Способ хирургического лечения объемного дефицита орбитальных тканей

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и пластической офтальмохирургии. Способ включает использование имплантата из пористого биоматериала Аллоплант. При этом перед заполнением дефицита орбитальных тканей проводят исследование, по результатам которого определяют форму и размер дефекта, подлежащего заполнению. Моделирование конфигурации имплантата производят либо с превышением на 5-7 мм размеров выявленного смещения орбитальных тканей относительно здорового глаза, причем, по меньшей мере, по одному из трех направлений: горизонтальному, вертикальному, сагиттальному, либо с превышением на 2-5% выявленного дефекта орбитального объема. Использование данного изобретения позволяет добиться повышения эффективности функциональной и косметической реабилитации пациента при объемном дефиците орбитальных тканей. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может найти применение в пластической офтальмохирургии.

Изменение объема орбиты при переломах, рубцовой деформации, а также в результате удаления глазного яблока без имплантации какого-либо объемного материала способствует смещению (дистопии) глазного яблока в сторону увеличения объема или грубого рубцевания. Этот факт приводит к нарушению бинокулярного зрения, диплопии (двоению) при сохраненном зрении глаза на стороне травмы, создает неблагоприятные условия для косметического протезирования при анофтальме. Для восполнения дефицита орбитальных тканей предложено множество различных твердых, эластичных, пористых и губчатых имплантатов из различных материалов.

Так, известно использование биотрансплантата из подкожно-жировой клетчатки (см. Р.А. Гундорова, М.Г. Катаев. Сборник научных работ. Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. 1987 г.). Недостатком данного трансплантата является то, что он со временем подвержен рассасыванию и замещению грубой соединительной тканью. Кроме того, процесс заготовки трансплантируемого материала сложен и занимает много времени, а препараты, используемые для изготовления и хранения данного вида трансплантата, могут оказывать раздражающее действие на окружающие ткани и создать опасность развития инфекции.

Известно использование имплантатов из синтетических полимерных материалов, в частности, известен имплантат из пористого политетрафторэтилена (см. п. РФ №2270641, кл. A61F 2/14, A61L 27/56, заявл. 17.06.2004, опубл. 27.02.2006. «Орбитальный имплантат из пористого политетрафторэтилена»). Недостатком этого материала является частое отторжение имплантата в ранние или отдаленные сроки, его обнажение, возникновение воспалительных или аллергических реакций окружающих тканей, которое сопровождается воспалительным отеком, инфильтрацией и может привести к избыточному рубцеванию.

Известен также имплантат из биоматериала Аллоплант, полученного из тканей ахиллова сухожилия и дерматожировой клетчатки подошвы стопы (см. п. РФ №47695, кл. A61F 2/14, A61F 9/007, заявл. 13.05.2005, опубл. 10.09.2005. «Биоимплантат для формирования культи после удаления глаза»).

Использование имплантата из получаемого промышленным способом биоматериала Аллоплант устраняет трудности, связанные с забором, консервацией, хранением, дезинфекцией и пр. биологического материала. При этом сохраняется такое достоинство биоматериала, как биосовместимость имплантата с орбитальными тканями, что снижает риск отторжения имплантата, и возможность обеспечения прочной фиксации имплантата за счет вживления в окружающую ткань. Однако имплантату из тканей ахиллова сухожилия и дерматожировой клетчатки подошвы достаточно сложно придать форму, требуемую для адекватного замещения объемного дефицита орбитальных тканей. Кроме того, такой имплантат, даже перфорированный для облегчения прорастания через него сосудов, не обладает достаточной пористостью, позволяющей быстро осуществиться процессу замещения имплантата собственными тканями.

