Способ интраоперационного определения паращитовидных желез

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для интраоперационного определения паращитовидных желез (ПЩЖ). Для этого пациенту перорально вводят раствор 5-аминолевулиновой кислоты однократно за 120 минут до начала операции в дозе 30 мг на кг массы тела. При проведении операции облучают операционное поле поляризованным синим светом, при выявлении флюоресцирующих участков в области облучаемых тканей осуществляют тонкоигольную биопсию из всех участков флюоресценции и проводят срочное цитохимическое исследование. При цитохимическом подтверждении обнаружения ткани паращитовидных желез производят удаление ткани щитовидной железы с сохранением всех ПЩЖ. Изобретение обеспечивает избежать чрезмерно высоких дозировок 5-аминолевулиновой кислоты, сократить сроки предоперационной подготовки, точное выявление ткани паращитовидных желез, а также снижение количества послеоперационных осложнений. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии, и предназначено для проведения аутотрансплантации паращитовидных желез.

Проблема компенсации утраченных функций желез внутренней секреции до настоящего времени не утратила своей актуальности. Хроническая недостаточность паращитовидных желез является одной из важнейших проблем клинической эндокринологии. Кроме того, утрата функций паращитовидных желез зачастую возникает вследствие операций на щитовидной железе, например при удалении последней по поводу рака щитовидной железы или рака глотки. Лекарственная терапия, назначаемая таким пациентам для компенсации утраченных функций паращитовидных желез, не всегда способна обеспечить поддержание стабильного гомеостаза у пациентов, а также вызывает ряд побочных эффектов и осложнений (полиорганный кальциноз, расстройства желудочно-кишечного тракта и пр., см., например, Сяпич П.И. О реабилитации нарушенных функций организма человека. - Мн., 1974.)

Наиболее перспективным способом компенсации считается трансплантационное лечение гипопаратиреоза.

Однако вопросы трансплантации паращитовидных желез связаны для специалистов с рядом затруднений, первое из которых сложности обнаружения и точного выделения всего объема паращитовидных желез в связи с их малыми размерами (менее, чем 6×3×1,5 мм) и расположением. Так, обычно паращитовидные железы располагаются непосредственно на задней поверхности боковых долей щитовидной железы, однако в ряде случаев они могут быть расположены нетипично. Кроме того, зачастую паращитовидные железы «погружены» в ткань щитовидной железы, что также затрудняет их визуализацию.

Из уровня техники известен ряд способов определения паращитовидных желез (ПЩЖ). Так, например, широко известны способы определения ПЩЖ путем проведения ультразвукового исследования. Однако, как отмечают Е.В.Эпштейн и С.И.Матящук в Атласе-руководстве по ультразвуковому исследованию щитовидной железы (Глава 7. Паращитовидные железы, стр.97), проблема визуализации паращитовидных желез при ультразвуковом исследовании заключается даже не в их малых размерах, а в том, что нет никакой разницы в эхогенности щитовидной железы и неизмененных паращитовидных желез. В Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике под ред. В.В.Митькова (4 том, стр.120) также указывается на невозможность визуализации нормальной околощитовидной железы даже высокочастотными датчиками в связи с малыми размерами и эхоструктурой, не дифференцируемой от эхоструктуры щитовидной железы. Диагностическая точность эхографии в отношении паращитовидных желез по данным В.В.Митькова и Н.С.Игнашина составляет 65-75%. Кроме того, ультразвуковое исследование ПЩЖ не может быть использовано для интраоперационного их определения.

Также известен способ интраоперационного гамма-сканирования с радиофармпрепаратом технетрилом (Norman J. Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy: An Endocrine Surgeon′s Perspective // J. Nucl. Med. 1998. V.39. P.15-24). В предоперационном периоде пациенту вводится внутривенно технетрил, а во время операции хирург локализует ПЩЖ путем сканирования портативным стерильным гамма-датчиком. Однако данный способ не позволяет визуализировать ОЩЖ в 29% случаев при первичных операциях и в 56% случаев при повторных вмешательствах, требует дорогостоящего оборудования и сопровождается значительной лучевой нагрузкой.

