Способ прогнозирования неблагоприятного течения посттравматического стрессового расстройства

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии. Определяют общие клинические и иммунологические показатели. При снижении общего количества Т-лимфоцитов (CD2⁺) до 61% и менее, количества Т-хелперов/индукторов (CD4⁴⁺) до 31% и менее, повышении концентрации сывороточного иммуноглобулина IgG до 16,7 г/л и более, уровня циркулирующих иммунных комплексов до 133 усл.ед. и более прогнозируют переход невротического, благоприятного по клинической динамике варианта ПТСР в патохарактерологический, формирующийся как вариант неблагоприятного течения ПТСР. Способ расширяет арсенал средств для прогнозирования неблагоприятного течения посттравматического стрессового расстройства. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза неблагоприятного течения посттравматического стрессового расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) занимает первое место среди психической патологии, развившейся в результате боевого стресса. Клинико-патогенетическая структура ПТСР представлена невротическим и патохарактерологическим вариантами.

При невротическом варианте ПТСР прослеживается отчетливая связь клинической картины заболевания с боевым стрессом и отражением актуального состояния психотравмирующих обстоятельств, чаще формируется у личности гармонического склада характера на начальных этапах заболевания и характеризуется более благоприятной клинической динамикой. В ряде случаев невротический вариант может перейти в патохарактерологический вариант ПТСР.

Патохарактерологический вариант ПТСР формируется у лиц с выраженной акцентуацией характера и характеризуется более неблагоприятной клинической динамикой, усложнением психопатологических симптомов заболевания с нарастанием аномальных личностных свойств от первоначальной патохарактерологической симптоматики до выявления выраженных черт аномального личностного облика («комбатантной психопатизации») с отчетливым нарушением социальной адаптации.

В литературе известен способ прогноза затяжного течения ПТСР у военнослужащих, прошедших службу в очагах локальных вооруженных конфликтов [1]. При данном способе критериями хронизации ПТСР являются: возраст военнослужащих (моложе 30 и старше 40 лет), сержантский состав, среднее образование, семейное положение (разведенные), высокий уровень стрессовой нагрузки, соматические заболевания и черепно-мозговые травмы в анамнезе до участия в военных действиях, алкогольная зависимость, длительность пребывания в боевых условиях.

Неблагоприятное течение ПТСР определяется и психологическими факторами [2], такими как ограничение социальных контактов вплоть до социальной изоляции, нарастание соматизации, подозрительность, конфликтность, агрессия и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиков.

Данные способы являются наиболее близкими к заявляемому и выбраны в качестве прототипов.

Недостатком данных способов является отсутствие лабораторных критериев прогноза неблагоприятного течения ПТСР, что затрудняет диагностику на ранних этапах заболевания.

Задачей предлагаемого изобретения является возможность прогнозирования неблагоприятного течения ПТСР.

Поставленная задача решается путем определения клинических синдромов вторичной иммунной недостаточности (ВИН) и иммунологических показателей у пациента: при наличии клинических синдромов ВИН, снижении общего количества Т-лимфоцитов (CD2⁺ фенотипа) до 61% и менее, количества Т-хелперов/индукторов (CD4⁺ фенотипа) до 31% и менее и повышении концентрации сывороточного иммуноглобулина класса G (IgG) до 16,7 г/л и более и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 133 усл.ед. и более прогнозируют неблагоприятное течение ПТСР.

Новым в предлагаемом способе является прогноз течения посттравматического стрессового расстройства: при наличии клинических синдромов ВИН, снижении общего количества Т-лимфоцитов (CD2⁺-фенотипа) до 61% и менее, количества Т-хелперов/индукторов (CD4⁺-фенотипа) до 31% и менее и повышении концентрации сывороточного иммуноглобулина класса G (IgG) до 16,7 г/л и более и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 133 усл.ед. и более прогнозируют переход невротического, благоприятного по клинической динамике варианта ПТСР в патохарактерологический, формирующийся как вариант неблагоприятного течения ПТСР.