Наиболее близким по технической сущности, достигаемому результату и выбранным в качестве прототипа является способ хирургического лечения объемного дефицита орбитальных тканей с помощью пористого (спонч) биоматериала Аллоплант (см. Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, Россия, 27-29 апреля 2009 г. Сироткина И.А. и др. Применение пористого (спонч) биоматериала Аллоплант для замещения дефицита объема орбитальных тканей). В ВЦГиПХ (Всероссийский Центр глазной и пластической хирургии) изготовлена новая модель Аллопланта из модифицированной ткани ахиллова сухожилия (см. ТУ 42-2-537-202). Аллопланты для офтальмохирургии, для пластики век, конъюнктивы, послойной кератопластики, для замещения пластических и объемных дефектов и дыр.). Этот материал имеет вид пористой губки, которая легко меняет свою форму, значительно уменьшаясь в размере при сдавливании и восстанавливая размер после прекращения сдавливания. Это обеспечивает легкость моделирования за счет возможности непосредственно во время операции вырезать ножницами из биоматериала имплантат нужного размера и формы. Однако при моделировании имплантата необходимо обеспечить, с одной стороны, такое заполнение дефицита орбитальных тканей, которое не вызовет раздражения, травмирования окружающих тканей глаза и последующих осложнений из-за излишне большого размера имплантата, а с другой стороны, обеспечить естественный вид глаза (протеза), который невозможно обеспечить при излишне малом размере имплантата. Недостатком данного способа является отсутствие критерия, позволяющего подобрать такую конфигурацию имплантата, которая бы обеспечила достижение хорошего функционального и эстетического результатов.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности функциональной и косметической реабилитации пациента.

Техническим результатом, достигаемым при реализации способа, является выявление критерия для упрощения моделирования конфигурации имплантата.

Указанная задача решается за счет использования известного способа хирургического лечения объемного дефицита орбитальных тканей с помощью имплантата из пористого биоматериала Аллоплант, согласно изобретению перед заполнением дефицита орбитальных тканей проводят исследование, по результатам которого определяют форму и размер дефекта, подлежащего заполнению, а моделирование конфигурации имплантата производят либо с превышением на 5-7 мм размеров выявленного смещения орбитальных тканей относительно здорового глаза, по меньшей мере, по одному из трех направлений: горизонтальному, вертикальному, сагиттальному; либо с превышением на 2-5% выявленного дефекта орбитального объема.

Исследование для определения формы и размера дефекта, подлежащего заполнению, может быть проведено с помощью одного или нескольких методов, выбранных из группы, включающей компьютерную томографию, магниторезонансной томографию, рентгенографию, интраоперационное пальцевое обследование.

Поиск, проведенный по источникам патентной и научно-технической информации, показал, что заявляемый способ неизвестен и не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е. соответствует критериям новизна и изобретательский уровень.

Заявляемый способ может быть широко использован в практический офтальмохирургии, т.к. для этого требуются известные материалы и стандартное оборудование, т.е. является промышленно применимым.

Выполнение способа в заявляемом виде позволяет с помощью требуемого по состоянию пациента обследования определить объективную картину клинических данных пациента с выявлением и измерением смещения глазного яблока, костных отломков, степени рубцевания и т.п. характеристик, а затем подготовить (вырезать) из пористого (спонч) биоматериала Аллоплант имплантат требуемой конфигурации. Причем особенности биомеханической структуры этого материала позволяют несколько сжать имплантат перед его введением в орбиту, а затем после снятия с него сжимающего усилия за счет увеличения имплантата в размерах надежно закрепить его в требуемом положении без применения дополнительных средств фиксации, адекватно заполняя дефицит объема. Экспериментальные исследования в клинических условиях показали, что превышение на 5-7 мм размера импланта по сравнению с выявленным размером дефекта позволяет избежать осложнений и травматизации окружающих тканей глаза из-за излишнего давления на них слишком большого импланта и добиться качественного замещения дефицита орбитальных тканей, обеспечивающего достижение хорошего функционального и косметического эффекта в позднем послеоперационном периоде.

Как показали эксперименты, при заполнении дефицита объема при сохранном глазном яблоке возможность придать имплантату необходимую конфигурацию обеспечивает использование элементов, форма которых подобна призме с треугольным основанием и/или пирамиде. Восполнение дефицита объема при анофтальме производится Аллоплантом шаровидной формы.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту проводят дооперационное исследование путем проведения рентгенографии, компьютерной и магниторезонансной томографии и пр. методов диагностики. По результатам обследования определяют количественное смещение комплекса глаз - орбикулярные мышцы по трем направлениям (горизотальное, вертикальное, сагиттальное), конфигурацию имеющегося дефекта орбитальных тканей, подлежащего заполнению. Из губчатого биоматериала (спонч) Аллоплант вырезают имплантат, превышающий на 5-7 мм по размерам выявленный дефект, и осуществляют оперативное вмешательство для установки имплантата.

