Способ ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндохирургии. Для ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств проводят общеклиническое и физикальное обследование, биохимическое исследование крови больных. В ходе послеоперационного обследования определяют «индекс панкреатита» (ИП) по формуле: ИП=((A_p/A_n)×(PS₁/PS₀)×(L₁/L₀)×(КБ+1))/4, где A_p - значения амилазы крови пациента; A_n - максимальные значения амилазы крови в норме; PS₀ - среднее значение пульса пациента до эндоскопических транспапиллярных вмешательств; PS₁ - среднее значение пульса после эндоскопических транспапиллярных вмешательств; L₀ - количество лейкоцитов крови до эндоскопических транспапиллярных вмешательств; L₁ - количество лейкоцитов крови после эндоскопических транспапиллярных вмешательств; КБ «коэффициент боли». Степень выраженности болевого синдрома оценивают в баллах: 0 баллов - боль в животе отсутствует в покое и при пальпации; 1 балл - имеется боль в животе при пальпации, отсутствует в покое; 2 балла - имеется боль в животе в покое, усиливается при пальпации; 3 балла - наряду с болевым синдромом имеются положительные перитонеальные симптомы. При ИП≥1 диагностируют острый послеоперационный панкреатит. Способ повышает точность ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств за счет определения совокупности взаимосвязанных информативных критериев, таких как значение амилазы, значение пульса, количество лейкоцитов крови, коэффициент боли. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндохирургии, и касается ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с синдромом желчной гипертензии.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ), к которым относятся эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная гидродилатация большого дуоденального сосочка, назобилиарное дренирование, эндопротезирование общего желчного и панкреатического протоков, ретроградная холангиопанкреатография и другие, широко используются в лечении синдрома желчной гипертензии. Наиболее частым осложнением ЭТПВ в раннем послеоперационном периоде является острый панкреатит [1], который развивается, по данным различных авторов [1, 2, 4], в 8,7…42,8% случаев. По мнению ряда исследователей [1, 4], основные симптомы острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах развиваются в первые 24 часа после манипуляции, но диагностика этого осложнения не вызывает затруднения только в период разгара заболевания.

Существует способ диагностики острого панкреатита с использованием критериев Ranson [3], который основан на балльной системе оценки результатов общеклинического и физикального обследования, биохимического исследования крови больных (прототип).

Недостатками данного способа является его сложность, возможность применения только в период разгара клиники острого панкреатита, а также то, что оцениваются все признаки обособленно, вне связи друг с другом, и окончательный вывод можно сделать только через 48 часов от начала заболевания.

Известен второй способ диагностики острого панкреатита - система APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation), при котором, с использованием компьютерных программ, оцениваются результаты большого количества сложных общеклинических и физикальных обследований, биохимических исследований крови больных.

К его недостаткам следует отнести необходимость проведения большого количества сложных исследований, что значительно осложняет диагностику и приводит к потере времени, а несвоевременно начатая противопанкреатическая терапия значительно ухудшает прогноз заболевания.

Техническим результатом заявленного способа является упрощение и повышение точности ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств.

Технический результат достигается тем, что по способу ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, включающего общеклиническое и физикальное обследование, биохимическое исследование крови больных в ходе послеоперационного обследования определяют «индекс панкреатита» (ИП) по формуле:

ИП=((A_p/A_n)×(PS₁/PS₀)×(L₁/L₀)×(КБ+1))/4, где A_p - значения амилазы крови пациента; A_n - максимальные значения амилазы крови в норме; PS₀ - среднее значение пульса пациента до ЭТПВ; PS₁ - среднее значение пульса после ЭТПВ; L₀ - количество лейкоцитов крови до ЭТПВ; L₁ - количество лейкоцитов крови после ЭТПВ; КБ - «коэффициент боли», степень выраженности болевого синдрома, который оценивают в баллах: 0 баллов - боль в животе отсутствует в покое и при пальпации; 1 балл - имеется боль в животе при пальпации, отсутствует в покое; 2 балла - имеется боль в животе в покое, усиливается при пальпации; 3 балла - наряду с болевым синдромом имеются положительные перитонеальные симптомы; и при ИП≥1, диагностируют начало развития острого послеоперационного панкреатита.

Сущность заявляемого способа.

Повышение точности и упрощение ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств достигается за счет определения нового диагностического критерия (признака) - «индекса панкреатита» (ИП) и его конкретного количественного диагностического значения (ИП≥1).

