Способ лечения и реабилитации людей с химическими и нехимическими зависимостями

Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, и может быть использовано для реабилитации людей с химическими и нехимическими зависимостями. Проводят мероприятия, направленные на восстановление физиологических функций пациента, и реабилитацию пациента, вовлекая членов семьи пациента с проведением семейной психотерапии. При этом на первом этапе реабилитации применяют методы когнитивно-поведенческой, гештальт-терапии, проективные методы, психообразовательный подход с формированием начальной мотивации, появления у пациента критики собственного поведения, обнаружения причин формирования и поддержания зависимости. На втором этапе реабилитации приемы первого этапа дополняют методами психодинамического подхода, психодрамы по Я. Морено и расстановок по Б. Хеллингеру, формируя осознания пациентом деструктивных паттернов поведения, внутреннюю мотивацию на поддержание здорового образа жизни, четкого разделения «здорового Я» и «Я больного». На третьем этапе реабилитации приемы предыдущих этапов дополняют методами экзистенциальной психотерапии и еженедельными лечебными отпусками, направленными на реализацию полученных навыков и выявление трудностей в социальной адаптации, с постепенным увеличением длительности отпусков и сеансами обсуждения результатов отпусков со специалистом индивидуально и/или в психотерапевтической группе. Способ позволяет достичь длительной и устойчивой ремиссии, сформировать мотивацию на поддержание трезвости за счет гармонизации семейных взаимоотношений, составления многоосевого диагноза пациента, а также за счет вовлечения в процедуры реабилитации членов семьи. 5 з.п. ф-лы, 4 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, и может быть использовано для реабилитации людей с химическими и нехимическими зависимостями.

Из патента №2402974 RU известен способ профилактики и/или лечения зависимости от психоактивных веществ, который включает генотипирование по генам дофаминовой, серотониновой, норадреналиновой и гамма-аминомасляной кислоты систем нейромедиаторного обмена, психодиагностическое тестирование с последующим формированием психологических типов в соответствии с полиморфизмами в указанных генах. Затем назначают БАД и/или фармакотерапию с учетом результатов генотипирования и выявленных психологических типов с нарушением нейромедиаторного обмена. Использование изобретения позволяет повысить эффективность лечения за счет коррекции нарушения баланса нейромедиаторов, предрасполагающего к формированию зависимости.

Из патента №2339411 RU известен способ лечения зависимости от азартных игр, в котором используют клинический, экспериментально-психологический, нейровизуализационный и электрофизиологический методы. В зависимости от результатов обследования назначают психофармакотерапию: применяют нормотимики, антидепрессанты, атипичные нейролептики, комплексную терапию по Г.Н. Крыжановскому. Проводят психотерапию, включающую методику «похорон смерти», которая предусматривает необходимость после каждого срыва выкапывания могилы полного профиля 2 м в длину, 2 м в глубину и 70 см в ширину и ритуального захоронения смерти. При этом психотерапию проводят под контролем членов семьи.

Из патента №2210396 RU известен способ лечения наркотической и никотиновой зависимости, в котором выявляют триггерные факторы зависимости поведения, затем проводят рациональную психотерапию и настраивают пациента на ожидание изменения в атмосфере необычности происходящего, вербально наделяя метод особой силой и словесным символом "психотронная энергия", укрепляют веру пациента в реальность и эффективность происходящего. Пациенту внушают отсроченные вегетативно-соматические реакции, затем с пациента снимают обувь, часы и все металлические предметы, помещают его в место комнаты, противоположное выбранному им ранее. Пациенту дают команду закрыть глаза и проводят имитацию приборного диагностического сканирования, произнося вслух информацию о степени разрушения тех или иных систем его организма наркотиками или табаком. После этого врач перемещается вокруг пациента, меняя направление, находясь сзади и слева от пациента. Пациенту внушают неприятные ощущения, после этого дают команду максимально напрячь мышцы тела и удерживать это напряжение возможно более длительное время. После достижения у пациента легкого гипнотического транса проводят лечебное внушение, состоящее из двух суггестивных блоков - негативного и позитивно-настраивающего. На первом блоке формируют аверсионные, устрашающие и отрицательные рефлексы на наркотики или табак. При этом на фоне сохраняющегося мышечного напряжения у пациента инициируют переживания, обусловленные физическими и психическими проявлениями состояния абстиненции, пациенту внушают индивидуальные, характерные для его состояния абстиненции, неприятные психические и вегетативно-соматические реакции.

