Способ анатомической резекции iv, v, viii сегментов печени

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для анатомической резекции IV, V, VIII сегментов печени. После пересечения ножки правого парамедианного сектора и разметки на капсуле печени его истинной правой анатомической границы зажимают турникеты на левой долевой ножке и общем стволе средней и левой печеночных вен на время, необходимое для рассечения паренхимы печени вдоль пупочной фиссуры. Отпускают турникеты на левой долевой ножке, стволе левой и средней печеночных вен и ножке правого парамедианного сектора. Зажимают турникеты на правой долевой ножке и правой печеночной вене на время, необходимое для рассечения паренхимы печени вдоль правой границы сектора. Разжимают все турникеты и восстанавливают кровоток в печени после удаления резецированных сегментов и гемостаза. Способ позволяет уменьшить травматичность, кровопотерю, гемодинамические нарушения. 1 пр., 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно - к абдоминальной хирургии, в частности - к хирургической гепатологии.

Целью изобретения является снижение травматичности операции и объема интраоперационной кровопотери, повышение радикальности за счет более анатомического удаления пораженных сегментов печени.

Резекция печени остается единственной операцией, которая может обеспечить радикальное лечение как при первичных, так и при метастатических опухолях печени [Redaelli C.A., Wagner N., Krähenbühl L., et al. Liver Surgery in the Era of Tissue-preserving Resections: Early and Late Outcome in Patients with Primary and Secondary Hepatic Tumors // World J. Surg. 2002. V.26. P.1126-1132. Jiao L., Williamson R., Habib N. Radiofrequency comes of age in liver surgery: ablative technique and adjunct to resection // HPB. 2003 V 5. №1. Р.3-5].

Известен способ экстракапсулярного выделения сосудисто-секреторных ножек печени, впервые описанный в нашей стране B.C. Шапкиным в 1967 г. [Шапкин B.C. Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операций). М.: Медицина, 1967, С.159-162]. Основной идеей доступа к сосудисто-секреторным ножкам является отказ от раздельной диссекции сосудисто-секреторных элементов, входящих в состав долевых и секторальных ножек печени, за счет выделения этих ножек без вскрытия покрывающей их глиссоновой капсулы. Основным преимуществом данной методики является лучшая доступность секторальных ножек по сравнению с изолированной диссекцией секторальных ветвей воротной вены и печеночной артерии.

Известен метод выделения сосудисто-секреторных элементов печени ad massam, разработанный в 1986 г. Э.И. Гальпериным и соавт. [Гальперин Э.И., Мочалов A.M. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени // Хирургия. 1986. №7]. Однако, несмотря на очевидные преимущества перед другими видами доступов к афферентным сосудам печени, указанные способы не лишены недостатков, поскольку предполагают рассечение печени и даже дигитоклазию с целью достижения глиссоновых ножек.

Несмотря на дальнейшее развитие этих методик и отказ в большинстве случаев от дигитоклазии, в настоящее время рассечение печени считается неизбежным у больных с закрытыми воротами и промежуточным типом ворот печени. Техника достижения глиссоновых ножек, предполагающая разрезы паренхимы печени, описывается в современных руководствах под редакцией ведущих хирургов-гепатологов. Основными недостатками разрезов паренхимы печени и, тем более, ее пальцевого разрушения, является кровотечение, возникающее из травмируемых мелких притоков печеночных вен, а также высокий риск повреждения более крупных притоков средней печеночной вены, что мы наблюдали в нашей клинике до применения новой методики, а также при разработке ее в эксперименте. В таких ситуациях для достижения гемостаза нередко приходится прибегать к глубокому прошиванию паренхимы печени, что удлиняет время операции и не лишено риска повреждения магистральных сосудисто-секреторных элементов.

