Способ дифференциальной диагностики этиологии поражения печени при циррозах
Владельцы патента RU 2442981:
Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт фармакологии Сибирского отделения СО РАМН (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, гепатологии. Способ включает определение в образце сыворотки крови показателей индуцированной и спонтанной агрегации тромбоцитов. В качестве индуктора использовали аденозиндифосфорную кислоту (АДФ) в концентрации 1,25 мкг/мл. У пациентов с циррозом печени вирусной этиологии выявлено: при индуцированной агрегации размер агрегатов равен 0,85-1,1 УЕ; при спонтанной агрегации размер агрегатов равен 0,20-0,57 УЕ. У больных с циррозом печени алкогольной этиологии выявлено: при индуцированной агрегации размер агрегатов равен 0,69-0,84 УЕ; при спонтанной агрегации размер агрегатов равен 0,58-0,7 УЕ. У пациентов с циррозом печени смешанной этиологии (вирусно-алкогольной) выявлено: при индуцированной агрегации размер агрегатов более 1,1 УЕ; при спонтанной агрегации размер агрегатов более 0,7 УЕ. Использование способа позволяет повысить точность и информативность диагностики этиологии поражения печени при циррозах, что позволяет врачу выявить и учитывать влияние двух патологических факторов, которые присутствуют у больного. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, гепатологии.
Установить причину (этиологию) заболевания очень важно, так как существуют лекарственные средства, непосредственно действующие на причинный фактор развития заболевания (например, антивирусные препараты). Общеизвестные инструментальные методы диагностики цирроза печени, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), статическая гепатосцинтиграфия, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), биопсия печени, позволяют лишь подтвердить наличие данного заболевания, но не могут указать на его этиологию [1, 2].
Известен способ диагностики вирусной этиологии поражения печени путем полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет документировать наличие в крови вирусных антигенов. При хронической патологии (в том числе и при циррозе печени) антиген вирусных гепатитов находится в крови непостоянно [2, 3]. Поэтому бывает очень трудно подтвердить вирусную этиологию цирроза печени только с помощью метода ПЦР без использования дополнительных биохимических и серологических методов диагностики.
Существует также способ серологической диагностики вирусной этиологии цирроза печени с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на маркеры вирусных гепатитов: HBsAg, HBeAg, anti-HBе, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG, anti-HCV IgM, anti-HCV IgG. Однако внедрение молекулярно-биологических методов диагностики позволило выделить множество генотипов и субтипов вируса гепатита C (HCV), мутантные штаммы вируса гепатита B (HBV), которые не определяются с помощью ИФА.
Не в полной мере изучено развитие инфекционного процесса у пациентов с длительным стажем злоупотребления алкоголем, хроническим описторхозом, другими сопутствующими заболеваниями с поражением печени. Известно, что среди больных циррозами печени многие лица злоупотребляли алкоголем, то есть помимо доказанной вирусной этиологии заболевания печени имело место длительное употребление больших доз алкоголя. В последние годы преобладают смешанные формы цирроза печени (токсические + вирусные), причем токсический компонент чаще всего связан с длительным злоупотреблением алкоголем. Определение этиологии заболевания в этом случае вызывает большие трудности, так как такие пациенты могут скрывать алкогольный анамнез, к тому же нельзя поставить диагноз хронического алкоголизма без заключения врача-нарколога, отсутствуют тонкие методы лабораторной диагностики [1, 5, 6].
Наиболее близким к предлагаемому (прототип) [7] является способ диагностики комбинированного вирусно-алкогольного поражения печени путем исследования сыворотки крови. В одном и том же образце сыворотки крови определяют содержание общих липидов и относительное содержание лизофосфатидилхолина.
Недостатком известного способа является то, что исследования фосфолипидного спектра проводятся в крови, в то время как первичные и наиболее выраженные изменения липидного обмена происходят в гепатоцитах печени, а уровень перекисного окисления липидов зависит от состояния антиоксидантной системы. Применение метода в практической медицине ограничено, так как требует достаточно большого количества времени для выполнения данных тестов для одного пациента, наличия специальной аппаратуры.
