихся рубцов до выведения пальцев в анатомическое или физиологическое положение (А.с. №899040, СССР. Опубл. 23.01.1982).

Однако данный способ предполагает длительный срок лечения: 10-12 недель, из которых 6-8 недель - время дозированной дистракции в аппарате, что ведет к появлению инфекционно-гнойных осложнений (остеомиелит, нагноение в зоне проведения спиц). Кроме того, использование аппарата для фиксации фаланг пальцев на данном этапе сопряжено с возможностью прорезывания спиц за счет сопротивления рубцов и, тем самым, дополнительного травмирования покровных тканей. Известный способ используют только для лечения последствий ожога (послеожоговых рубцовых деформаций) кисти, и он не предназначен для использования в условиях острой ожоговой травмы.

Известен способ фиксации коротких трубчатых костей кисти для лечения их переломов и деформаций, включающий фиксацию коротких трубчатых костей кисти путем проведения двух спиц в дистальный отломок в косо-сагиттальном направлении сверху вниз, при этом в проксимальный отломок вводят стержневой фиксатор в направлении сверху вниз, затем спицы и фиксатор закрепляют на опорных пластинах, которые жестко соединяют дистракционными стержнями (Патент №2280415, РФ. Опубл. 27.07.2006).

Однако известный способ не предназначен для осуществления дозированной векторной дистракции, активно-пассивных движений в суставах кисти, кроме того, он не предупреждает дополнительного травмирования покровных тканей в ходе приложения тракционных усилий.

Известен способ применения аппарата для фиксации кисти после проведения кожно-пластической операции с использованием свободных кожных трансплантатов. В данном случае аппарат служит в основном для фиксации достигнутого во время операции эффекта для устранения деформации кисти и предотвращения вторичного смещения кожных трансплантатов (А.с №952230, СССР. Опубл. 23.08.1992).

Однако данный способ не позволяет в послеоперационном периоде осуществлять дозированную векторную дистракцию и активно-пассивные движения в суставах кисти, предупреждая тем самым развитие ее вторичных послеожоговых деформаций и контрактур. Использование жестких спиц данного аппарата в ходе приложения тракционных усилий также не исключает дополнительного травмирования покровных тканей тягами. Кроме того, известный способ используют только для лечения последствий ожога (послеожоговых рубцовых деформаций) кисти, и он не предназначен для использования в условиях острой ожоговой травмы.

Задачей настоящего изобретения является предупреждение инфекционно-гнойных осложнений, дополнительного травмирования мягких тканей фиксируемых фаланг пальцев, осуществление дозированной векторной дистракции и надежной фиксации, предотвращение вторичных деформаций кисти.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения ожоговой и послеожоговых деформаций кисти, включающем фиксацию кисти чрескостным устройством, рассечение и иссечение рубцов, редрессацию и закрытие раневой поверхности трансплантатом, проводят трансосально вращательно-поступательным движением мануально перпендикулярно оси пальца и параллельно каждой из ногтевых пластин гибкую трубку, в которую затем вводят гибкую тягу, концы последней скручивают и присоединяют к дистрактору чрескостного устройства, затем осуществляют мануально тракцию, после чего рассекают кожу параллельными разрезами с оставлением мостовидных лоскутов, а при необходимости высекают и удаляют кожные рубцы с подлежащими измененными мягкими тканями, производят редрессацию суставов кисти, после этого проводят перекрестно две спицы с углом между ними 20-30° через дистальную часть диафиза пястных костей и одну спицу - через диафиз пястных костей, дистракторы ориентируют по лучам пальцев, а также выполняют кожную пластику, для чего одновременно с монтажом чрескостного устройства осуществляют забор аутодермотрансплантата, которым закрывают раны кисти, создают векторную дистракцию до достижения результата лечения с возможностью осуществления активно-пассивных движений в суставах кисти.