В связи с этим нами разработан в эксперименте и внедрен в клинику метод атравматического выделения глиссоновых ножек правой доли печени, позволяющий без разрезов капсулы печени и разрушения ее паренхимы выделять долевые и правые секторальные глиссоновы ножки печени при помощи диссекторов различной кривизны. Отсутствие необходимости выполнения разрезов паренхимы печени и дигитоклазии является принципиальным отличием предлагаемой нами методики от существующих способов воротного доступа с выделением глиссоновых ножек без диссекции на составляющие их сосудисто-секреторные элементы.

Одним из принципиальных вопросов, который с нашей точки зрения позволяет решить предлагаемый способ, является возможность экстрапаренхиматозного выделения глиссоновых ножек при любом типе ворот печени, в том числе в условиях закрытых ворот. В нашем опыте, как экспериментальном, где в большинстве случаев методика отрабатывалась в условиях закрытого типа ворот на фоне выраженного жирового гепатоза, так и при клиническом освоении методики долевые и секторальные глиссоновы ножки были выделены без необходимости выполнения разрезов паренхимы печени.

Второй составляющей предлагаемой нами методики является атравматическая управляемая изоляция эфферентного кровотока, а именно магистральных печеночных вен в кавальных воротах печени.

Хотя пережатие гепатодуоденальной связки уменьшает кровопотерю во время резекции печени, этот прием не влияет на кровотечение из печеночных вен, которые чаще всего являются основным источником кровопотери при резекциях печени [Weber S., Jarnagin W.R., Blumgart L.H. Techniques of Hepatic Resection. In: Chamberlain R.S., Blumgart L.H. Hepatobiliary Surgery. 2003. Landes Bioscience. Georgetown, Texas, U.S.A. P.203].

Прекращение кровотока по печеночным венам позволяет избежать массивной кровопотери при резекции печени по поводу очаговых образований центральных (4, 5, 8) и задних (2, 7, 8) сегментов, когда плоскость резекции проходит в непосредственной близости, или через магистральные печеночные вены, или их крупные притоки. Традиционным способом, позволяющим избежать массивной кровопотери в таких ситуациях, считается полная сосудистая изоляция печени, сочетающая прием Прингла (пережатие гепатодуоденальной связки) с выключением из кровотока нижней полой вены за счет ее пережатия в над- и подпеченочных сегментах [Blumgart, L.H. Surgery of the Liver and Biliary Tract // New York: Churchill Livingstone. 2006. Fourth Edition. V.2. P.1422. Habib N, Zografos G, Dalla Serra G et al. Liver resection with total vascular exclusion for malignant tumors. Br J Surg 1994; 81: 1181-4]. Отрицательной стороной данного метода является резкое уменьшение притока крови к сердцу и падение сердечного выброса за счет пережатия нижней полой вены.