Предлагаемые критерии (наличие клинических синдромов ВИН, снижение общего количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов/индукторов, повышение концентрации сывороточного иммуноглобулина класса G и уровня циркулирующих иммунных комплексов) неблагоприятного течения ПТСР были получены в результате клинико-иммунологического обследования 77 мужчин, участников боевых действий на Кавказе, проходивших курс лечения в отделении пограничных состояний клиник НИИПЗ СО РАМН. Диагностическая оценка и клиническая квалификация посттравматического стрессового расстройства проводилась по основным критериям МКБ-10 (F43.1). Клиническая динамика ПТСР у обследованных участников боевых действий была представлена двумя вариантами: невротический (37 человек, средний возраст 31,28±6,66 года) и патохарактерологический (40 человек, средний возраст 32,62±7,76 года).

Для определения клинических синдромов ВИН использовали анкету долабораторной диагностики признаков ВИН с выделением основных иммунопатологических синдромов: инфекционного, аллергического и аутоиммунного. Для определения иммунного статуса использовали комплекс стандартных иммунологических тестов.

При сравнении синдромов вторичной иммунной недостаточности (таблица 1) клинические признаки ВИН выявлены у 51,4% обследованных при невротическом варианте ПТСР и у 75,9% больных при патохарактерологическом варианте. Причем при патохарактерологическом варианте ПТСР чаще наблюдается инфекционный синдром (53,4%) и сочетание двух и более синдромов иммунной недостаточности (17,2%) с достоверно высокой частотой инфекционно-аутоиммунного (12,0%).

Данные лабораторного обследования системы иммунитета у пациентов с разными вариантами ПТСР приведены в таблице 2.

Таблица 1 Клинические синдромы ВИН при разных вариантах ПТСР
Клинические синдромы ВИН	Невротический вариант, %	Патохарактерологический вариант, %
Инфекционный	35,1	53,4
Аллергический	8,2	1,8
Аутоиммунный	5,4	3,5
Сочетанный:
Инфекционно-аллергический	2,0	5,2
Инфекционно-аутоиммунный	0,7	12,0
Наличие синдромов ВИН	51,4	75,9
Отсутствие синдромов ВИН	48,6	24,1

Таблица 2 Показатели системы иммунитета у больных с невротическим и патохарактерологическим вариантами ПТСР (М±σ)
Показатели иммунитета	Невротический вариант n=40	Патохарактерологический вариант n=62	Достоверность различий между группами
Лейкоциты, абс.	5,66±1,38	5,70±1,34	р>0,05
Лимфоциты, %	34,66±7,24	32,95±6,63	р>0,05
CD2+, %	69,43±8,72	61,60±9,02	р<0,05
CD3+, %	61,68±10,24	59,06±10,29	р>0,05
CD4+, %	34,68±3,86	31,76±3,92	р<0,001
CD8+, %	24,59±4,17	23,00±4,45	р>0,05
HLADR+, %	21,42±7,41	22,27±7,82	р>0,05
CD16+, %	9,11±4,90	9,40±5,24	р>0,05
CD20+, %	9,83±5,01	8,90±4,77	р>0,05
IgM, г/л	1,34±0,45	1,54±0,70	р>0,05
IgG, г/л	14,02±3,45	16,72±5,19	р<0,05
IgА, г/л	2,60±2,40	2,47±1,75	р>0,05
ЦИК, усл.ед.	96,48±38,29	132,89±73,45	р<0,05
Фагоц. индекс, %	72,40±13,31	70,43±11,73	р>0,05
Фагоц. число	6,25±2,64	6,13±2,48	р>0,05

Сравнительный анализ параметров иммунного статуса пациентов с невротическим и патохарактерологическим вариантами ПТСР выявил определенные различия. Наиболее значимыми особенностями иммунного статуса при патохарактерологическом варианте ПТСР по сравнению с невротическим вариантом являются достоверно низкие значения общего количества Т-лимфоцитов - CD2⁺-фенотипа, количества Т-хелперов/индукторов - CD4⁺-фенотипа, более высокие значения концентрации сывороточного иммуноглобулина класса G и уровня циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК.