Настоящее изобретение поясняется подробным описанием и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг.1 - положение проводимой гибкой трубки;

Фиг.2 - схема фиксации тяги с гибкой трубкой;

Фиг.3 - схема проведения спиц Киршнера через пястные кости;

Фиг.4 - устройство для фиксации кисти;

Фиг.5 - устройство для фиксации кисти с шарнирными соединениями;

Фиг.6 - мостовидные лоскуты на пальце;

Фиг.7 - фото ожоговой травмы кисти пациента до лечения;

Фиг.8 - проведения гибких тяг;

Фиг.9 - монтажа чрескостного устройства для фиксации кисти;

Фиг.10 - кожная пластика кисти с наложенным на нее чрескостным устройством для фиксации кисти - момент этапа векторной дистракции;

Фиг.11 - результат лечения;

Фиг.12 - варианты кожной пластики кисти с наложенным на нее чрескостным устройством для фиксации кисти;

Фиг.13 - фото электротравмы кисти пациента до лечения;

Фиг.14 - кожная пластика ран кисти с наложенным на нее чрескостным устройством для фиксации кисти;

Фиг.15 - результат лечения электротравмы.

Способ используется следующим образом.

На первом этапе осуществляют наложение и монтаж чрескостного устройства для фиксации кисти (далее устройство).

Устройство накладывают как на тыльную, так и на ладонную поверхность кисти (в зависимости от локализации закрываемой раны и выбранного варианта кожной пластики). Положение больного на спине, под предплечье подложен валик либо подставка. Обезболивание - наркоз либо проводниковая анестезия плечевого сплетения.

В условиях операционной проводят обработку операционного поля допустимыми антисептиками. Через ногтевые фаланги пальцев кисти трансоссально (т.е. через кость ногтевой фаланги) перпендикулярно оси пальца и параллельно ногтевой пластинке (Фиг.1) методом вращательно-поступательного движения мануально проводят гибкие трубки 14, в качестве которых могут быть использованы, например, инъекционные иглы диаметром 1,5-2,0 мм. Далее, через гибкие трубки 14 пропускают гибкие тяги 13, после чего выступающие из фаланг пальцев концы гибких трубок, вместе с размещенными в них тягами 13, П-образно изгибают в дистальном направлении на расстоянии 2,0-3,0 мм от поверхности кожи (Фиг.2). В качестве гибких тяг может быть использована металлическая проволока диаметром 0,5-0,8 мм (аналогичная проволоке в спирали Артикул 1C11-4768 ТУ 16-538.080-79). Выступающие концы проволоки соединяют путем скручивания на расстоянии, достаточном для присоединения к резьбовому дистрактору 11. Осуществляют умеренную ручную тракцию за сформированные тяги.

Далее, острым путем рассекают и при необходимости высекают и удаляют имеющиеся рубцово-измененные кожный покров и подлежащие мягкие ткани (в случае лечения послеожоговой деформации) или некротизированные ткани до визуально жизнеспособных (в случае лечения электротравмы или ожога кисти). Производят интраоперационно редрессацию (раскачка) суставов кисти и частичное или полное устранение деформации. Производят оценку наличия, жизнеспособности и функции структур кисти, а также (при необходимости) возможности их восстановления или протезирования. Осуществляют гемостаз. Образовавшиеся раны временно, на период проведения дальнейших действий, закрывают стерильным материалом с антисептиком.

Далее, через пястные кости известными приемами (вращательно-поступательным движением с использованием электродрели) проводят, в том числе перекрестно, спицы Киршнера 9 (Фиг.3). Свободные концы спиц 9 с помощью спиценатягиваталя и спицефиксаторов 8 крепят на опорах 2, 3 устройства (Фиг.4).