При достижении состояния псевдоабстиненции и аверсии пациенту внушают непереносимость и отказ от наркотиков и табака. Во втором блоке формируют психологические установки на устойчивость и сопротивляемость триггерным факторам зависимости и внушают безразлично-нейтральное отношение к ним, позитивный настрой на здоровый образ жизни, повторяют срок освобождения от зависимости. Затем проводят ролевой тренинг с моделированием провоцирующих ситуаций на фоне внушения псевдоабстинентного состояния. Далее проводят семейную психотерапию с родственниками пациента, направленную на устранение взаимно-негативных межличностных отношений, формируют понимание и позитивное восприятие пациента. В заключение пациенту внушают установку на позитивную психическую саморегуляцию. При этом в качестве средства самоконтроля используют календарь с изображением лечащего врача и отметкой даты проведения сеанса.

Наиболее близким аналогом является способ психотерапии расстройств, отягощенных аддикциями, известный из источника Миназов Р.Д. Психотерапия расстройств личности, сопровождающихся аддикциями, в амбулаторной практике. Тезисы уонференции. Мир аддикций: химические и нехимические психические расстройства, СПб., 2012, С. 85-86. В соответствии с указанным источником этапы психотерапии, в том числе диагностику и собственно лечение, проводят совместно с членами семьи. Также психотерапию сопровождают фармакотерапией. Целесообразно повысить эффективность за счет более точной диагностики и, как следствие, более точной и менее затратной по времени реабилитации.

Целью изобретения является создание комплексной терапевтической методики лечения и реабилитации людей с химическими и нехимическими зависимостями с увеличенной ремиссией.

Способ лечения и реабилитации людей с химическими и нехимическими зависимостями заключается в поэтапных лечении и реабилитации. В соответствии со способом пациенту оказывают медицинскую помощь, которая подразумевает снятие абстиненции, устранение физического влечения в случае с химическими зависимостями и лечебные и профилактические мероприятия, реабилитацию в целом проводят за три этапа. Цель достигается за счет применения следующих подходов психотерапевтического диагностирования и реабилитации.

1. Выявление коморбидных психических расстройств, в частности расстройств личности при лечении пациентов с химической и нехимической зависимостью по критериям DSM-IV-TR методом структурированного клинического интервью - СКИД (SCID-Structured Clinical Interview for DSM-II-R).

Результаты тестирования по данной методике позволяют выявить наличие личностного расстройства для определения:

1. Мишеней психотерапии

2. Гипотез формирования и закрепления болезни

3. Стратегии ведения пациента

4. Формата работы с пациентом (групповой, индивидуальный, семейный или их комбинация)

2. Выставление многоосевого диагноза согласно DSM-IV-TR в следующих осях:

Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).

Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).

Ось III. Соматические болезни.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).

Ось V. Глобальный уровень функционирования.

Выставление многоосевого диагноза позволяет:

1. Дифференцировать психические и соматические заболевания, которые без должного лечения будут неизбежно негативно влиять на состояние пациента после выписки.

2. Уделить внимание психотерапии личностного расстройства, на основе которого могла сформироваться зависимость.

3. Сформировать у самого пациента и его родственников критику к проявлениям как зависимости, так и личностного расстройства.

4. Продолжить фармакотерапию (по назначению) и наблюдение у врача-психиатра после прохождения стационарного лечения.

5. Помочь пациенту в разрешении психосоциальных проблем, способствовать его трудоустройству и социализации.

3. Подход к зависимости, как к семейной болезни.

При поступлении в отделение реабилитации врач-психиатр-нарколог, психотерапевт, психолог и специалист по социальной работе приглашают всех членов семьи. В течение двух дней с момента поступления проводится полноценный комплексный сбор анамнеза. С 3 по 7 сутки ведется индивидуальная психотерапевтическая работа с каждым членом семьи. Далее начиная с 8-10 суток (при отсутствии противопоказаний) родственники включаются в групповую семейную психотерапию. На каждом занятии присутствуют врач и психолог. Подобные группы проводятся 2 раза в неделю. Если достигнутый комплаенс с родственниками и пациентом оценивается как удовлетворительный, то встречи проводятся 1 раз в неделю вплоть до дня выписки пациента. Критериями по достижению комплаенса считают:

1. Активность родственников пациента, написание ими заданий, посещение всех назначенных мероприятий.

2. Посещение лекций для близких и родственников зависимого человека, которые проводятся еженедельно.

3. Включенность пациента во все мероприятия реабилитационного процесса, мотивация на осознание болезни и работу с ее проявлениями.