Важнейшая роль в поддержании гомеостаза в норме и патологии принадлежит нервной и иммунной системам. Различные стрессовые ситуации, экстремальные воздействия, в том числе и стресс боевых действий, приводят к нарушениям психонейроиммунного взаимодействия, снижению защитных иммунных механизмов и механизмов психической адаптации. Иммунная недостаточность является одним из факторов риска возникновения и неблагоприятного течения посттравматического стрессового расстройства, поскольку организм становится более восприимчивым к действию патогенных, в том числе и стрессогенных факторов, способствующих развитию и неблагоприятному течению данного заболевания.

Особенностями иммунного статуса пациентов с неблагоприятным течением ПТСР являются снижение общего количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов/индукторов, повышение концентрации IgG и циркулирующих иммунных комплексов, что наряду с наличием клинических синдромов вторичной иммунной недостаточности позволяет их рассматривать в качестве предикторов развития неблагоприятного течения посттравматического стрессового расстройства.

Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области. Идентичной совокупности отличительных признаков при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено.

Отличительные признаки проявили в заявленной совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении.

Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».

Способ осуществляется следующим образом: у больных с ПТСР выявляют клинические синдромы вторичной иммунной недостаточности (ВИН), берут кровь и определяют общее содержание Т-лимфоцитов - CD2⁺ фенотипа, количество Т-хелперов/индукторов - CD4⁺ фенотипа, концентрацию сывороточного иммуноглобулина класса G, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и прогнозируют переход невротического, благоприятного по клинической динамике варианта ПТСР в патохарактерологический, формирующийся как вариант неблагоприятного течения ПТСР.

Клинический пример.

Больной М., 1960 г.р. История болезни №584.

Из анамнеза жизни: Наследственность манифестными формами психозов не отягощена. Отец по характеру жесткий, справедливый, «чистый сталинист», работящий, злоупотребляет спиртным. Склонен к накоплению аффекта, чтобы он «вышел из себя - раскачка нужна». После конфликта в течение 2-3 дней постепенно успокаивается. Работал начальником цеха на заводе, сейчас на пенсии. Мать - «балагур до сих пор», любит петь и танцевать, вспыльчивая, но отходчивая, добрая, «идеальный человек». Спиртное практически не употребляет. Старший брат - раздражительный, вспыльчивый, злопамятный, агрессивный, может наброситься, чтобы ударить, злоупотребляет алкоголем. Пациент старается не общаться с ним уже около 5-6 лет. Женат, в брак вступил по любви, семейные отношения складываются хорошо, имеет сына 1984 г.р. и дочь 1991 г.р.

Роды протекали с осложнениями, родился с гипоксией, у матери было приращение плаценты. В детстве перенес ветряную оспу, паротит (в 5-6 лет). Простудными заболеваниями болел редко. В детском саду воспитывался около года, потом перестал его посещать, так как не нравился «режим содержания в саду». Воспитанием в основном занималась мать, отец большую часть времени проводил на работе. Пациент фактически был предоставлен сам себе, гулял на улице с дворовыми ребятами, был самым младшим среди них. С ребятами знакомился легко, был задиристым, вспыльчивым, отходчивым, упорным, «ходил в ссадинах».

В школу пошел в 7 лет. Участвовал в подвижных играх на переменах. В начальных классах возник конфликт с одноклассником, который был его инициатором. Пациент, разозлившись, сильно толкнул одноклассника, который ударился о стену, получив сотрясение головного мозга. В 8 лет перенес операцию под местной анестезией по поводу паховой грыжи. В 10 лет заболел ангиной, после которой развилось осложнение - ревматическая хорея. «Болели ступни при ходьбе, начались подергивания лицевых мышц, потом присоединились подергивания различных мышечных групп в теле, больше слева». Такое состояние развилось в течение одной недели. Пациент был госпитализирован, лечился 5 месяцев в стационаре, после выписки продолжил лечение дома. Стал обидчивым, с трудом переносил обиды от родственников и окружающих людей. Близкие «ограничивали от всего: тебе не надо этого, того», щадили. Пациент остался в школе на второй год. В новом коллективе адаптировался быстро, в 4 классе «стал лидером». В 12 лет «бросил» принимать лекарства и решил заняться спортом. В 1972 году узнав, что прошел отбор по борьбе самбо, «летал от счастья». Стал менее конфликтным - «на тренировках силы уходили». Но в школе по-прежнему у него был щадящий режим, который угнетал пациента. Предпочтение в школе отдавал истории и физкультуре, не нравились литература и физика. В 7 классе стал одеваться не по школьным стандартам, не нравилась форма, раздражался от замечаний учителей, «придирок по мелочам». Считал, что до 8 класса к нему было предвзятое отношение, и утверждает, что к нему все относились «как к уроду». Ощущение подъема после болезни появилось после 8 класса. К этому времени пациент уже выиграл 5 областных соревнований по борьбе и стал кандидатом в мастера спорта по самбо. Раздражало, что «мои успехи приписывали воспитанию родителей». Спиртное впервые попробовал в 15 лет, выпил 125 мл водки, был пьяным, веселым. В этом же возрасте появился интерес к противоположному полу, но постоянных подруг не было, так как предпочитал тренировки общению с девушками. Не нравилось и то, что «девушки хотели командовать».