Реализация предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Б., 28 лет, поступила с жалобами на рубцовую деформацию в области левой орбиты, западение глазного яблока слева, двоение при взгляде обоими глазами. У пациентки отмечается асимметрия глазных щелей из-за частичного птоза верхнего века слева. При насильственном открытии верхнего века левое глазное яблоко развернуто книзу-кнаружи, угол косоглазия по Гршбергу 20-25°. Движение левого глазного яблока кверху ограничено, книзу отсутствует, энофтальм (западение) левого глаза 7 мм относительно правого. При рентгенографии орбит и придаточных пазух носа (передняя полуаксиальная и боковая проекции): костные стенки левой орбиты представлены металлическими пластинами, придаточные пазухи носа пневматизированы. При компьютерной томографии орбит и придаточных пазух носа обнаружены: энофтальм и гипофтальм, верхняя прямая мышца утолщена, ход верхней косой мышцы не определяется, увеличение объема левой орбиты в нижненаружном направлении, смещения глазного яблока в сторону грубого рубцевания орбитальной клетчатки (в глубь орбиты на 7 мм, книзу на 5 мм, кнаружи на 4 мм относительно здоровой стороны). Контур и все стенки орбиты, кроме внутренней, представлены минипластинами, нижняя стенка орбиты сформирована металлической сеткой, утолщение слизистой гайморовой пазухи; искривление носовой перегородки. Выраженное рубцевание ретробульбарной орбитальной клетчатки и периокулярной в нижненаружном сегменте. Кривизна S-образного изгиба зрительного нерва на стороне повреждения значительно выражена, центральная артерия сетчатки прослеживается в верхнем этаже орбиты. Таким образом, обследование выявило дефект следующей формы и размеров: западение глазного яблока в глубину орбиты на 7 мм по сагиттальной оси, смещение по вертикали на 5 мм, по горизонтали на 4 мм кнаружи относительно здоровой стороны. Инраоперационно для заполнения были подготовлены имплантаты следующей формы и размеров: 4 фрагмента в форме призмы с основанием в виде треугольника с размерами сторон 10*8*8 мм и высотой 12 мм; один в форме пирамиды с основанием в виде прямоугольника с размерами сторон 12*11 мм и высотой 20 мм.

Выполнена операция под эндотрахеальным наркозом конъюнктивальным доступом - имплантация 4 фрагментов в форме призмы из губчатого (спонч) боиматериала «Аллоплант» для объемной пластики в орбиту в 4 сегментах в субтеноново пространство ретробульбарно для коррекции энофтальма. Далее чрезконъюнктивальным доступом в нижненаружном сегменте тупо отсепарованы рубцовые ткани до нижнего наружного края орбиты, сформированного титановой пластиной, далее выполнен тоннель вглубь орбиты вдоль нижней наружной стенки орбиты, уложен фрагмент из пористого (спонч) биоматериала «Аллоплант» в форме пирамиды 12*11*20 мм с вершиной вглубь и основанием вдоль края орбиты поверх титановой пластины, биоматериал не фиксирован, наложены швы на тенонову капсулу и конъюнктиву.

Послеоперационное консервативное лечение включало системную и местную антибактериальную терапию в течение 3-х недель. Через 2, 6, 12, 24 месяца глазные яблоки занимают правильное положение, ограничения движений глазного яблока уменьшились, исчезла диплопия.

Пример 2. Пациент С., 27 лет, поступил с жалобами на двоение при взгляде обоими глазами, косметический дефект, смещение левого глазного яблока слева. У пациента определяется: отклонение левого глазного яблока книзу кнаружи на 25° по Гиршбергу, движения глаз не ограничены, синхронны. При рентгенографии орбит и придаточных пазух носа (передняя полуаксиальная и боковая проекции): костные стенки обеих орбит укреплены металлическими пластинами, придаточные пазухи носа пневматизированы. При компьютерной томографии орбит и придаточных пазух носа обнаружены: асимметрия положения левого глазного яблока относительно правого со смещением книзу кнаружи, ход всех мышц определяется правильный, выраженный рубцовый процесс в нижненаружном отделе левой орбиты, увеличение объема левой орбиты за счет смещения нижненаружной стенки слева относительно правой стороны на 4 мм по вертикали, на 5 мм по горизонтали, смещение мягкотканого орбитального органокомклекса в нижненаружном отделе орбиты на 4 мм по сагиттальной оси. Заключение: состояние после реконструкции вдавленного перелома внутренней и нижней и костных стенок орбиты. Контур и стенки орбиты восстановлены минипластинами, нижняя и наружная стенка левой орбиты представлены металлическим минипластинами, утолщение слизистой гайморовой пазухи; искривление носовой перегородки. Таким образом, обследование выявило увеличение объема левой орбиты в нижненаружном сегменте следующих размеров: 4 мм по вертикали, 5 мм горизонтали, 3 мм по сагиттальной оси. Для его заполнения был подготовлен имплантат пирамидальной формы с основанием в виде прямоугольника с размером сторон 9*12 мм и высотой 15 мм.