Повышение точности ранней диагностики острого панкреатита достигается также за счет определения дополнительно предлагаемых информативных критериев (A_p - значения амилазы крови пациента; PS₀ - среднее значение пульса пациента до ЭТПВ; PS₁ - среднее значение пульса после ЭТПВ; L₀ - количество лейкоцитов крови до ЭТПВ; L₁ - количество лейкоцитов крови после ЭТПВ; КБ - «коэффициент боли»). Эти информативные критерии необходимы и достаточны. При этом учитывается их совокупность и определенная взаимосвязь.

В ходе проведения проспективного клинического исследования в Клинике №1 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский -университет» в 2008-2010 гг., при анализе динамики лабораторных и физикальных показателей больных данной категории выявлена 100% корреляционная связь между результатами вычисления «индекса панкреатита» (ИП), его количественной величиной и клиническим течением послеоперационного периода.

При использовании заявленного способа имеется возможность подтвердить или опровергнуть субъективное мнение хирурга о наличии или отсутствии острого панкреатита и обосновать необходимость назначения противопанкреатической терапии. «Индекс панкреатита» (ИП) является объективным количественным показателем, т.е. позволяет судить о наличии или отсутствии острого панкреатита, тяжесть послеоперационного панкреатита должна быть оценена другими методами исследования.

Методика заявляемого способа

Способ осуществляют следующим образом. До эндоскопических транспапиллярных вмешательств определяют PS₀ - среднее значение пульса и L₀ - количество лейкоцитов крови пациента. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств проводят общеклиническое и физикальное обследование пациента, биохимическое исследование крови больного. Зная A_n - максимальные значения амилазы крови в норме (220 ЕД/л), определяют A_p - значения амилазы крови пациента, PS₁ - среднее значение пульса после ЭТПВ, L₁ - количество лейкоцитов крови после ЭТПВ и КБ - «коэффициент боли», который оценивают в баллах: 0 баллов - боль в животе отсутствует в покое и при пальпации; 1 балл - имеется боль в животе при пальпации, отсутствует в покое; 2 балла - имеется боль в животе в покое, усиливается при пальпации; 3 балла - наряду с болевым синдромом имеются положительные перитонеальные симптомы. Затем, с учетом данных информативных значений, определяют «индекс панкреатита» (ИП) по формуле:

ИП=((A_p/A_n)×(PS₁/PS₀)×(L₁/L₀)×(КБ+1))/4

При ИП≥1 диагностируют острый послеоперационный панкреатит.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больная Д., 36 лет, история болезни №2243, поступила в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 06.05.2010 г. с диагнозом: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз.

До 14.05.10 г. проводились консервативная терапия, клинико-лабораторное предоперационное обследование. До ЭТПВ лабораторные показатели были следующие: количество лейкоцитов крови - 5,0×10⁹, α-амилаза сыворотки крови - 185 ЕД/л (норма - до 220). Средняя частота пульса - 80 уд./мин.

14.05.10 г. проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия, литоэкстракция.

Через 6 часов после вмешательства: живот мягкий, безболезненный при пальпации (КБ - 0 баллов), количество лейкоцитов крови - 6,8×10⁹, α-амилаза - 340 ЕД/л (норма - до 220), PS - 72 уд./мин.

ИП=((340/220)×(72/80)×(6,8/5,0)×(0+1))/4=0,47 (ИП<1,0)

Повышение амилазы крови расценено как транзиторная гиперамилаземия, интенсивная противопанкреатическая терапия не проводилась.

Через сутки: живот мягкий, безболезненный при пальпации (КБ - 0 баллов), количество лейкоцитов крови - 6,2×10⁹, α-амилаза - 256 ЕД/л (норма - до 220), PS - 76 уд./мин.

ИП=((256/220)×(76/80)×(6,2/5,0)×(0+1))/4=0,34 (ИП<1,0)

15.05.10 проведен второй этап хирургического лечения - лапароскопическая холецистэктомия.

Послеоперационный период протекал без осложнений, 21.05.10 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная М., 59 лет, история болезни №837, поступила в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 02.03.2009 г. с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Резидуальный холедохолитиаз.

До 04.03.09 г. проводились консервативная терапия, клинико-лабораторное предоперационное обследование. До ЭТПВ лабораторные показатели были следующие: количество лейкоцитов крови - 4,3×10⁹, α-амилаза сыворотки крови - 174 ЕД/л (норма - до 220). Средняя частота пульса - 80 уд./мин.

04.03.09 г. проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция.