При этом перекрестно проводят две спицы: одну - через дистальную часть диафиза 2, 3, 4 пястных костей, вторую, на этом же уровне - через дистальную часть диафиза 3, 4, 5 пястных костей, таким образом, чтобы угол между ними составил 20-30°. Спицы фиксируют на опоре 2 (Фиг.3, 4). Через проксимальную часть диафиза 2, 3, 4, 5 пястных костей на расстоянии 3-4 см от дистальных спиц проводят еще одну спицу, которую также фиксируют на опоре 3 (Фиг.4). Это создает жесткость устройства и препятствует его смещению. При необходимости, для создания большей жесткости, проксимально можно дополнительно провести две перекрещивающиеся спицы либо провести их через кости запястья, дистальную треть лучевой и локтевой костей. Опоры 2 и 3 соединяют между собой резьбовыми стержнями 5. К опоре 2 фиксируют две выносные балки 4, на противоположном конце которых закрепляют опору 1. Гибкие тяги 13 крепят на концах резьбовых дистракторов 11, установленных на опоре 1 и опорной планке 12. При этом разворотом кронштейнов 10, посредством которых дистракторы 11 закреплены на опоре 1, предварительно ориентируют по лучам соответствующих пальцев, а затем смещают по оси в том или ином направлении, добиваясь, тем самым, необходимой степени сгибания или разгибания каждого пальца.

При необходимости, для исправления сложной деформации пальцев и более точной векторности приложения силы действия тяг, резьбовой дистрактор закрепляют на опоре 1 и опорной планке 12 с использованием двух взаимно перпендикулярно расположенных кронштейнов с возможностью разворота и ориентации в трех плоскостях.

При соединении опор 1 и 2 с помощью шарнирных узлов 6 и 7 последние устанавливают соосно на уровне соответствующих суставов: межфаланговых, пястно-фаланговых и др. (Фиг 5). Затягивая гайки 16 на крепежных болтах 15, стабилизируют положение деталей и узлов устройства.

На втором этапе осуществляют кожную пластику.

Пластику местными мостовидными лоскутами используют преимущественно на ладонной поверхности пальцев кисти. Ее выполняют после монтажа тяг на ногтевых фалангах пальцев и ручной тракции за данные тяги. Для этого производят острым путем (скальпелем) рассечение кожи, мягких тканей и рубцов кисти перпендикулярно вектору действия деформирующей силы (поперек направления тяги рубца). Разрезы производят параллельно на расстоянии 3-5 мм таким образом, чтобы сохранились параллельно расположенные мостовидные участки кожных покровов шириной 3-5 мм и длиной до ¹/₂ окружности пальца. Данные участки кожи служат источником размножения эпителиоцитов. Раны эпителизируются без дополнительной кожной пластики (Фиг.6).

При невозможности выполнения пластики мостовидными лоскутами используют один из нижеперечисленных способов.

Параллельно монтажу устройства, с заранее выбранного места, после обработки операционного поля допустимыми антисептиками, хирург или ассистент производит забор аутодермотрансплантата. Затем происходит закрытие полученными трансплантатами ран кисти, образовавшихся после выполнения 1-го этапа операции.

При выполнении второго этапа допустимо использовать как один, так и несколько вариантов кожной пластики одновременно.

Пластику «местными тканями» осуществляют, выкраивая острым путем (скальпелем) из краев образовавшейся после рассечения и удаления патологически измененных тканей (рубцов и некрозов) раны встречные кожно-подкожные лоскуты, которые известным образом («П»-образно, «Z»-образно, по типу «молнии» и пр.) перемещают и фиксируют путем применения медицинского шовного материала к противоположному краю раны, тем самым закрывая образовавшийся дефект мягких тканей.

Пластику свободным полнослойным аутодермальным лоскутом осуществляют, выкраивая острым путем на известных доступных донорских зонах свободный кожный лоскут необходимой для закрытия раневого дефекта величины. Забор лоскута кожи производят до сетчатого слоя кожи. Кожный лоскут обрабатывают по Красовитову, перемещают и фиксируют на образовавшихся ранах кисти путем применения медицинского шовного материала. Фиксацию производят как по краю раневого дефекта, так и на протяжении (так называемыми «якорными» швами). Донорскую зону также закрывают с использованием шовного материала - ушивают послойно известными приемами: края раны сближают отдельными узловыми вворачивающимися швами, затем рану окончательно зашивают отдельными узловыми швами либо непрерывным косметическим швом.