Известна методика визуализации ПЩЖ с использованием внутривенной инфузии раствора метиленового синего в предоперационном периоде с развитием синего окрашивания ОЩЖ (Klopper P., Мое R.E. Demonstration of parathyroids during surgery in dog with preliminary reports of results in some clinical cases // Surgery. 1966. V.59. P.1101). Однако метиленовый синий окрашивает только 46% неизмененных ПЩЖ [Kuriloff D.B., Sanbom K.V. Rapid intraoperative localization of parathyroid glands utilizing methylene blue infusion. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. V.131. N 5. P.616-622], кроме того известно, что его использование может приводить к развитию острых неврологических нарушений после операции [Bradley K.W., Cameron A.J.D., Rhea Liang et al. Serotonin syndrome following methylene blue infusion during parathyroidectomy: a case report and literature review // Canadian J. Anest. 2008. V.55. P.36-41. Sweet G., Standiford S. Methylene-blue - associated encephalopathy // J. Am. Coll. Surg. 2007. V.204. N 3. P.454-458].

В качестве наиболее близкого аналога нами использован способ, описанный в источнике RU 2394505 С1, 20.07.2010, включающий фотодинамическую визуализацию околощитовидных желез. Для визуализации двукратно перорально вводят раствор 5-аминолевулиновой кислоты в дозе 20 мг/кг за 180±15 мин до начала операции и в дозе 10 мг/кг за 60±10 мин до начала операции. Операцию проводят при облучении ткани поляризованным синим светом с использованием эндоскопа с системой фильтров для регистрации флюоресценции. По мнению авторов, указанный способ позволяет более быстро и эффективно удалить ткань щитовидной железы с сохранением функции околощитовидных желез при отсутствии осложнений, снизить травматичность операции за счет фотодинамической визуализации.

Однако указанный способ также не лишен ряда недостатков. Так, поскольку 5-аминолевулиновая кислота способна накапливаться в любых тканях с повышенным метаболизмом, обнаружение паращитовидных желез при операциях по поводу злокачественных процессов щитовидной железы (ЩЖ) или окружающих тканей представляет определенные затруднения (хотя визуализация ПЩЖ чаще всего требуется именно при проведении вмешательств по поводу злокачественных процессов ЩЖ, в том числе сопровождающихся метастатическим поражением лимфатических узлов). Кроме того, двукратное использование 5-аминолевулиновой кислоты в целях усиления и создания более продолжительного «свечения» тканей с повышенным метаболизмом небезопасно для пациента и вряд ли способствует снижению травматичности вмешательства. Интервал между первым введением вещества и началом операции в 180 минут является избыточным, т.к. за это время 5-аминолевулиновая кислота успевает «уйти» из ткани паращитовидной железы, что затрудняет ее визуализацию. А введение фотосенсибилизатора за 60 минут до операции является недостаточным для устойчивого его накопления в тканях ПЩЖ

Для преодоления недостатков известных ранее способов нами предложен новый способ интраоперационного определения ПЩЖ.

Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в следующем:

- 100%-ное выявление ткани ПЩЖ за счет введения фотосенсибилизатора за 120 минут до операции (что обеспечивает максимальное его накопление в тканях ПЩЖ ко времени операции) и сочетания введения препарата с проведением тонкоигольной биопсии;

- выявление всех ПЩЖ и полное удаление всех выявленных ПЩЖ (например, с целью их дальнейшей трансплантации);

- обнаружение и полное выделение «погруженных» в ткань ЩЖ и прочих эктопически расположенных паращитовидных желез;

- снижение осложнений за счет использования препарата 5-аминолевулиновой кислоты в меньшем количестве и однократно.