В 1978 году после окончания 10 классов сразу же был призван в армию во внутренние войска, служил в спортвзводе. Был раздражительным, постоянно происходили «стычки с армянами» с применением физической силы. «Меня достать - надо было пуд соли съесть», но если удавалось разозлить, «то входил в азарт». Применение физической силы у пациента часто сопровождалось яркой аффективной окраской («в гневе трудно остановиться, иду до последнего»). В 1979 году спортвзвод, в котором служил пациент, был переформирован в спецназ. К концу службы в армии пациент получил мастера спорта по самбо и дзюдо, «повыигрывал все, что можно».

После армии (в 20 лет) сразу поступил в педагогический техникум. Был старостой в группе, имел авторитет среди сокурсников. Окончил техникум на «отлично». В 22 года женился на однокурснице, по любви, через 2 года родился сын. В течение 3 лет работал учителем в школе. Работа не нравилась, не было перспективы, труд был ненормированным.

В 1985 году пригласили работать в военную часть в спецвзвод, на что охотно согласился. Участвовал в соревнованиях, «создавали спецназ: таскали стройматериалы для создания базы», «искали разные способы делать дело», нравилась такая жизнь. Был с друзьями «как единое целое» - полное согласие, конфликтных ситуаций практически не было, работали слаженно. «Скинули командира, так как он не интересовался делами спецназа» - было проведено оперативное расследование. «Меня же не столкнуть, если что-то делаю, не переубедить - должен, обязан». В это время стал регулярно употреблять спиртное, «сливался с коллективом». Обмывали каждую удачную операцию, «снимали напряжение и стресс». Пили не реже 3 раз в месяц, «гуляли столько, насколько хватало денег». Выпивал до 0,5 л водки в сутки. Никогда не пил более 1 дня и никогда не похмелялся.

В 1991 году после расформирования воинской части пациент был переведен на работу в отдел спецназа при УИН. В этом же году у пациента родился второй ребенок - девочка. Семейные отношения характеризует, как хорошие.

В 1992 году была диагностирована язвенная болезнь ДПК и описторхоз. В 1994 году по поводу язвенной болезни ДПК проходил 24-дневный курс лечения в стационаре при УВД. Какие принимал лекарственные препараты не помнит. После противоязвенного лечения проводилась дегельминтизация описторхов, принимал бильтрицид. В ходе лечения возникала аллергическая реакция: на теле появлялись «продолговатые красные пятна».

С 1994 г. занимался подготовкой отрядов для ведения боевых действий в Чеченской республике. В течение года в командировку отправлялось около 4 групп. Каждый день за две недели до отправления и неделю после возвращения отряда из Чечни выпивал «символические» 150 мл водки. Максимально мог выпить до 3 л водки в сутки, но это случалось крайне редко.

В феврале 1995 года сам поехал в первую командировку в Чечню на 45 суток. Принимал непосредственное участие в боевых действиях. Ежедневно выпивал 400 мл водки (в 6.00 и 17.00 по стакану). По возвращении из Чечни уезжал отдыхать на море, «испытывал облегчение, что вернулся». Через две недели узнал, что отправленное на замену его отряда подразделение было уничтожено боевиками. Сильно переживал, начал задумываться «насколько все это серьезно», по ночам стали сниться кошмары.