Задача изобретения - повышение точности и информативности дифференциальной диагностики этиологии поражения печени при циррозах.
Для решения поставленной задачи в способе дифференциальной диагностики этиологии поражения печени при циррозах у больных циррозом печени различной этиологии (вирусной, алкогольной, смешанной вирусно-алкогольной) в одном и том же образце сыворотки крови определяют показатели агрегации тромбоцитов (размер агрегатов) при спонтанной и индуцированной агрегации. В данном способе для индуцированной агрегации в качестве индуктора использовали аденозиндифосфат (АДФ) в концентрации 1,25 мкг/мл.
Для пациентов с циррозом печени вирусной этиологии характерны следующие изменения показателей агрегации тромбоцитов: при индуцированной агрегации размер агрегатов равен 0,85-1,1 УЕ; при спонтанной агрегации размер агрегатов равен 0,20-0,57 УЕ.
У больных с циррозом печени алкогольной этиологии выявлено: при индуцированной агрегации размер агрегатов равен 0,69-0,84 УЕ; при спонтанной агрегации размер агрегатов равен 0,58-0,7 УЕ.
У пациентов с циррозом печени смешанной этиологии (вирусно-алкогольной) получены следующие показатели агрегации тромбоцитов: при индуцированной агрегации размер агрегатов более 1,1 УЕ; при спонтанной агрегации размер агрегатов более 0,7 УЕ.
Новыми, ранее неизвестными, признаками заявляемого способа диагностики этиологии поражения печени при циррозах, являются:
1. использование комбинации показателей лабораторных тестов, изменение каждого из которых характерно для изолированного вирусного, алкогольного либо смешанного (вирусно-алкогольного) поражения печени;
2. разработаны и предложены уровни одновременного содержания показателей агрегации тромбоцитов, при которых диагностируют определенную этиологию цирроза печени.
Значения показателей подобраны опытным путем.
У больных циррозом печени наблюдается выраженная вторичная дисфункция тромбоцитов, протекающая преимущественно с нарушением коллаген- и АДФ-агрегации. В крови воротной вены таких пациентов преобладают функционально активные тромбоциты с повышенной адгезивно-агрегационной функцией, а в периферической крови - малоактивные тромбоциты со сниженной адгезивно-агрегационной функцией. Снижение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов наряду с тромбоцитопенией является одним из важных звеньев в патогенезе тромбогеморрагического синдрома при циррозах печени [4].
Негативное влияние вирусной инфекции на функции и содержание тромбоцитов вне зависимости от стадии болезни реализуется через подавление их костномозговой продукции. При этом у больных вирусным циррозом не отмечено различий в зависимости от типа гепатотропного вируса (HBV или HCV), что косвенно характеризует определяющую роль в этом процессе печеночной дисфункции [3, 4].
Известно, что при алкогольном циррозе печени более выраженные изменения агрегации тромбоцитов связаны с прямым токсическим воздействием этанола на мегакариоциты, дефицитом фолиевой кислоты, возникающим на фоне алкогольной интоксикации, а также с уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов под влиянием этанола.
В случае вирусно-алкогольной этиологии цирроза печени изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза обусловлены наличием двух факторов (вирус + алкоголь), утяжеляющих печеночную дисфункцию, или прямым воздействием больших доз алкоголя на костномозговое кроветворение [1, 2, 4].
Существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в практическом здравоохранении для повышения точности диагностики и качества лечения.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленная применимость".
Способ осуществляют следующим образом.