Раздельное выделение и пережатие печеночных вен в сочетании с селективным пережатием правой или левой долевой глиссоновой ножки позволяет селективно выключать из кровотока правую или левую половину печени, сохраняя таким образом кровоток в контрлатеральной половине печени, что в, свою очередь, позволяет избежать приема Прингла и связанных с ним тепловой ишемии всего органа, венозного полнокровия органов брюшной полости и гемодинамических расстройств. При сочетании изолированного пережатия печеночных вен с приемом Прингла возможна полная сосудистая изоляция печени без прерывания кровотока по нижней полой вене. Особенностью данной методики является ее атравматичность за счет выделения печеночных вен без разрезов паренхимы печени, что также позволяет избежать кровотечения из притоков указанных вен, нередко впадающих в непосредственной близости от устья, но в пределах паренхимы печени.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют лапаротомию J-разрезом, мобилизацию печени, холецистэктомию, выделение и взятие на турникет правой печеночной вены. Для выделения глиссоновых ножек рассекают пузырную пластинку, визуализируют основание правой парамедианной секторальной глиссоновой ножки, расслаивают ткани по линии перехода брюшины гепатодуоденальной связки в капсулу печени, формируют верхнее отверстие у основания правой долевой ножки по ее верхнему краю, формируют нижнее отверстие латеральное правой спигелевой вены и обнажают таким образом воротную пластинку с обеих сторон от правой долевой ножки (рис.1, п.1 - 3). Далее прецизионно диссектором отслаивают паренхиму печени от воротной пластинки по задней поверхности правой долевой ножки, выполняют циркулярный обход последней и обратным движением диссектора проводят вокруг правой долевой ножки две тесьмы, одну из которых, заведя диссектор под гепатодуоденальную связку, переводят налево, формируя таким образом турникет вокруг левой долевой ножки. Для получения доступа к правой парамедианной секторальной ножке расслаивают ткани по линии перехода брюшины гепатодуоденальной связки в капсулу печени в месте ветвления правых секторальных ножек, после чего обнажают воротную пластинку в области бифуркации секторальных ножек (рис.1, п.4). Затем прецизионно диссектором отслаивают паренхиму печени от ее глиссонового футляра, производят циркулярный обход правой парамедианной секторальной ножки и обратным движением диссектора проводят вокруг нее тесьму (рис.2). Следующим этапом накладывают турникет на устье общего ствола левой и средней печеночных вен, для чего рассекают листок брюшины между нижним краем левой печеночной вены у ее устья и аранциевым протоком, диссектором производят поочередную прецизионную отслойку паренхимы печени от ствола указанных печеночных вен с медиальной и латеральной сторон, формируя таким образом канал между тканью печени и стволом печеночных вен (рис.3,а), через который обратным движением диссектора проводят турникет вокруг общего ствола левой и средней печеночных вен (рис.3,б).

Пересекают ножку правого парамедианного сектора и, ориентируясь на зону полученной ишемии, производят разметку истинной правой анатомической границы сектора. Зажимают турникеты на левой долевой ножке и общем стволе средней и левой печеночных вен, прекращая таким образом кровоток в левой доле печени, после чего приступают к рассечению паренхимы печени вдоль пупочной фиссуры, которая соответствует левой границе 4-го сегмента печени (рис.4). Отпускают турникеты на левой долевой ножке и стволе средней и левой печеночных вен. Зажимают турникеты на правой долевой ножке и правой печеночной вене, полностью выключая из кровотока правую долю печени. Рассекают паренхиму вдоль правой границы правого парамедианного сектора (рис.5) и удаляют резецированные 4-й, 5-й и 8-й сегменты. Отпуская турникеты, восстанавливают кровоток в печени и завершают гемостаз (рис.6).