4. Энтузиазм, доверие, интерес к выздоровлению.

5. Ответственность пациента и самостоятельность в отношении приема препаратов (по назначению врача-психиатра-нарколога).

6. Согласие родственников на разумный контроль состояния пациента самими родственниками и психотерапевтом в течение 12 месяцев.

Подобная тактика ведения пациентов с химической и нехимической зависимостями позволяет создать психотерапевтический альянс, который способствует длительному наблюдению пациента после выписки и поддержанию устойчивой ремиссии. Способствует формированию у пациента здоровой мотивации на поддержание трезвости вследствие гармонизации семейных взаимоотношений.

Осуществление изобретения

В основе метода лежит системный подход к психотерапии зависимости. Основным постулатом в данном методе является утверждение, что «Зависимость - это семейная болезнь». Рассматриваемая концепция подразумевает, что зависимость формируется в рамках дисфункциональных семейных отношений, неверных стратегий семейного поведения, которые из поколения в поколение копируются, передаются и образуют порочный круг зависимости. Методика позволяет работать не только с последствиями употребления психоактивных веществ и поддержанием ремиссии, но и с семейными причинами формирования зависимости, улучшением качества жизни всей семьи.

Реабилитационная программа по представляемой методике состоит из трех этапов. Названия этапов несут смысловую нагрузку и отображают направленность каждого этапа. Первый этап - базовый, второй этап - психотерапевтический, третий этап - адаптационный. К каждому этапу прилагаются методические пособия, которые включают в себя основную информацию по теоретическому материалу и задания для практического применения.

При поступлении в клинику пациенту оказывают медицинскую помощь, которая подразумевает снятие абстиненции, устранение физического влечения (в случае с химическими зависимостями) и лечебные и профилактические мероприятия (с химическими и нехимическими зависимостями). Данные мероприятия способствуют восстановлению физиологических функций. Они включают в себя общую диагностику, назначения препаратов по показаниям, проведение общеукрепляющих процедур (введение витаминных растворов в/в капельно, плазмаферез, ксенонотерапия, ТЭС-терапия, альфа-окси-спа - терапия), восстановление режима сна и бодрствования, режима питания, разработка и назначение диеты (при наличии показаний). На этом этапе семья включается в психотерапевтическую работу. Члены семьи и близкие посещают курс лекций по лечению и профилактике зависимости, тем самым вовлекаясь в реабилитационный процесс. После физического восстановления начинается этап психотерапевтической работы. Для восстановления психической сферы на всех трех этапах в работе с пациентами применяются методы когнитивно-поведенческой терапии, групповой психодинамической терапии, гештальт-терапии в индивидуальном и групповом формате, экзистенциальной психотерапии, телесно-ориентированной терапии, трансактный анализ, методы психодрамы по Я. Морено и расстановок по Б. Хеллингеру, проективные методики. Для диагностики сопутствующих психических нарушений и личностных расстройств используются опросники SCID II, СМОЛ и другие. В программу включены семейная групповая психотерапия, семейное консультирование, индивидуальная психотерапевтическая работа с членами семьи пациента. В процессе всех психотерапевтических мероприятий пациент и его близкие получают возможность выявить причины формирования зависимости в семье, рассмотреть и изменить деструктивные стратегии поведения, провести анализ семейных сценариев, рассмотреть и изменить границы семейной системы в целом и каждого члена семьи отдельно.

Реабилитация состоит из трех этапов. Каждый этап имеет свои цели и задачи. Первый этап - базовый. На базовом этапе применяются методы когнитивно-поведенческой, гештальт-терапии, проективные методы, психообразовательный подход. Они позволяют сформировать начальную мотивацию на поддержание трезвости, работать с внутренней картиной болезни, критично относится к своему поведению, обнаружить причины формирования и поддержания зависимости. Второй этап - психотерапевтический. Цель второго этапа - проработка ранних объектных отношений, осознание пациентом деструктивных паттернов поведения, формирование внутренней мотивации на поддержание здорового образа жизни, четкое разделение «здорового Я» и «Я больного». К методам первого этапа присоединяется психодинамический подход, психодрама по Я. Морено и расстановки по Б. Хеллингеру. Третий этап - адаптационный. На данном этапе практикуются дополнительно методы экзистенциальной психотерапии и еженедельные лечебные отпуска. Они предназначены для реализации в практическом ключе полученных навыков и выявления трудностей в социальной адаптации. Длительность отпусков постепенно увеличивается. По возвращении из отпуска пациент имеет возможность проработки со специалистом индивидуально и/или в психотерапевтической группе полученных результатов. Данный метод позволяет семье постепенно адаптироваться к изменениям в личности больного, произошедшим в процессе реабилитации. В результате формируется устойчивый психотерапевтический альянс с семьей, который создает условия для длительного амбулаторного наблюдения пациента, необходимого для достижения устойчивой ремиссии после выписки из стационарного отделения.