Пластику свободным расщепленным аутодермальным лоскутом осуществляют острым путем, с использованием специального приспособления - дерматома различных моделей. С известных доступных донорских зон производят тангенциально забор свободного расщепленного кожного лоскута необходимой для закрытия раневого дефекта величины, толщиной 0,15-0,25 мм, которым производят укрытие образовавшихся ран кисти. Лоскут фиксируют с применением медицинского шовного материала по краю ран. Донорскую зону обрабатывают известными способами и оставляют на самозаживление.

Пластику лоскутом с осевым кровоснабжением производят по типу «итальянской» или «китайской». Острым путем на известных доступных донорских зонах выкраивают лоскут кожи (необходимой для закрытия раневого дефекта величины) с подкожно-жировой клетчаткой и питающими кровеносными сосудами. При необходимости, для адекватного закрытия раневого дефекта, лоскут может быть сформирован кожно-фасциальный или кожно-мышечный. Лоскут формируют с сохранением осевого кровоснабжения в исходной зоне. Свободный край лоскута фиксируют к имеющемуся на кисти раневому дефекту с применением медицинского шовного материала. Фиксацию производят по краю имеющейся на кисти раны. Донорскую зону закрывают путем сближения краев ран и ушивания с использованием медицинского шовного материала.

Операцию заканчивают финальной обработкой всех оперированных поверхностей и наложением стерильных повязок с раствором антисептика.

В конце операции аппаратом создают векторную дистракцию, посредством которой выводят пальцы кисти в анатомическое и функциональное положение. Элементами конструкции аппарата создают надежную фиксацию пальцев кисти.

В послеоперационном периоде в течение 10-20 дней с помощью смонтированного устройства осуществляют требуемую дозированную векторную дистракцию и стабильную фиксацию кисти до достижения желаемого результата. В случаях использования шарнирного соединения опор 1 и 2 одновременно производят разработку активно-пассивных движений в суставах кисти. В зависимости от тяжести деформации увеличение амплитуды сгибательно-разгибательных движений достигают в пределах 2-8° в день. За этот период времени образовавшиеся во время операции раны (кисти и донорских зон) эпителизируются.

Стационарный этап лечения заканчивают после достижения устранения имеющейся деформации и эпителизации ран. Осуществляют демонтаж устройства с кисти и удаляют фиксирующие кожные швы.

Пример клинического выполнения способа.

Пример 1. Пациент Б., 45 лет. Медицинская карта №314. Поступил в МУЗ ГКБ №6 в областное ожоговое отделение 26.02.2007 с диагнозом: «Послеожоговая рубцовая деформация обеих кистей рук, сгибательная контрактура пальцев кистей рук 3-4 степени по Ларину. Послеожоговые гипертрофические рубцы верхних конечностей, туловища, шеи» (Фиг.7). После подготовки, 12.03.2007 выполнена операция: «Рассечение рубцов ладонной поверхности 2-3-4 пальцев левой кисти, наложение чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации»: под проводниковой анестезией плечевого сплетения, после обработки операционного поля раствором антисептика, через ногтевые фаланги 2-3-4 пальцев проведены инъекционные иглы, через которые пропущены отрезки проволоки, концы которых скручены; иглы П-образно изогнуты с формированием тяг (Фиг.8). Скальпелем на ладонной поверхности 2-3-4 пальцев левой кисти выполнено рассечение гипертрофических тянущих рубцов параллельными разрезами с оставлением «мостовидных» лоскутов. Гемостаз электрокоагулятором. Через пястные кости проведены спицы Киршнера, которые закреплены и натянуты в «дугах» аппарата, смонтирован аппарат внешней фиксации (Фиг.9). Дана дистракция. В послеоперационном периоде продолжена управляемая векторная дистракция (Фиг.10). Пальцы кисти выведены в функционально выгодное положение. 26.03.2007 раны эпителизировались почти полностью, аппарат демонтирован. Больной с рекомендациями по дальнейшей реабилитации выписан на амбулаторное лечение. На контрольном осмотре через 2 месяца - результат лечения хороший: вторичной деформации нет, отмечается улучшение охвата кисти и пальцев (Фиг.11).