Клинический пример. Больной П., 47 лет, поступил в Институт хирургии 07.08.2007 г. с диагнозом: «Метастазы рака сигмовидной кишки в 4, 5, 8 сегменты печени mT4NoMo. Состояние после сигмоидэктомии 25.07.2006, четырех курсов полихимиотерапии». Метастазы выявлены через год после удаления первичной опухоли, несмотря на проводимую химиотерапию. В Институте хирургии в результате обследования (УЗИ, СКТ, МРТ органов брюшной полости) выявлено 5 очагов в 4, 5 и 8 сегментах печени размерами от 10 до 30 мм. Оперирован в плановом порядке 03.09.2007 г. Лапаротомия J-разрезом. Мобилизация обеих долей печени, холецистэктомия. Выделение и взятие на турникет правой печеночной вены. После рассечения пузырной пластинки и расслойки тканей по линии перехода брюшины гепатодуоденальной связки в капсулу печени по верхнему и нижнему краям основания правой долевой ножки через сформированное таким образом отверстие визуализировали воротную пластинку с обеих сторон от правой долевой ножки. Далее после прецизионной отслойки диссектором паренхимы печени от воротной пластинки по задней поверхности правой долевой ножки выполнили циркулярный обход последней с проведением обратным движением диссектора двух тесемок вокруг правой долевой ножки, одну из которых перевели налево, сформировав таким образом турникет вокруг левой долевой ножки. Для получения доступа к правой парамедианной секторальной ножке расслоили ткани по линии перехода брюшины гепатодуоденальной связки в капсулу печени в месте ветвления правых секторальных ножек, после чего визуализировали воротную пластинку в области бифуркации секторальных ножек. После прецизионной отслойки диссектором паренхимы печени от ее глиссонового футляра произвели циркулярный обход правой парамедианной секторальной ножки и обратным движением диссектора провели вокруг нее тесьму. Следующим этапом наложили турникет на устье общего ствола левой и средней печеночных вен, для чего после рассечения листка брюшины между нижним краем левой печеночной вены у ее устья и аранциевым протоком диссектором прецизионно отслоили паренхиму печени от ствола указанных печеночных вен поочередно с медиальной и латеральной сторон, сформировав таким образом канал между тканью печени и стволом печеночных вен, через который обратным движением диссектора провели турникет. Пересекли ножку правого парамедианного сектора и, ориентируясь на зону полученной ишемии, нанесли разметку истинной правой анатомической границы сектора. После сжатия турникетов на левой долевой ножке и общем стволе средней и левой печеночных вен выключили из кровотока левую долю печени и разделили паренхиму печени вдоль пупочной фиссуры, соответствующей левой границе 4-го сегмента печени. Восстановили кровоток в левой доле печени, отпустив турникеты на левой долевой ножке и стволе средней и левой печеночных вен. Выключили из кровотока правую долю печени, зажав турникеты на правой долевой ножке и правой печеночной вене. Разделили паренхиму вдоль правой границы правого парамедианного сектора и удалили резецированные 4-й, 5-й и 8-й сегменты. Отпустив турникеты, восстановили кровоток в печени и завершили гемостаз.

Время операции 280 мин. Гепатодуоденальная связка не пережималась. Кровопотеря 1000 мл. Из компонентов донорской крови переливалась только свежезамороженная плазма. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписан на 16-е сутки после операции. В процессе амбулаторного наблюдения в течение года после операции (УЗИ, МРТ, онкомаркеры крови) данных за рецидив опухоли не выявлено.

С применением данной методики оперировано 3 больных по поводу метастазов колоректального рака (группа №1). Для сравнения мы использовали группу из 6 больных с метастазами колоректального рака (группа №2).

Длительность операции не отличалась в обеих группах (р=0.557) и составила в группе №1 - 260±20 мин (240-280 мин), в группе №2 - 259±68 мин в (180-365 мин). Также не получено достоверных отличий и по величине интраоперационной кровопотери (p=0.223), которая в группе №1 составила 1033±152 мл (900-1200 мл), в группе №2 - 1350±698 мл (700-2500 мл). Прием Прингла использован во всех случаях в группе №2 и не менялся в группе №1.

В группе №2 из 6 больных жив только один пациент (18 мес.после операции). Медиана выживаемости составила 16 мес. В 1-й группе сроки наблюдения составили 3-15 мес. Все пациенты живы, у одного пациента отмечено появление новых метастатических очагов в левой доле печени, но не в зоне резекции.

Таким образом, предлагаемый нами способ управляемой атравматической сосудистой изоляции обеспечивает безопасное и доступное выделение глиссоновых ножек и печеночных вен в глиссоновых и кавальных воротах печени, обеспечивая полную раздельную сосудистую изоляцию долей печени без необходимости пережатия гепатодуоденальной связки. Данные преимущества позволили избежать тепловой ишемии всего органа и улучшить результаты операции.

Краткое описание чертежей.

На рис.1 изображены отверстия для циркулярного обхода правой долевой ножки. Верхнее отверстие (1) формировали у основания правой долевой ножки по верхнему ее краю. Нижнее отверстие (2) - латеральнее правой спигелевой вены (3). Третье отверстие (4) формировали над местом деления секторальных ножек при их выделении. Пунктирной линией обозначен ход формируемого канала между паренхимой печени и правой долевой ножкой.