Для восстановления духовной сферы в программу включены просмотры тематических фильмов, ряд лекций, направленных на восстановление принципов и возобновление духовного развития, проводятся духовные часы для верующих (мусульман и православных). После прохождения трехмесячного курса по данной методике в поддержку духовного и личностного развития пациентов введено волонтерское движение. Оно позволяет пациентам, окончившим курс реабилитации, добровольно помогать тем, кто находится в стационаре. Поэтому вновь поступившие в стационар пациенты могут видеть результаты прохождения полного курса реабилитации, а волонтеры укрепляют свои знания и навыки поддержания трезвости. В работе с пациентами принимают участие социальные работники, имеющие опыт прохождения реабилитации с длительностью ремиссии от 12 месяцев.

Особенностями представленной методики реабилитации пациентов с химической и нехимической зависимостями являются:

1. Выявление коморбидных психических расстройств, в частности расстройств личности при лечении пациентов с химической и нехимической зависимостями.

Одним из методов выявления личностных расстройств по критериям DSM-IV-TR является метод структурированного клинического интервью - СКИД (SCID-Structured Clinical Interview for DSM-II-R). Он был опубликован в 1987 году и с тех пор широко применяется врачами и психологами как в клинической практике, так и в исследовательских целях. Результаты тестирования по данной методике позволяют выявить наличие личностного расстройства для определения:

1. Мишеней психотерапии

2. Гипотез формирования и закрепления болезни

3. Стратегии ведения пациента

4. Формата работы с пациентом (групповой, индивидуальный, семейный или их комбинация)

2. Выставление многоосевого диагноза. Для этого в отделении работают: терапевт, психиатр-нарколог, психотерапевт, психолог и социальный работник.

Многоосевой диагноз позволяет подойти комплексно к лечению зависимости. Согласно DSM-IV-TR многоосевой диагноз представлен в следующих осях:

Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).

Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).

Ось III. Соматические болезни.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).

Ось V. Глобальный уровень функционирования.

Выставление многоосевого диагноза позволяет:

6. Дифференцировать психические и соматические заболевания, которые без должного лечения будут неизбежно негативно влиять на состояние пациента после выписки.

7. Уделить внимание психотерапии личностного расстройства, на основе которого могла сформироваться зависимость.

8. Сформировать у самого пациента и его родственников критику к проявлениям как зависимости, так и личностного расстройства.

9. Продолжить фармакотерапию (по назначению) и наблюдение у врача-психиатра после прохождения стационарного лечения.

10. Помочь пациенту в разрешении психосоциальных проблем, способствовать его трудоустройству и социализации.

3. Подход к зависимости, как к семейной болезни. При поступлении в отделение реабилитации врач-психиатр-нарколог, психотерапевт, психолог и специалист по социальной работе приглашают всех членов семьи.

В течение двух дней с момента поступления проводится полноценный комплексный сбор анамнеза. С 3 по 7 сутки ведется индивидуальная психотерапевтическая работа с каждым членом семьи. С каждым из них по очереди работают все вышеперечисленные специалисты. Данный аспект является основополагающим, так как дает полноценную информацию как родственникам, так и специалистам. Начиная с 8-10 суток (при отсутствии противопоказаний) родственники включаются в групповую семейную психотерапию. На каждом занятии присутствуют врач и психолог. Подобные группы проводятся 2 раза в неделю. Частота проведения данного мероприятия зависит от уровня критики к болезни, степени осознанности пациента. Если достигнутый комплаенс с родственниками и пациентом оценивается как удовлетворительный, то встречи проводятся 1 раз в неделю вплоть до дня выписки пациента. Критериями по достижению комплаенса считаются:

7. Активность родственников пациента, написание ими заданий, посещение всех назначенных мероприятий.

8. Посещение лекций для близких и родственников зависимого человека, которые проводятся еженедельно.

9. Включенность пациента во все мероприятия реабилитационного процесса, мотивация на осознание болезни и работу с ее проявлениями.

10. Энтузиазм, доверие, интерес к выздоровлению.

11. Ответственность пациента и самостоятельность в отношении приема препаратов (по назначению врача-психиатра-нарколога).