В декабре 1996 г. - вторая командировка в Чечню на 45 дней. «Считал командировки обычным делом, работой». «Страшно было при обстрелах, но через неделю адаптировался». Спиртное не употреблял вообще. Был контужен при взрыве мины. Когда падал, ударился головой об асфальт. Потерял сознание минут на пять, потом были тошнота, рвота, сильная головная боль. Пациенту была оказана медицинская помощь. По возвращении из командировки лечился в неврологическом стационаре 24 дня, позднее прошел курс лечения в областной психиатрической больнице по поводу контузии. Выписывался с улучшением состояния. После контузии стал отмечать метеозависимость, при перемене погоды «появлялся зуд и звон в правом ухе», трудно переносил духоту. Стал более вспыльчивым, раздражительным, ухудшилось зрение. Иногда возникало легкое «онемение в теменной области». На работе было много конфликтных ситуаций с подчиненными и коллегами, в основном «бытовуха». Пациент всегда был сторонником жесткой дисциплины. Во время конфликтов «мог вспылить и применить силу». Доставалось и тем, кто под руку попадется - трудно было остановиться. Спиртное выпивал каждую пятницу до 150 мл водки и по праздникам. Отмечает, что после контузии «3 л водки выпить уже не мог».

В феврале 2000 года вновь отбыл в Чеченскую республику на 70 дней. Во время командировки приходилось часто кричать, «на пинках» гонять солдат, так как «люди не понимали необходимость тех или иных действий». С работой справлялся, но «изматывался полностью». Когда сильно нервничал, то появлялся звон в ушах, головокружение. Подразделение под его командованием практически не несло потерь. По окончании командировки получил звание подполковника. Между командировками интенсивно занимался подготовкой бойцов. Времени на восстановление сил не хватало, количество послекомандировочных дней отдыха урезалось. Нарастали раздражительность, вспыльчивость.

Последняя командировка в марте 2001 года была особенно «жесткой» - за 70 дней было 148 боев, из них в 98 пациент участвовал лично. В конце командировки (середина апреля), когда оставалось несколько часов до отправки домой и все уже «сидели на мешках», возникла необходимость принять участие в вооруженной операции. Надо было 4 добровольца, о чем пациент сообщил подчиненным, надеясь на своих старых боевых друзей по прошлым командировкам. Но друзья отказались идти с ним в бой, сославшись на то, что «командировка уже закончилась, и им нет нужды лезть под пули». Сильно разозлившись, накричал на них. Почувствовал сильную обиду, думал о том, что «мои ожидания не оправдались», до этого момента «считал, что я не ошибаюсь». Ожесточился, отношения с друзьями порвал, решил, что всегда будет только приказывать, а добровольцев вызывать не станет. Когда вернулся из района боевых действий, пришлось много работать, надо было тщательно проверить подразделения на укомплектованность, боеспособность и прочее. Многое приходилось делать самому, так как большинство подчиненных были в отпусках. Постоянно думал о предательстве товарищей, прежнюю дружбу с ними не налаживал, отношения стали строго служебными. Настроение было сниженным, обида сохранялась. Стал замкнутым, напряженным, сдержанным, к концу дня чувствовал себя усталым. Появилось волнение, ощущение необходимости предостеречься от чего-либо, стали возникать приступы тревоги в ночное время. Обратился в клинику НИИПЗ СО РАМН. Находился на лечении с 23.05.2001 по 28.06.2001 г.

Психическое состояние при поступлении: Одет в камуфляжную форму. К беседе расположен, приветлив. На вопросы отвечает четко, без промедлений. Мимика напряженная, жестикулирует активно. Настроение сниженное, взгляд грустный, особенно при воспоминании о бывших друзьях, не поддержавших его во время последней командировки в Чеченскую республику. Волнуется, задумываясь о своих поездках «на войну», пытается объяснить себе это. Начинает говорить быстрее, чем обычно, вспоминает различные эпизоды из боевой жизни. Мышление последовательное, логичное. При смене темы разговора успокаивается, но внутренняя напряженность со временем опять нарастает. Память сохранена, внимание рассеяно. Предъявляет жалобы на постоянное волнение, слабость, утомляемость, слезливость, ухудшение настроения к вечеру, отсутствие желания делать что-либо. Отмечает периодические «состояния испуга», сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, сердцебиением, дрожью в руках, потливостью и возникающие часто в ночное время. Беспокоит нарушение сна, проявляющееся в раннем пробуждении. Переживания военной тематики актуальны. Тревожно-депрессивный синдром с выраженным психовегетативным компонентом.