Выполнена операция под эндотрахеальным наркозом, разрез конъюнктивы в нижненаружном сегменте в 6 мм от лимба сформирован в тоннель между конъюнктивой и теноновой капсулой в нижненаружном отделе орбиты, уложен фрагмент из губчатого (спонч) биоматериала «Аллоплант» для объемной пластики орбиты в виде пирамиды 9*12 мм высотой 15 мм вершиной вглубь и основанием вдоль края орбиты до коррекции дистопии глазного яблока. Дополнительной фиксации не требовалось. Наложены швы на тенонову капсулу и конъюнктиву.

Послеоперационное консервативное лечение включало системную и местную антибактериальную терапию в течение 3-х недель. Через 2, 6, 12, 24 месяца дистопия левого глазного яблока не определяется, движения глазного яблока в полном объеме, диплопия исчезла.

Пример 3

Пациентка С., 25 лет, поступила в офтальмологическое отделение с диагнозом Анофтальм, анофтальмический синдром слева. За 1,5 года до поступления в условиях нашего отделения произведена операция отсроченного формирования опорно-двигательной культи левой орбиты с использованием дерматожирового биоматериала Аллоплант. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Через полгода после операции был изготовлен индивидуальны глазной протез неправильной формы. Косметический эффект неудовлетворительный, протез расположен глубоко в орбите, энофтальм протеза составляет 7 мм относительно здорового глаза, протез неподвижен, верхняя орбитопальпебральная складка глубже на 6 мм относительно здорового глаза. Произведена магниторезонансная томография, в полости левой орбиты обнаружено кистозное образование 5*10*15 мм, грубые рубцовые изменения орбитальной клетчатки слева. Контуры имплантата не прослеживаются. Уменьшение выстояния мягкотканого орбитального комплекса относительно здоровой стороны ставил 9-11 мм. При расчете на площадь параллепипеда входа в орбиту и глубины западения мягкотканого органокоплекса объемный дефицит содержимого левой орбиты относительно здоровой стороны составил 7500 мм³.

Под интубационным наркозом проведена операция - повторная имплантация опорно-двигательной культи, сфомированной из губчатого (спонч) Аллопланта. Во время операции удалена орбитальная киста, заполненная эмульгированным жировым содержимым. Признаков наличия дерматожирового Аллопланта не обнаружено. Орбита заполнена грубой рубцовой тканью. После удаления кисты имплантирован губчатый аллоплант сферической формы общим объемом 7700 мм³.

Послеоперационный период без осложнений. Через полгода после операции - культя объемная выпуклая с ровной поверхностью, своды достаточны. Изготовлен тонкостенный протез типа, толщиной в области зрачка 3,2 мм. Косметический результат лечения «хороший». После повторного изготовления глазного протеза через 2,5 года после операции сохраняется достигнутый эффект лечения.

Таким образом, заявляемый способ позволяет за счет выявления критерия для упрощения моделирования конфигурации имплантата добиться повышения эффективности функциональной и косметической реабилитации пациента.

1. Способ хирургического лечения объемного дефицита орбитальных тканей с помощью имплантата из пористого биоматериала Аллоплант, отличающийся тем, что перед заполнением дефицита орбитальных тканей проводят исследование, по результатам которого определяют форму и размер дефекта, подлежащего заполнению, а моделирование конфигурации имплантата производят либо с превышением на 5-7 мм размеров выявленного смещения орбитальных тканей относительно здорового глаза, по меньшей мере, по одному из трех направлений: горизонтальному, вертикальному, сагиттальному; либо с превышением на 2-5% выявленного дефекта орбитального объема.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что исследование для определения формы и размера дефекта, подлежащего заполнению, проводят с помощью одного или нескольких методов, выбранных из группы, включающей компьютерную томографию, магниторезонансной томографию, рентгенографию, интраоперационное пальцевое обследование.