Забор венозной крови у больных проводили однократно натощак в объеме 10 мл. Функциональное состояние тромбоцитов оценивалось путем исследования агрегации тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов представляет собой простой лабораторный тест, в котором конгломерация одиночных тромбоцитов в группы или агрегаты большого размера определяется количественно по степени пропускания света через тромбоцитсодержащую плазму. Тромбоцитарный агрегометр состоит из небольшой прозрачной кюветы, в которую помещают пробу тромбоцитов пациента в стандартной концентрации. Через кювету пропускают свет от калиброванного источника, поступающий на фотоэлемент. Фотоэлемент связан с регистрирующим устройством, измеряющим светопрохождение (или оптическую плотность) с учетом времени. Если тромбоциты представляют собой суспензию (т.е. до агрегации), то пропускание света минимально. С увеличением агрегации плазма, содержащая тромбоциты, становится все светлее, а пропускание света возрастает. Агрегацию тромбоцитов инициировали, вводя АДФ в концентрации 1,25 мг/мл в агрегометрическую кювету. Исследование проводили с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов Биола LA 220 (Россия).
Критерии включения:
1. Мужчины и женщины от 25 до 65 лет (60 человек) с подтвержденным диагнозом цирроза печени с помощью инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, статическая сцинтиграфия печени);
2. определение антигенов вирусов и антител к ним методом ИФА; рибонуклеиновой (РНК) и дезоксирибонуклеиновой (ДНК) кислоты вирусов гепатитов B и C методом ПЦР (при вирусной этиологии цирроза печени);
3. определение алкогольного анамнеза пациента путем опроса (при смешанной и алкогольной этиологии данного заболевания).
Критерии исключения:
1. Пациенты с сопутствующей очаговой патологией печени невирусного генеза.
2. Пациенты с декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими заболеваниями внепеченочной локализации.
3. Пациенты в стадии декомпенсации цирроза печени.
Пример 1. Больная С., 57 лет, направлена в инфекционное отделение с диагнозом цирроза печени вирусной этиологии (HBV), стадия субкомпенсации. Диагноз цирроза печени подтверждался данными УЗИ, гепатосцинтиграфии. Вирусная этиология заболевания подтверждена обнаружением в крови HbS антигена и антител к вирусу гепатита B, а также положительной ПЦР. При исследовании агрегации тромбоцитов были получены следующие данные: при индуцированной агрегации размер агрегатов равен 0,99 УЕ; при спонтанной агрегации - 0,26 УЕ.
Проведенное исследование агрегации тромбоцитов выявило соответствие показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза таковым при вирусном циррозе печени. Это подтвердило ранее выставленный пациентке диагноз: цирроз печени вирусной этиологии (HBV), стадия субкомпенсации.
Пример 2. Больная Н., 40 лет, поступила в инфекционное отделение с диагнозом острый вирусный гепатит. Обследование на ИФА не подтвердило вирусную этиологию заболевания: маркеры к вирусным гепатитам A, B, C отрицательны. По данным инструментального обследования (УЗИ печени, гепатосцинтиграфия) впервые выявлен цирроз печени неуточненной этиологии.
При исследовании агрегации тромбоцитов были получены следующие данные: при индуцированной агрегации размер агрегатов равен 0,71 УЕ; при спонтанной агрегации - 0,6 УЕ.
Выяснено, что показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у пациентки соответствуют таковым при алкогольной этиологии поражения печени, что позволило заподозрить алкогольный цирроз печени. Сама больная факт злоупотребления алкоголем отрицала категорически, но со слов мужа и дочери выяснено, что Н. употребляла не менее 500 мл водки в течение 4 лет ежедневно. Был выставлен диагноз цирроза печени токсической (алкогольной) этиологии, стадия субкомпенсации.
Пример 3. Больной У., 28 лет, направлен в инфекционное отделение с диагнозом цирроза печени вирусной этиологии (HCV), стадия субкомпенсации. Диагноз цирроза печени подтверждался данными УЗИ, гепатосцинтиграфии. Вирусная этиология заболевания подтверждена обнаружением в крови суммарных антител к вирусу гепатита С (структурных и неструктурных) и положительной ПЦР.
При исследовании агрегации тромбоцитов были получены следующие данные: при индуцированной агрегации размер агрегатов равен 1,11 УЕ; при спонтанной агрегации - 1,6 УЕ.