Диагноз: Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1), невротический вариант.

Соматический статус: Кожа чистая, мраморный рисунок кожи, капиллярная сеть на лице. Легкий гипергидроз ладоней. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД 112/76 мм рт.ст., Ps 64 уд./мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Синдром «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия.

Неврологический статус: В позе Ромберга устойчив, пальце-носовую пробу выполняет уверенно. Зрачки живо реагируют на свет. Периостальные, глубокие рефлексы с рук низкие, D=S, патологических знаков нет. Чувствительность интактна. Вегетососудистая дистония.

Психологическое обследование выявило: раздражительность, вспыльчивость, снижение контроля над импульсивными выпадами, обидчивость, склонность к застреванию на негативных переживаниях, ригидность, дисфоричность у личности с эпилептоидными, возбудимыми чертами характера.

Иммунологическое обследование. Клинические признаки вторичной иммунной недостаточности: инфекционно-аллергический синдром, обусловленный повышенной чувствительностью к ОРВИ в сочетании с рецидивирующим герпесом, хроническим простатитом, описторхозом, аллергической реакцией на лекарственные препараты. В иммунном статусе: лейкоциты 5,2·10⁹/л; лимфоциты - 38%; общее количество Т-лимфоцитов (CD2⁺) - 58%; зрелые Т-лимфоциты (CD3⁺) - 49%; Т-хелперы/индукторы (CD4⁺) - 24%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD8⁺) - 28%; В-лимфоциты (CD72⁺) - 11%; В-лимфоциты и активированные Т-лимфоциты (HLADR⁺) - 34%; натуральные киллеры (CD8⁺) - 8%; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - 150 усл.ед.; концентрации сывороточных иммуноглобулинов: IgM - 1,60 г/л; IgG - 18,76 г/л; IgA - 2,36 г/л; фагоцитарная активность лейкоцитов - 68%; фагоцитарное число - 6,4. Иммунологические показатели соответствуют заявляемым (CD2⁺ - 58%; CD4⁺ - 24%; IgG - 18,76 г/л; ЦИК - 150 усл.ед.).

Повторное поступление. История болезни №136.

Катамнез: После лечения в клинике НИИПЗ СО РАМН в марте-апреле 2001 года чувствовал себя хорошо. В октябре 2002 года - последняя командировка в Чеченскую республику, которая была очень напряженной. На этом фоне отмечал боли в сердце. 29 октября в госпитале была зафиксирована остановка сердца. После этого неоднократно лечился в кардиоцентре. В мае 2004 года ушел на пенсию, имеет заключение ВВК от марта 2004 года - не годен к военной службе. После ухода на пенсию устроился охранником на строящийся объект. Стал отмечать тревогу, ощущение внутреннего напряжения, испытывает «внутреннюю тряску». Позднее появилась раздражительность, вспыльчивость, сильно похудел, обращался к «бабке», постепенно набрал прежний вес. С октября 2004 года отмечает нарушение ночного сна (ранние пробуждения за 3-4 часа до обычного), стал более раздражительным, вспыльчивым, часто в мыслях возвращался к событиям в Чечне. Постоянно испытывает «шум в ушах», метеозависимость, плохо переносит жару, духоту. По настоянию родственников обратился за помощью в клинику НИИПЗ СО РАМН, был госпитализирован. Находился на лечении с 31.01.2005 по 07.03.2005 г.

Психическое состояние при поступлении: Ориентирован правильно. Сидит в напряженной позе. Одет опрятно, в одежду темных тонов. В беседу вступает охотно. Говорит громким, хорошо модулированным голосом. Взгляд устремлен на собеседника. В беседе немногословен, полностью не раскрывается, старается избегать тему Чечни. Тяжело переживает уход из армии на пенсию. Не нравится работа охранником на стройке. Предъявляет жалобы на постоянное ощущение «внутренней тревоги и тряски», сильного напряжения. По сравнению с предыдущим поступлением отмечает усиление раздражительности, вспыльчивости, конфликтности, более частые возвращения в мыслях к психотравмирующей ситуации, нарушение ночного сна в виде ранних пробуждений, кошмарных сновидений по фабуле военной тематики. Также отмечает сниженное настроение, отсутствие желания чем-либо заниматься, слабость, вялость, повышенную утомляемость, плохую переносимость жары, духоты, «шум в ушах». Настроение неустойчивое, меняется в зависимости от темы разговора. Суицидальные мысли отрицает. Мышление последовательное, обстоятельное. Продуктивной симптоматики не выявлено. Тревожно-дистимический синдром.