12. Согласие родственников на разумный контроль состояния пациента самими родственниками и психотерапевтом в течение 12 месяцев.

Примеры

Пример 1

Николай, 27 лет, наркозависимый. Поступил в отделение детоксикации в сопровождении близких родственников. Николай употреблял курительные смеси на протяжении последних трех лет. Последний год он не работал. Отношения с девушкой, с которой он встречался несколько лет, прекратились из-за его употребления. Родители начали общаться с ним поверхностно и только при необходимости. Последний раз после употребления он, потеряв ориентацию в пространстве и времени, оказался за городом, был сильно избит и доставлен в клинику родителями под угрозой выселения из дома.

Проводилась дезинтоксикационная терапия с применением препаратов Трисоль, Реамберин, Ремаксол, витамины группы В, седативные препараты, транквилизаторы. Для облегчения абстинентного синдрома была проведена процедура плазмафереза №3, ТЭС №5.

Диагностика психических расстройств методом структурированного клинического интервью - СКИД (SCID II) показала наличие нарциссического и антисоциального радикала.

Многоосевой диагноз:

Ось 1. Клинические расстройства: Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ).

Ось 2. Расстройства личности: Нарциссическое и антисоциальное личностное расстройство.

Ось 3. Соматические болезни: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной

кишки.

Ось 4. Психосоциальные проблемы: Симбиотические отношения с матерью и отцом, выраженные в гиперпротекции, нарушении личностных границ и безразличии к потребностям пациента одновременно.

Ось 5. Нарушение адаптации, выраженное в утрате работоспособности в силу злоупотребления ПАВ с тяжелыми социальными последствиями.

Первоначально Николай производил впечатление послушного и спокойного пациента - он в срок выполнял задания и соблюдал режим.

Параллельно проводилась индивидуальная психотерапевтическая работа с членами семьи пациента, направленная на подготовку к возможной импульсивной реакции пациента. Психотерапия членов семьи была направлена на проработку страха в отношениях с ним на адекватное восприятие его психологических защит, выражающихся в форме агрессии, манипуляции.

К середине первой недели Николай начал проявлять агрессивность, саботировал мероприятия, проявлял грубость и открытую агрессию в адрес других пациентов и психологов. Ему было предложено выбрать ответственность за свое поведение и он выбрал изоляцию в палате. По истечении трех суток Николай написал подробный анализ своего поведения и начал иначе относиться к групповой работе.

В процессе семейной групповой психотерапии, проводившейся с 10-х суток реабилитации, ему удалось проговорить родителям свои обиды. Это вызвало сильный эмоциональный всплеск не только у самого пациента и у его родителей, но и у других пациентов. Были достигнуты первые договоренности, и контакты между членами семьи начали выстраиваться напрямую, а не через посредника, которым всегда выступала мать. Отношение отца к реабилитации Николая постепенно изменилось.

Для адаптации пациента к социальной инфраструктуре были организованы периоды лечебных отпусков. После них на группе прорабатывались возникающие проблемы в отношении с отцом и матерью пациента, устанавливались адекватные границы во взаимоотношениях, в которых пациент нес ответственность за себя.

После выписки Николай продолжил посещение центра в качестве волонтера. Его семья продолжала посещать лекции для родственников, индивидуальную и семейную психотерапию. В настоящий момент Николай в ремиссии уже 9,5 месяцев. Отношения с родителями носят теплый и дружеский характер. Удалось восстановить отношения с братом, с которым не общался последние 5 лет. Николай устроился на работу, посещает собрания АН, пишет шаги, посещает центр в качестве гостя.

Пример 2

Анна, 36 лет, поступила в отделение детоксикации после очередного запоя. Имеет сына 12 лет. В центр приехала под давлением матери и старшей сестры. Отношения с матерью характеризовались переменчивостью - от теплоты и любви к ненависти и охлаждению со стороны Анны. Мать прочно занимала роль «Спасателя» для дочери и пыталась в семье выстроить отношения между дочерьми и между отцом и младшей дочерью Анной. Анна с самого начала была ответственной и сознательной. За время прохождения реабилитации не было ни одного нарушения правил. Но она длительное время избегала темы взаимоотношений с сестрой и отцом. Кроме того, испытывала чувство вины перед сыном, который был свидетелем ее употребления.

В отделении детоксикации была проведена дезинтоксикационная терапия с применением препаратов Трисоль, Реамберин, Ремаксол, витамины группы В, седативные препараты, ноотропы, транквилизаторы.