Через 6 часов после вмешательства: живот мягкий, безболезненный в покое, болезненный при пальпации в эпигастрии (КБ - 1 балл), количество лейкоцитов крови - 7,0×10⁹, α-амилаза - 324 ЕД/л (норма - до 220), PS - 76 уд./мин.

ИП=((324/220)×(76/80)×(7,0/4,3)×(1+1))/4=1,14 (ИП>1,0)

Данное состояние расценено как начало острого послеоперационного панкреатита, начата интенсивная противопанкреатическая терапия, включающая в себя инфузионную терапию, препараты, снижающие внешнесекреторную активность поджелудочной железы (сандостатин, Н₂-блокаторы), ингибитор протеолитических ферментов (контрикал), средства, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта. Через 12 часов присоединились жалобы на тошноту, трижды была рвота, появились опоясывающие боли (КБ - 2 балла), вздутие живота, количество лейкоцитов крови - 8,2×10⁹, α-амилаза - 358 ЕД/л (норма - до 220), тахикардия до 104 в 1 мин.

ИП=((358/220)×(104/80)×(8,2/4,3)×(2+1))/4=3,0 (ИП>1,0)

Продолжена противопанкреатическая терапия.

Через 72 часа состояние больной с положительной динамикой: живот мягкий, безболезненный в покое и при пальпации (КБ - 0 баллов), количество лейкоцитов крови - 7,4×10⁹, α-амилаза - 250 ЕД/л (норма - до 220), PS - 82 уд./мин.

ИП=((250/220)×(82/80)×(7,4/4,3)×(0+1))/4=0,5 (ИП<1,0)

Противопанкреатическая терапия была отменена.

11.03.09 г. больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

Преимущества, положительный эффект заявленного способа

- Простота использования: для использования заявленного способа необходимы минимальное количество общеклинического и физикального обследования, биохимического исследования крови больных, математическая обработка данных проста и доступна.

- Достоверность результата: в ходе проспективного исследования выявлена 100% корреляционная связь между результатами вычисления «индекса панкреатита» (ИП), его количественной величиной и клиническим течением послеоперационного периода.

- Показатель «индекса панкреатита» позволяет проводить дифференциальную диагностику транзиторной гиперамилаземии и острого панкреатита: при транзиторной гиперамилаземии всегда ИП<1,0.

- Позволяет выявлять острый послеоперационный панкреатит на ранней стадии развития: использование заявленного способа возможно через 6-12 часов после ЭТПВ.

- Помогает обосновать необходимость назначения противопанкреатической терапии: ИП≥1,0 является объективным показателем острого панкреатита.

Литература

1. Малярчук В.И., Федоров А.Г., Давыдова С.В. и др. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. Том 11, №2. - С.30-39.

2. Ревякин В.И., Климов П.В., Ибрагимов Н.И. и др. Осложнения и летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии: опыт 1300 операций. Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия»: Сборник тезисов. / Под ред. проф. Ю.И.Галлингера. - М., 1998; 67-69.

3. Ranson J.H., Rifkind K.М., Roses D.F. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. // Surg Gynecol Obstet. - 1974; 139: 69-81.

4. Salminen P., Laine S., Gullichsen R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. // Finland: Surg Endosc. - 2008; 22. - P.1965-1970.

Способ ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, включающий общеклиническое и физикальное обследование, биохимическое исследование крови больных, отличающийся тем, что в ходе послеоперационного обследования определяют «индекс панкреатита» (ИП) по формуле
ИП=((A_p/A_n)×(PS₁/PS₀)×(L₁/L₀)×(КБ+1))/4,
где A_p - значения амилазы крови пациента; A_n - максимальные значения амилазы крови в норме; PS₀ - среднее значение пульса пациента до эндоскопических транспапиллярных вмешательств; PS₁ - среднее значение пульса после эндоскопических транспапиллярных вмешательств; L₀ - количество лейкоцитов крови до эндоскопических транспапиллярных вмешательств; L₁ - количество лейкоцитов крови после эндоскопических транспапиллярных вмешательств; КБ - «коэффициент боли», степень выраженности болевого синдрома, который оценивают в баллах: 0 баллов - боль в животе отсутствует в покое и при пальпации; 1 балл - имеется боль в животе при пальпации, отсутствует в покое; 2 балла - имеется боль в животе в покое, усиливается при пальпации; 3 балла - наряду с болевым синдромом имеются положительные перитонеальные симптомы; и при ИП≥1 диагностируют острый послеоперационный панкреатит.