Диагноз: Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1), патохарактерологический вариант.

Соматический статус: Гиперстенического телосложения. Видимые кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ps 66 уд./мин, АД 116/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Синдром «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Заключение терапевта: ИБС: стенокардия напряжения II. Хроническая форма трепетания предсердий I тип. Состояние после повторных облаций (2003 г.). Гипертоническая болезнь II ст., риск 4. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Описторхоз, латентное течение. Ожирение III ст. Нарушение углеводной толерантности.

Неврологический статус: В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет правильно. Зрачки d=s. Сухожильные рефлексы с рук d=s, коленные d<s, средней живости. Кожная чувствительность сохранена.

При иммунологическом обследовании выявлены клинические признаки ВИН, инфекционно-аллергический синдром. В иммунном статусе: лейкоциты 7,0·10⁹/л; лимфоциты - 24%; общее количество Т-лимфоцитов (CD2⁺) - 52%; зрелые Т-лимфоциты (CD3⁺) - 38%; Т-хелперы/индукторы (CD4⁺) - 28%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD8⁺) - 19%; В-лимфоциты (CD72⁺) - 9%; В-лимфоциты и активированные Т-лимфоциты (HLADR⁺) - 18%; натуральные киллеры (CD16⁺) - 10%; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - 186 усл.ед.; концентрация сывороточных иммуноглобулинов: IgM - 2,22 г/л; IgG - 19,56 г/л; IgA - 2,12 г/л; фагоцитарная активность лейкоцитов - 60%; фагоцитарное число - 4,2. Иммунологические показатели соответствуют заявляемым (CD2⁺ - 52%; CD4⁺ - 28%; IgG - 18,76 г/л; ЦИК - 186 усл.ед.).

Резюме: Причиной развития данного заболевания явились психотравмирующие ситуации, связанные с частыми командировками в боевые точки и личное участие в боевых действиях. При первом поступлении у пациента сформировался невротический вариант ПТСР. Под влиянием ряда неблагоприятных факторов (боевой стресс, более длительное и частое пребывание в зоне военных действий, контузия, ранения и другие) отмечалось неблагоприятное течение заболевания с утяжелением клинической картины с заострением преморбидных личностных черт, нарастанием социально-трудовой дезадаптации и постепенным формированием патохарактерологического варианта ПТСР, который был диагностирован при повторном поступлении пациента в клинику.

Предлагаемый способ прост в осуществлении; на основании определения клинических синдромов ВИН и ряда иммунологических показателей: общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов/индукторов, концентрации сывороточного IgG и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), позволяет прогнозировать неблагоприятное течение посттравматического стрессового расстройства и целенаправленно проводить психофармакотерапевтические мероприятия.

Источники информации

1. Наров М.Ю. Нервно-психические стрессовые расстройства с коморбидными аддиктивными состояниями у сотрудников правоохранительных органов: Автореф. дис.… д-ра мед. наук. - Томск, 2007. - 50 с.

2. Сукиасян С.Г. О некоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. №1. С.78-85.

Способ прогнозирования неблагоприятного течения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) путем определения общеклинических показателей, отличающийся тем, что у пациентов определяют иммунологические показатели и при снижении общего количества Т-лимфоцитов (CD2⁺) до 61% и менее, количества Т-хелперов/индукторов (CD4⁺) до 31% и менее и повышении концентрации сывороточного иммуноглобулина IgG до 16,7 г/л и более и уровня циркулирующих иммунных комплексов до 133 усл.ед. и более прогнозируют переход невротического, благоприятного по клинической динамике варианта ПТСР в патохарактерологический, формирующийся как вариант неблагоприятного течения ПТСР.