Диагностика психических расстройств методом структурированного клинического интервью - СКИД (SCID II) показала наличие обсессивно-компульсивного радикала.

Многоосевой диагноз:

Ось 1. Клинические расстройства: Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ).

Ось 2. Расстройства личности: Обсессивно-компульсивное личностное расстройство.

Ось 3. Соматические болезни: Язвенная болезнь желудка.

Ось 4. Психосоциальные проблемы: Симбиотические отношения с матерью, выраженные в гиперпротекции, нарушении личностных границ и безразличии к потребностям пациента одновременно. Зависть и ревность в отношении старшей сестры.

Ось 5. Нарушение адаптации, выраженное в утрате доверия со стороны родителей и сына. Одиночество и невозможность установления длительных отношений с мужчиной.

Работа с членами семьи началась на первой неделе реабилитации, поскольку пациентка была к ней готова эмоционально. Сначала это была семейная терапия с участием матери, отца, старшей сестры и сына, спустя 3 сессии перешли на формат семейной групповой психотерапии в течении 3 сессий, где принимали участие мать и сын, как основные источники аффективных реакций пациентки.

В процессе семейной психотерапии у Анны сформировалось лояльное отношение к старшей сестре, которая часто в прошлом проявляла агрессию и нетерпимость к Анне. Появилось желание выстроить теплые отношения. Методом гештальт-терапии Анна смогла отреагировать чувства обиды и гнева, которые долгие годы хранила к отцу. Отношения с матерью стали более осознанными и спокойными. Мать посещала лекции для родственников и индивидуальную психотерапию. Благодаря этому смогла избавиться от роли «Спасателя» и начала заниматься собой и своей жизнью. Снизившийся контроль и напряжение в семье стали закономерным результатом во время прохождения пациенткой 3-го адаптационного этапа.

Мишенями групповой психотерапии явились проблемы, которые возникали в ходе лечебных отпусков. Актуализированное чувство вины перед сыном и попытки манипулировать прошлым матери вызывали сильную эмоциональную реакцию пациентки. А нарастающее чувство одиночества в связи нереализованностью как женщина вызывало напряжение и влечение к употреблению алкоголя. Групповая динамическая и экзистенциально-ориентированная психотерапия позволили разрешить актуальные проблемы и стабилизировать состояние пациентки.

Выстраивание взаимоотношений с противоположным полом и проблемы взаимопонимания с мужчиной - это те проблемы, которые пациентка также смогла проработать за время прохождения реабилитации. В настоящее время у Анны 8 месяцев трезвости, она работает, посещает клинику в качестве волонтера и проходит обучение по психологии для того, чтобы занять позицию психолога по работе с зависимыми пациентами. Отношения с отцом и матерью стали доверительными и теплыми. Отношения с сестрой также претерпели изменения, и они начали общаться. Отношения с сыном стали близкими, он принял болезнь матери и научился проговаривать негативные чувства, Анна избавилась от чувства вины и строит отношения с ребенком, опираясь на те знания, которые получила в центре.

Пример 3

Михаил, 26 лет, поступил в клинику в сопровождении матери в состоянии выраженной депрессии, мелькали мысли о суициде, связанные с долговыми обязательствами в результате длительного игрового эпизода. Также отмечал периоды злоупотребление алкоголем и наркотиками в последнее время.

В отделении детоксикации была проведена дезинтоксикационная и психофармакотерапия с применением препаратов Трисоль, Реамберин, витамины группы В и С, антидепрессанты, ноотропы, транквилизаторы.

Диагностика психических расстройств методом структурированного клинического интервью - СКИД (SCID II) показала наличие нарциссического радикала.

Многоосевой диагноз:

Ось 1. Патологическое влечение к азартным играм.

Ось 2. Расстройства личности: Нарциссическое личностное расстройство.

Ось 3. Соматические болезни: Нейродермит.

Ось 4. Психосоциальные проблемы: Симбиотические отношения с матерью, выраженные в гиперпротекции, нарушении личностных границ и безразличии к потребностям пациента одновременно. Выраженное беспокойство в связи с несостоятельностью в личных отношениях.

Ось 5. Нарушение адаптации, выраженное в невозможности длительной адаптации в трудовом коллективе в связи с нарциссическим радикалом, импульсивностью. Постоянные поиски работ вызывают семейные конфликты.

