Способ оперативного лечения врожденной приведенной стопы у детей

Изобретение относится к медицине, а конкретно к ортопедии. Выполняют остеотомию кубовидной кости через клиновидно-ладьевидный сустав между межкостными клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связками. Смещают фрагменты кубовидной кости относительно друг друга по линии остеотомии, медиализируя дистальный фрагмент кубовидной кости с тремя клиновидными костями единым блоком. Пересекают сухожилие мышцы отводящей первый палец стопы. Фиксируют клиновидные кости спицами после их репозиции. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, предупредить развитие аваскулярного некроза клиновидных костей и деформирующего артроза в мелких суставах стопы. 2 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.

Известен способ оперативного лечения врожденной приведенной стопы у детей, заключающийся в артротомии первого клиновидно-плюсневого и клиновидно-ладьевидного суставов, Z-образном удлинении сухожилия мышцы, отводящей первый палец стопы, укорочении сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц, ушивании ран (см. Беренштейн С.С. К вопросу о врожденной приведенной стопе у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988, №9, с.73-74).

Однако этот способ имеет существенные недостатки. Выполняемый объем рассечения сухожильно-связочных структур стопы не позволяет полноценно устранить элементы деформации. Мобилизация только первой клиновидной кости за счет артротомии первого клиновидно-плюсневого и клиновидно-ладьевидного суставов не позволяет устранить смещение клиновидных костей и восстановить правильные взаимоотношения в предплюсне-плюсневых и клиновидно-ладьевидном суставах. Отсутствие полной репозиции клиновидных костей препятствует устранению порочного положения стопы, что клинически проявляется сохраняющимся приведением переднего отдела стопы, нарушением походки ребенка. Некорригированные анатомические нарушения в предплюсноплюсневых, клиновидно-ладьевидном суставах приводят к быстрому развитию деформирующего артроза в мелких суставах стопы и появлению раннего болевого синдрома.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ оперативного лечения врожденной приведенной стопы у детей, заключающийся в пересечении сухожилия мышцы, отводящей первый палец стопы, артротомии первого клиновидно-плюсневого сустава, удлинении сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц, рассечении связочно-капсулярного аппарата между тремя плюсневыми и тремя клиновидными костями, повороте клиновидных костей в горизонтальной плоскости и фиксации их спицами Киршнера, ушивании ран (см. Конюхов М.П. Врожденная приведенная стопа у детей //Ортопедия, травматология и протезирование. 1987, №5, с.36-40).

Данный способ отличается высокой травматичностью за счет большого объема рассечения капсульно-связочного аппарата и репозиции костей стопы. Широкое рассечение капсульных структур суставов, обнажение костей стопы на значительном протяжении увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений. Поворот клиновидных костей в горизонтальной плоскости возможен только после рассечения капсульно-связочных структур, связывающих клиновидные кости между собой. Вскрытие предплюснеплюсневых суставов, артротомии межклиновидных суставов, пересечение межклиновидных, клиновидно-ладьевидных и клиновидно-кубовидных связок неизбежно приводят к выраженным нарушениям кровоснабжения клиновидных костей, увеличивает риск возникновения их аваскулярного некроза. Учитывая особенность анатомического расположения клиновидных костей, в случае их аваскулярного некроза в патологический процесс одновременно вовлекаются два основных сустава среднего отдела стопы - предплюсне-плюсневые и клиновидно-ладьевидный суставы. В результате нарушения кровоснабжения, трофики хрящевого покрова костей, участвующих в образовании этих суставов, возникает быстро прогрессирующий деформирующий артроз. Деформирующий артроз в суставах среднего отдела стопы приводит к нарушению походки, возникновению стойкого болевого синдрома, значительно ухудшая функциональный результат оперативного лечения.

Задачей предлагаемого изобретения является предупреждение развития аваскулярного некроза клиновидных костей и деформирующего артроза в мелких суставах стопы.

Поставленная задача решается за счет того, что выполняют остеотомию кубовидной кости через клиновидно-ладьевидный сустав между межкостными клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связками, смещают фрагменты кубовидной кости относительно друг друга по линии остеотомии, медиализируя дистальный фрагмент кубовидной кости с тремя клиновидными костями единым блоком.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1. показано проведение остеотомии кубовидной кости между межкостными клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связками с образованием дистального и проксимального фрагментов кубовидной кости; на фиг.2. - перемещение кнутри дистального фрагмента кубовидной кости вместе с тремя клиновидными костями единым блоком.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполняют полуовальный разрез кожи длиной 5 см по внутренней поверхности правой стопы. Из этого доступа пересекают сухожилие мышцы, отводящей первый палец стопы, производят артротомию клиновидно-ладьевидного, предплюсне-плюсневых суставов и мобилизируют медиальную, промежуточную и латеральную клиновидные кости 1, 2 и 3 единым комплексом. Проводят остеотом со стороны клиновидно-ладьевидного сустава и выполняют остеотомию кубовидной кости 4 между межкостной клиновидно-кубовидной связкой 5 и межкостной кубовидно-ладьевидной связкой 6 с образованием дистального и проксимального фрагментов 7 и 8 кубовидной кости 4 (фиг.1). Смещают дистальный фрагмент 7 относительно проксимального фрагмента 8 кубовидной кости 4 по линии остеотомии и перемещают кнутри дистальный фрагмент 7 кубовидной 4 кости вместе с медиальной, промежуточной и латеральной клиновидными костями 1, 2 и 3 единым блоком (фиг.2). Восстанавливают правильные анатомические взаимоотношения в ладьевидно-клиновидном и предплюсне-плюсневых суставах. Фиксируют ряд клиновидных костей с дистальным фрагментом кубовидной кости по внутренней поверхности стопы спицей Киршнера, проведенной через первую плюсневую кость, медиальную клиновидную и ладьевидные кости, а по наружной поверхности - винтом, проходящим через оба фрагмента кубовидной кости. Выполняют второй разрез кожи под наружной лодыжкой длиной до 3 см. Выделяют и укорачивают сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Послойный шов ран. Стопу и голень фиксируют гипсовой лонгетной повязкой.