Пример 2. Пациент П., 40 лет. Медицинская карта №649. Поступил 21.12.2003 с диагнозом: «Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции. Послеожоговая рубцовая деформация лица и кистей рук. Контрактура пальцев кистей рук 2-4 степени по Парину. После подготовки, 22.12.2003 выполнена операция: «Рассечение и иссечение рубцов ладонной поверхности правой кисти, наложение чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации, комбинированная пластика ран правой кисти» (Фиг.11): под мультимодальной анестезией (проводниковая анестезия плечевого сплетения и общий наркоз), после обработки операционного поля раствором антисептика, через ногтевые фаланги 1-2-3-4-5 пальцев проведены инъекционные иглы, через которые пропущены отрезки проволоки, концы которых скручены; иглы П-образно изогнуты с формированием тяг. Скальпелем на ладонной поверхности пальцев правой кисти выполнено рассечение гипертрофических тянущих рубцов и редрессация межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Гемостаз электрокоагулятором. На 2-4-5 пальцах выкроены встречные П-образные, а на 3-м пальце - треугольные кожные лоскуты. Лоскуты встречно перемещены, фиксированы отдельными узловыми швами к противоположному краю раны с возможностью укрытия ран. На ладонной поверхности кисти выполнено иссечение гипертрофического рубца. Гемостаз. На передней брюшной стенке в надлобковой области скальпелем выкроен полнослойный кожный лоскут овоидной формы размером 14 на 4 см (по максимальным размерам). Донорская зона послойно ушита узловыми швами наглухо. Кожный лоскут обработан по Красовитову, уложен на образовавшиеся раны ладони, фиксирован отдельными узловыми швами. Через пястные кости проведены спицы Киршнера, которые закреплены и натянуты в «дугах» аппарата, смонтирован аппарат внешней фиксации. Дана дистракция. В послеоперационном периоде продолжена управляемая векторная дистракция. Пальцы кисти выведены в анатомическое положение. 30.12.2003 раны эпителизировались почти полностью, аппарат демонтирован. Продолжено дальнейшее комплексное лечение в условиях стационара. 28.02.2004 больной с рекомендациями по дальнейшей реабилитации выписан на амбулаторное лечение. На контрольном осмотре через 3,5 года - результат лечения хороший: вторичной деформации кисти нет, схват кисти и пальцев почти полный.

Пример 3. Пациент М., 42 года. Медицинская карта №237. Поступил 23.05.2006 с диагнозом: «Электротравма, электроожог правой кисти IIIб-IV степени 1,5% площади тела. Поражение нервов электротоком. Контрактура пальцев правой кисти» (Фиг.13). Проводилось комплексное лечение, в том числе оперативное: 30.05.2006 - операция некрэктомия мягких тканей правой кисти; 06.06.2006 - операция повторная некрэктомия ран правой кисти и 1-ый этап Итальянской пластики (формирование и перемещение кожно-жирового лоскута с передней брюшной стенки); 04.07.2006 - Операция 2-ой этап Итальянской пластики (отсечение питающей ножки кожно-жирового лоскута); 13.07.2006 - операция ревизия ран правой кисти, пластика ран свободным расщепленным кожным лоскутом, наложение дистракционного аппарата внешней фиксации (Фиг.14). После проведенного лечения раны эпителизировались, аппарат демонтирован. 01.08.2006 больной выписан на амбулаторное долечивание по месту жительства. На контрольном осмотре через 2 года - функция кисти восстановлена почти полностью: сохраняется умеренное ограничение схвата кисти и отсутствие отведения 1-го пальца (Фиг.15).