На рис.2 изображена позиция турникетов в глиссоновых воротах печени перед резекцией: на ножке правого парамедианного сектора (5), правой долевой ножке (6), левой долевой ножке (7).

На рис.3 изображено выделение (а) и взятие на турникет (б) общего ствола средней и левой печеночных вен.

На рис.4 изображено рассечение паренхимы печени вдоль пупочной фиссуры, которое производится при пережатой левой долевой ножке и стволе левой и средней печеночных вен. Турникеты на правой долевой ножке и ножке правого парамедианного сектора отпущены. Кровоток в правой доле печени сохранен.

На рис.5 изображено рассечение паренхимы печени вдоль правой границы 5-го и 8-го сегментов печени (вид со стороны висцеральной поверхности печени и глиссоновых ворот, где доступны визуализации только 4-й и 5-й из резецируемых сегментов). Пережат турникет на правой долевой ножке (6). Культя пересеченной ножки правого парамедианного сектора (8). Турникет на левой долевой ножке отпущен.

На рис.6 изображен вид печени после удаления 4-го, 5-го и 8-го сегментов печени. Культи ножек правого парамедианного сектора (8) и 4-го сегмента (9). Турникеты на правой долевой ножке (6), левой долевой ножке (7), общем стволе левой и средней печеночных вен (10), правой печеночной вене (11). Турникеты отпущены, восстановлен кровоток в обеих долях печени.

Способ анатомической резекции IV, V, VIII сегментов печени включает лапаротомию, мобилизацию печени, холецистэктомию, выделение и взятие на турникет правой печеночной вены, выделение и пересечение глиссоновых ножек, для чего рассекают пузырную пластинку, визуализируют основание правой парамедианной секторальной глиссоновой ножки, расслаивают ткани по линии перехода брюшины гепатодуоденальной связки в капсулу печени, формируют верхнее отверстие у основания правой долевой ножки по ее верхнему краю, формируют нижнее отверстие и обнажают таким образом воротную пластинку с обеих сторон от правой долевой ножки, прецизионно диссектором отслаивают паренхиму печени от воротной пластинки по задней поверхности правой долевой ножки и выполняют циркулярный обход последней, обратным движением диссектора проводят вокруг правой долевой ножки две тесьмы, нижний конец одной из них позади гепатодуоденальной связки переводят налево, формируя таким образом турникет вокруг левой долевой ножки, расслаивают ткани по линии перехода брюшины гепатодуоденальной связки в капсулу печени в месте ветвления правых секторальных ножек, после чего обнажают воротную пластинку в области бифуркации секторальных ножек, прецизионно диссектором отслаивают паренхиму печени от ее глиссонового футляра, производят циркулярный обход правой парамедианной секторальной ножки и обратным движением диссектора проводят вокруг нее тесьму, рассекают листок брюшины между нижним краем левой печеночной вены у ее устья и аранциевым протоком, диссектором производят поочередную прецизионную отслойку паренхимы печени от ствола левой и средней печеночных вен с медиальной и латеральной сторон, формируя таким образом канал между тканью печени и стволом указанных печеночных вен, через который обратным движением диссектора проводят турникет вокруг общего ствола левой и средней печеночных вен, после пересечения ножки правого парамедианного сектора и разметки на капсуле печени его истинной правой анатомической границы зажимают турникеты на левой долевой ножке и общем стволе средней и левой печеночных вен на время, необходимое для рассечения паренхимы печени вдоль пупочной фиссуры, отпускают турникеты на левой долевой ножке, стволе левой и средней печеночных вен и ножке правого парамедианного сектора, зажимают турникеты на правой долевой ножке и правой печеночной вене на время, необходимое для рассечения паренхимы печени вдоль правой границы сектора, разжимают все турникеты и восстанавливают кровоток в печени после удаления резецированных сегментов и гемостаза.