Клинический пример. Больная Т. 5 лет, поступила в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденные приведенные стопы с обеих сторон 3 степени. При осмотре отмечается деформация левой стопы, выраженная сильнее, чем правая. Приведение переднего отдела стопы справа - 54°, слева - 65°. Супинация переднего отдела стопы справа - 15°, слева - 25°. Отмечается вогнутостью внутреннего края с резким западением и визуальным дефектом костного остова стопы (начиная с сустава Лисфранка), закругленностью наружного края с выступом по тыльно-наружной поверхности стопы с центром у основания пятой плюсневой кости. Пальцы отклонены кнутри. При устранении деформации отмечается напряжение сухожильно-связочного аппарата по внутренней поверхности стопы. На выполненных рентгенограммах правой и левой стоп выявлено, что первая плюсневая кость сочленяется с медиальной поверхностью первой клиновидной кости, а сама клиновидная кость имеет форму неправильной трапеции. Все клиновидные кости смещены кнаружи, отмечается подвывих в плюснеклиновидных суставах. Ладьевидная кость смещена кнаружи, а таранная - книзу и кнутри, таким образом, имеется дефицит костной массы по внутренней поверхности предплюсны. Имеются выраженные изменения угловых величин, образуемых осями первой и пятой плюсневых костей, первой плюсневой кости и осью пяточно-кубовидного сустава. Учитывая выраженность деформации стоп, возраст ребенка и бесперспективность проведения консервативного лечения, больная была оперирована по предложенной методике сначала на левой, а через 3 недели на правой стопе. Иммобилизация стоп в правильном положении осуществлялась гипсовыми повязками в течение 4 месяцев, со сменой один раз в 3 недели. На контрольном осмотре через 1 год после операции ребенок ходит в обычной обуви, походка правильная. Эстетическое состояние оперированных стоп хорошее, форма правильная. На рентгенограммах стоп кости плюсны и предплюсны в правильном положении. Сохраняются правильные взаимоотношения в клиновидно-ладьевидных суставах. Значения угловых величин, образуемых осями первой и пятой плюсневых костей, первой плюсневой костью и осью пяточно-кубовидного сустава, приближаются к нормативным.

Способ оперативного лечения врожденной приведенной стопы у детей позволяет одномоментно устранить все компоненты деформации. Остеотомия кубовидной кости со стороны ладьевидно-клиновидного сустава исключает необходимость ее выделения, скелетирования на значительном протяжении, что значительно снижает травматичность костного этапа операции и риск возникновения инфекционных осложнений. Остеотомия кубовидной кости производится точно между межкостными клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связками, в результате чего проксимальный фрагмент кубовидной кости сохраняет связь с ладьевидной костью, а проксимальный - с латеральной клиновидной костью. Сохранение межкостных клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связок позволяет сохранить кровоснабжение остеотомированных фрагментов кубовидной кости и избежать их асептического некроза. Выделение клиновидных костей с сохранением их капсульно-связочного аппарата, позволяет мобилизовать клиновидные кости единым блоком, не вызывая трофических нарушений в этих костях и предупредить развитие деформирующего артроза суставов среднего отдела стопы. Уровень и направление остеотомии кубовидной кости совпадают с плоскостью ладьевидно-клиновидного сустава, что дает возможность легко переместить кнутри дистальный фрагмент кубовидной кости вместе с медиальной, промежуточной и латеральной клиновидными костями единым блоком. Медиализация дистального фрагмента кубовидной кости вместе с тремя клиновидными костями единым блоком позволяет одномоментно восстановить правильные анатомические взаимоотношения как в ладьевидно-клиновидном, так и предплюсне-плюсневых суставах. Способ позволяет получить стойкую коррекцию деформации и улучшить функциональный результат оперативного лечения.

Способ оперативного лечения врожденной приведенной стопы у детей, включающий артротомию предплюснеплюсневого, клиновидно-ладьевидного суставов, пересечение сухожилия мышцы, отводящей первый палец стопы, репозицию клиновидных костей и фиксацию их спицами Киршенера, отличающийся тем, что выполняют остеотомию кубовидной кости через клиновидно-ладьевидный сустав между межкостными клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связками, смещают фрагменты кубовидной кости относительно друг друга по линии остеотомии, медиализируя дистальный фрагмент кубовидной кости с тремя клиновидными костями единым блоком.