Указанный технический результат достигается за счет осуществления способа следующим образом:

За 120 минут до проведения флюоресцентной визуализации перорально вводят пациенту 5-аминолевулиновую кислоту в дозировке 30 мг/кг массы тела (растворяют в 50-100 мл теплой питьевой воды). Операцию проводят при облучении тканей в зоне операционного поля поляризованным синим светом с использованием эндоскопа с системой фильтров для регистрации флюоресценции. При выявлении флюоресцирующих участков в области облучаемых тканей осуществляют тонкоигольную биопсию из всех участков флюоресценции и проводят срочное цитохимическое исследование. При подтверждении обнаружения ткани паращитовидных желез производят удаление ткани щитовидной железы с сохранением всех выявленных ПЩЖ.

Таким образом, предложенная совокупность приемов способа позволяет избежать чрезмерно высоких дозировок 5-аминолевулиновой кислоты (предложенная дозировка достаточна для возникновения свечения, т.е. для определения участков, из которых следует брать биопсию), сократить сроки предоперационной подготовки, обеспечить 100%-ное точное выявление ткани паращитовидных желез (в отличие от способа-прототипа, где предлагается оставлять все флюоресцирующие ткани, которые могут являться и тканями с повышенным в результате злокачественного процесса метаболизмом - участки щитовидной железы, метастатически измененные лимфатические узлы), что в совокупности позволяет значительно увеличить эффективность вмешательства, снизить количество послеоперационных осложнений.

Возможность достижения при использовании приемов способа указанного выше технического результата подтверждается следующим клиническим примером:

Пациент А., 39 лет, диагноз: рак щитовидной железы I ст. T1N1M0. За 2 часа до операции пациенту был введен препарат «Аласенс» (гидрохлорид-5-аминолевуленовая кислота). Интраоперационно под фотодинамическим контролем визуализированы участки свечения, предположительно верхней и нижней паращитовидных железы справа. Из участков свечения выполнена пункция - тонкоигольная аспирационная биопсия. При срочном цитохимическом исследовании в области «верхнего» участка свечения выявлены скопления клеток железистого эпителия паращитовидных желез, в области «нижнего» участка свечения - клетки С-клеточной аденокарциномы. Произведено формирование верхнего паращитовидного комплекса на питающих сосудистых ножках (верхняя щитовидная артерия и вена). Верхний паращитовидный комплекс транспозирован в мягкие ткани правой надключинной области. Щитовидная железа, а также светящиеся ткани «нижнего» участка удалены полностью. В послеоперационном периоде проводился контроль уровня паратгормона и кальция крови. На 10 сутки после операции уровень паратгормона: 1,3 пмоль/л (N=1,3-6,8 пмоль/л); уровень Са: 2,02 ммоль/л (N=2,15-2,50 ммоль/л). Состояние удовлетворительное. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. Признаков паратиреоидной недостаточности не выявлено. После операции прошел 1 курс радиойодтерапии (накопление - 11%). Через 2,5 месяца после операции уровень паратгормона: 2,7 пмоль/л (N=1,3-6,8 пмоль/л); уровень Са: 2,10 ммоль/л (N=2,15-2,50 ммоль/л). Состояние удовлетворительное. Пациент активен. Субъективных признаков паратиреоидной недостаточности нет.

Способ интраоперационного определения паращитовидных желез (ПЩЖ), включающий пероральное введение раствора 5-аминолевулиновой кислоты до начала операции и проведение операции при облучении операционного поля поляризованным синим светом с использованием эндоскопа с системой фильтров для регистрации флюоресценции, отличающийся тем, что 5-аминолевулиновую кислоту вводят однократно за 120 мин до начала операции в дозе 30 мг на кг массы тела; при выявлении флюоресцирующих участков в области облучаемых тканей осуществляют тонкоигольную биопсию из всех участков флюоресценции и проводят срочное цитохимическое исследование; при цитохимическом подтверждении обнаружения ткани паращитовидных желез производят удаление ткани щитовидной железы с сохранением всех выявленных ПЩЖ.