Предлагаемый способ позволяет применять дозированную векторную дистракцию и стабильную надежную фиксацию одновременно с кожно-пластическими операциями.

Это осуществляется за счет использования чрескостного устройства для фиксации кисти в сочетании с предлагаемым способом кожной пластики «мостовидными лоскутами», а при невозможности выполнения данной пластики - с альтернативной кожно-пластической операцией. Данный способ за счет малой инвазивности, уменьшения количества инфекционно-гнойных осложнений, кратковременности применения может быть использован как при лечении последствий травмы (рубцовой деформации кисти), так и в условиях острой ожоговой травмы.

Использование предлагаемого способа позволяет устранять сложные деформации кисти за один этап, так как одновременное применение кожной пластики и использование аппарата с жесткой основой, гибкими тягами и коаксиальной рабочей зоной путем плавного изменения вектора тяги без дополнительного изменения конструкции аппарата позволяет устранять имеющиеся деформации и одновременно удалять, замещать и восстанавливать поврежденные ткани. Предупреждение травмирования мягких тканей в рабочей зоне достигается за счет применения коаксиальной рабочей части аппарата.

Предлагаемый способ позволяет сократить сроки лечения в среднем в 2 раза больных с ожогами, послеожоговыми дефорамциями и контрактурами кисти за счет одновременного действия: аппарата на костно-сухожильно-суставной компонент (редрессации суставов, удаление деформаций, восстановления движений) и кожно-пластической операции - на дефекты кожного покрова. Снижение количество осложнений достигается за счет ограниченно-короткого времени (менее 2 месяцев) применения аппарата, достаточной вентиляции и свободного доступа к зоне оперативного вмешательства, что позволяет выполнять регулярные адекватные перевязки, отслеживать состояние кожных покровов и кожных лоскутов (в случаях пластики). Кроме того, такие условия препятствуют созданию условий для размножения бактерий, что соответственно снижает количество инфекционно-гнойных осложнений. Способ позволяет в наиболее сжатые сроки приступить к функциональной реабилитации и максимальному восстановлению работоспособности кисти.

Предлагаемый способ используется в Муниципальном Учреждении Здравоохранения Городской Клинической Больнице №6 города Челябинска в Областном ожоговом отделении.

Способ лечения ожоговых и послеожоговых деформаций кисти, включающий фиксацию кисти чрескостным устройством, рассечение и иссечение рубцов, редрессацию и закрытие раневой поверхности трансплантатом, отличающийся тем, что проводят трансосально вращательно поступательным движением мануально перпендикулярно оси пальца и параллельно каждой из ногтевых пластин гибкую трубку, в которую затем вводят гибкую тягу, выступающие из фаланг пальцев концы гибких трубок, вместе с размещенными в них тягами, П-образно изгибают в дистальном направлении, концы гибкой тяги скручивают и присоединяют к дистрактору чрескостного устройства, затем осуществляют мануально тракцию, после чего рассекают кожу параллельными разрезами с оставлением мостовидных лоскутов, а при необходимости высекают и удаляют кожные рубцы с подлежащими измененными мягкими тканями, производят редрессацию суставов кисти, после этого проводят перекрестно две спицы с углом между ними 20-30° через дистальную часть диафиза пястных костей и одну спицу через диафиз пястных костей, свободные концы спиц фиксируют к чрескостному устройству, дистракторы ориентируют по лучам пальцев, а также выполняют кожную пластику, для чего одновременно с монтажом чрескостного устройства осуществляют забор аутодермотрансплантата, которым закрывают раны кисти, создают векторную дистракцию до достижения результата лечения с возможностью осуществления активно-пассивных движений в суставах кисти.