В начале реабилитации Михаил относился к группе и самому психотерапевтическому процессу поверхностно и легкомысленно. Правила внутреннего распорядка отделения он соблюдал, но активного участия не принимал. Вскоре собрал компанию пациентов, близких к себе по возрасту и социальному статусу, в которой стремился к лидерству. Групповая работа с использованием метода расстановки по Б. Хеллингеру, проводившаяся с 8-х суток реабилитации, стала поворотным моментом в терапии Михаила. Он смог открыться перед участниками группы, выразил чувство вины перед умершим дедушкой и свой стыд перед матерью.

Работа с членами семьи началась на первой неделе реабилитации в форме индивидуальной психотерапии с матерью, направленной на проработку ее чувства вины перед сыном за то, что он рос без отца. После стабилизации состояния матери на второй неделе начали сеансы групповой семейной психотерапии, где чувства матери в отношении сына вызывали проекции у других участников группы. Тем самым и пациент, и члены группы прорабатывали чувство вины перед матерью на этой групповой сессии. Это помогло пациенту перейти с языка манипуляций на прямой и открытый диалог с матерью.

Выполнив плановые задания согласно программе реабилитации, пациент был переведен на адаптационный этап с периодами лечебных отпусков. В ходе которых пациент прорабатывал обиды на мать и чувство вины перед ней. С учетом наличия у пациента нарциссического радикала этот процесс занял больше времени, чем планировалось. А также эти мишени, наравне с целью - выработки эмпатии - легли в основу постлечебной реабилитационной программы, составленной с участием лечащего врача и курирующего психолога.

К моменту выписки из стационара Михаил стал более уверенным, сознательным, целеустремленным. Он посещал клинику как волонтер до момента трудоустройства. В настоящее время у него 9 месяцев ремиссии, он посещает группы АИ (Анонимных Игроманов), поддерживает дружеские отношения с другими выздоравливающими выпускниками клиники.

Пример 4

Пациент Петр, 32 года, обратился в сопровождении родственников с жалобами на ежедневное употребление алкоголя в дозе 0,5 литра в сутки. Пациент отказывался от лечения так же как и раньше. В отделении детоксикации была проведена дезинтоксикационная и психофармакотерапия с применением препаратов Трисоль, Реамберин, витамины группы В и С, транквилизаторы.

В первую неделю реабилитации родственники пациента начали посещать лекции для родственников зависимых пациентов с целью осознания патологического созависимого поведения и получения информации о проблеме зависимости. После принятия решения родственниками о продолжения лечения в отделении реабилитации было проведено мотивационное интервью с пациентом в присутствии родственников для преодоления отрицания болезни пациентом и получения согласия на дальнейшее лечение.

В начале первого этапа реабилитации была проведена диагностика с помощью SCID II, где были выявлены личностные особенности нарциссического и пограничного толка, что позволило определить мишени психотерапии, такие как эмоциональная холодность, связанная с детским одиночеством, неустойчивость в межличностных отношения в связи с утратой доверия родителям в детстве в силу противоречивого отношения к пациенту и другие мишени. Определена ведущая мотивация употребления алкоголя, как способ заполнения «пустоты», соответственно психотерапия была направлена на поиск способов самореализации пациента на третьем этапе реабилитации.

С 8 по 16 день лечения в отделении реабилитации были насыщены сеансами семейной психотерапии. Члены семьи принимали активное участие не только в сеансах семейной психотерапии, но и в проведении когнитивно-поведенческой групповой психотерапии, где у пациента не было возможности преуменьшать значимость влияния алкоголя на жизнь пациента и близких родственников. Это помогло быть более открытым в отношении с другими пациентами, самим собой и форсировало переход от отрицания болезни к принятию диагноза. Эта форма семейной психотерапии в комбинации семейной групповой психотерапии помогла сформировать доверие родственников в пациента и перспективу его лечения и реабилитации. Тем самым сформировался устойчивый альянс в системе семья - команда специалистов (врач психиатр-нарколог, психотерапевт, психолог, специалист по социальной работе) для достижения терапевтических целей. Методы гештальт-терапии и проективные методы позволили осознать пациенту собственные мотивы употребления алкоголя, минуя психологические защиты, что ускорило процесс принятия болезни.

На втором этапе реабилитации лечебно-диагностический процесс был наполнен методами психодинамической групповой психотерапии. Для определения тактики и ведения психодинамического процесса была проведена многоосевая диагностика, где выявлены по Оси I - Психические и поведенческое расстройства в результате употребления психоактивных веществ. По Оси II - Нарциссическое и пограничное личностное расстройство. По Оси III - Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как одно из наиболее часто встречающихся психосоматических заболеваний. По Оси IV - симбиотические отношения с матерью в силу дефицита любви и отражения и компенсаторным чувством вины, созависимые отношения с супругой, стыд перед детьми. Эти мишени легли в основу тактики психодинамической терапии, психодрамы по Я.Л. Морено.