Выяснено, что показатели агрегации тромбоцитов соответствуют изменениям, характерным для цирроза печени смешанной этиологии (вирусно-алкогольной), что позволило заподозрить комбинированное вирусно-алкогольное поражение печени. Влияние алкоголя подтверждено признанием больного в том, что он более 5 лет ежедневно употреблял более 300 мл водки. В итоге был диагностирован цирроз печени смешанной этиологии (HCV+алкогольный), стадия субкомпенсации.
Способ разработан на основе определения в одном и том же образце сыворотки крови уровня показателей спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов (размер агрегатов) у больных с циррозами печени различной этиологии (вирусной, алкогольной, смешанной) и сравнения их с показателями аналогичных фракций у здоровых лиц. Данные по содержанию указанных в изобретении показателей в сыворотке крови получены от 25 больных с вирусным циррозом печени, 25 больных смешанным (вирусным + алкогольным) циррозом, 10 больных с алкогольным циррозом печени и 15 здоровых лиц. Результаты исследования изложены в таблице 1.
| Таблица 1 | ||
| Вид цирроза печени (ЦП) | АДФ 1,25 мкг/мл | Спонтанная агрегация |
| размер агрегатов (УЕ) | размер агрегатов (УЕ) | |
| ЦП вирусной этиологии | 0,85-1,1 | 0,2-0,57 |
| ЦП алкогольной этиологии | 0,69-0,84 | 0,58-0,7 |
| ЦП смешанной этиологии (вирусный + алкогольный) | >1,1 | >0,7 |
Техническим результатом предлагаемого в качестве изобретения способа является повышение точности и информативности диагностики этиологии поражения печени при циррозах, что позволяет врачу выявить и учитывать влияние двух патологических факторов, которые присутствуют у больного. Комбинированное воздействие вирусной инфекции и алкоголя неизбежно приводит к более тяжелому течению болезни, требует отличных подходов к лечению и организации жизни больного. Путем рекомендаций по прекращению употребления алкоголя врач имеет возможность удалить алкоголь, как один из важных факторов в развитии цирроза печени, а применение противовирусных препаратов позволяет снизить патогенное влияние вирусов гепатитов и, таким образом, продлить жизнь пациенту.
Источники информации
1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. М.: Литтерра, 2007, с.118-131.
2. Майер Г.П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР-Медицина; 2004, с.491-503.
3. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: Медицина, 1998, с.128-133.
4. Ягода А.В., Корой В.П. Патология печени и функция тромбоцитов. Ставрополь: издательство СтГМА, 2008, с.10-26.
5. Левитан Б.Н., Дедов А.В. 50-летний опыт клинического изучения цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии. 2002, №1, с.76-79.
6. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996-2005 г.): распространенность и исходы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии, 2007, №2, с.19-26.
7. Патент РФ №2184977: Способ диагностики комбинированного вирусно-алкогольного поражения печени, Макаров В.К., опубл. 07.2002.
Способ дифференциальной диагностики этиологии поражения печени при циррозах путем исследования сыворотки крови, отличающийся тем, что в образце сыворотки крови дополнительно определяют уровень показателей индуцированной и спонтанной агрегации тромбоцитов и при одновременном значении этих показателей: при индуцированной агрегации и размере агрегатов, равном 0,85-1,1 у.е., и спонтанной агрегации с размером агрегатов, равным 0,20-0,57 у.е., диагностируют вирусную этиологию цирроза печени; при индуцированной агрегации и размере агрегатов, равном 0,69-0,84 у.е., и спонтанной агрегации с размером агрегатов, равным 0,58-0,7 у.е., диагностируют цирроз печени алкогольной этиологии, а при индуцированной агрегации и размере агрегатов более 1,1 у.е. и спонтанной агрегации с размером агрегатов более 0,7 у.е. диагностируют вирусно-алкогольную этиологию цирроза печени.