Третий этап реабилитации был направлен на поиск способов самореализации для компенсации феномена «пустоты» или экзистенциального вакуума. Для чего применялись методы экзистенциально-гуманистического подхода (Логотерапия В. Франкла, Person - анализ А. Лэнгле). Для реализации полученного опыта пациент еженедельно находился в лечебном отпуске в течение двух выходных дней, далее в течение недели проводилась работа над ошибками в формате индивидуальной и семейной психотерапии. Спустя 2 недели пациент был переведен на дневной стационар - следующий этап плавной интеграции в самостоятельное социальное функционирование. В течение четырех недель проводилась работа по текущим запросам пациента в связи с возникающими внутренними и внешними конфликтами, как результатом новых взаимоотношений с семьей.

После выписки пациента он принимал участие в реабилитации других зависимых пациентов в качестве волонтера и продолжал посещение амбулаторных психотерапевтических групп в течение двух месяцев, при этом семья пациента продолжала посещать лекции для созависимых еженедельно до окончания срока амбулаторного этапа лечения.

1. Способ лечения и реабилитации пациентов с химическими и нехимическими зависимостями, заключающийся в проведении лечебно-профилактических мероприятий, отличающийся тем, что проводят мероприятия, направленные на восстановление физиологических функций пациента, и реабилитацию пациента, вовлекая членов семьи пациента с проведением семейной психотерапии, при этом на первом этапе реабилитации

применяют методы когнитивно-поведенческой, гештальт-терапии, проективные методы, психообразовательный подход с формированием начальной мотивации, появления у пациента критики собственного поведения, обнаружения причин формирования и поддержания зависимости,

на втором этапе реабилитации приемы первого этапа дополняют методами психодинамического подхода, психодрамы по Я. Морено и расстановок по Б. Хеллингеру, формируя осознания пациентом деструктивных паттернов поведения, внутреннюю мотивацию на поддержание здорового образа жизни, четкого разделения «здорового Я» и «Я больного»,

на третьем этапе реабилитации приемы предыдущих этапов дополняют методами экзистенциальной психотерапии и еженедельными лечебными отпусками, направленными на реализацию полученных навыков и выявление трудностей в социальной адаптации, с постепенным увеличением длительности отпусков и сеансами обсуждения результатов отпусков со специалистом индивидуально и/или в психотерапевтической группе.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проведение лечебных мероприятий направлено на снятие абстиненции и устранение физического влечения у пациентов с химическими зависимостями.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проводят лечебные и профилактические мероприятия для формирования начальной мотивации на поддержание трезвости у пациентов с химическими зависимостями.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проведение лечебных и профилактических мероприятий проводят с выявлением коморбидных психических расстройств по критериям DSM-IV-TR методом структурированного клинического интервью - СКИД (SCID-Structured Clinical Interview for DSM-II-R) и определяют мишени психотерапии, гипотезы формирования и закрепления болезни, стратегии ведения пациента, формат работы с пациентом, причем последний выбирают из группового, индивидуального, семейного или их комбинации.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проводят профилактические мероприятия с выявлением многоосевого диагноза в следующих осях:

A) клинические расстройства либо клинически релевантные проблемы,

Б) расстройства личности и задержка умственного развития,

B) соматические болезни,

Г) психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проводят диагностику с участием всех членов семьи, с 3 по 7 сутки ведут индивидуальную психотерапевтическую работу с каждым членом семьи, далее начиная с 8-10 суток членов семей подвергают групповой семейной психотерапии с частотой сеансов 2 раза в неделю, при этом количество сеансов сокращается до 1 раза в неделю при достижении удовлетворительного комплаенса с родственниками и пациентом, который определяют при выполнении следующих критериев:

1) активность родственников пациента, написание ими заданий, посещение всех назначенных мероприятий,

2) посещение лекций для близких и родственников зависимого человека, которые проводятся 1 раз в неделю,

3) включенность пациента во все мероприятия реабилитационного процесса, мотивация на осознание болезни и работу с ее проявлениями,

4) энтузиазм, доверие, интерес к выздоровлению,

5) ответственность пациента и самостоятельность в отношении приема препаратов, по назначению врача-психиатра-нарколога,

6) согласие родственников на разумный контроль состояния пациента самими родственниками и психотерапевтом в течение 12 месяцев.