Способ неинвазивного выявления гидропса лабиринта у пациентов со смешанной формой тугоухости

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Определяют костную проводимость (КП) и воздушную проводимость (ВП), костно-воздушный интервал (КВИ) путем аудиологического обследования каждого уха. Определяют латерализацию звука в аудиометрическом опыте Вебера, устанавливая датчик костного проведения по сагиттальной линии в центре лба, таким образом определяя лучше или нормально слышащее ухо. Далее проводят маскировку лучше слышащего уха узкополосным шумом +40 дБ над порогом ВП лучше слышащего уха и повторно определяют пороги ВП, КП и КВИ для хуже слышащего уха. Затем определяют общий для обоих ушей порог слышимости ультразвукового (УЗВ) сигнала, для чего УЗВ излучатель устанавливают на лоб пациента по сагиттальной линии головы у границы роста волос с предварительным нанесением на поверхность кожи вазелинового масла. Подают УЗВ сигнал с частотой 100 кГц и определяют порог слышимости УЗВ и латерализацию УЗВ сигнала на пороге слышимости УЗВ и при более громком звуке - на 5-7 дБ больше, чем порог слышимости УЗВ (надпороговая латерализация). При сочетании: увеличение показателей порогов КП хуже слышащего уха и уменьшение показателей его КВИ после маскировки лучше/нормально слышащего уха, латерализация слышимых звуков в опыте Вебера в сторону хуже слышащего уха либо ее отсутствие (по центру лба), отсутствие латерализации порогового и надпорогового УЗВ либо наличие латерализации УЗВ в сторону лучше/нормально слышащего уха - выявляют наличие кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе. В этом случае диагностируют на нем смешанную тугоухость без выраженных явлений феномена усиленного нарастания громкости (ФУНГ). При сочетании: увеличение показателей порогов КП хуже слышащего уха и уменьшение показателей его КВИ после маскировки лучше/нормально слышащего уха, латерализация слышимых звуков в опыте Вебера в сторону хуже слышащего уха, наличие латерализации порогового и надпорогового УЗВ в сторону хуже слышащего уха - выявляют наличие кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе и диагностируют на нем смешанную тугоухость с выраженными явлениями ФУНГ (гидропс лабиринта). Способ позволяет обнаружить выраженные явления ФУНГ в хуже слышащем ухе при одностороннем или двустороннем смешанном изменении слуха у пациента, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента признаков гидропса лабиринта, что может влиять на перспективы улучшения слуха в послеоперационном периоде и возникновения отдаленных послеоперационных его изменений в динамике. 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии.

Как известно, гидропс лабиринта (ГЛ) - особое состояние внутреннего уха, которое характеризуется повышением давления в эндолимфатической системе внутреннего уха, сопровождающееся комплексом признаков, включающих жалобы пациента на чувство заложенности в одном или обоих ушах, раздражающее воздействие громких звуков; флюктуацией и снижением слуха, преимущественно ассиметричным и, по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА), преимущественно, нейросенсорного характера с небольшим, до 15 дБ, костно-воздушным интервалом (КВИ) в низкочастотном спектре (0,125-0,5 кГц) - так называемая «гидропическая кривая». Характерными признаками ГЛ, а точнее - феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа), который является аудиологической визитной карточкой ГЛ, также являются данные надпороговых тестов-дифференциального порога силы звука (ДПСЗ) по Люшеру - 0,2-0,5 дБ при норме 0,8-1,0 дБ, данные SiSi-теста - 90-100% при норме 0-30%, феномен латерализации ультразвука (УЗВ) в сторону хуже слышащего при односторонней и двусторонней, преимущественно сенсоневральной потере слуха [1, 2, 3, 4], при нормальных (до 15 дБ) его порогах, а при речевой аудиометрии - наличие рекруитмента, парадоксального падения разборчивости речи (ППР) при усилении речевого сигнала.

Большинство авторов считают, что причиной развития эндолимфатического гидропса является, с одной стороны, усиление выработки эндолимфы сосудистой полоской спирального органа улитки, а с другой стороны - нарушение процесса ее резорбции в эндолимфатическом протоке и мешке [5, 6].

Идиопатический эндолимфатический гидропс лабиринта лежит в основе патогенеза болезни Меньера, однако его признаки могут наблюдаться и при ряде других заболеваний: при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО), отосклерозе (ОС), травмах лабиринта (ТЛ), острой нейросенсорной тугоухости (ОНСТ), при сифилитическом поражении височной кости (СЛ), при вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) - так называемый «вторичный эндолимфатический гидропс» [7].

ГЛ часто сопровождается вестибулярной дисфункцией, что может находить свое отражение в результатах вестибулярных тестов и электрофизиологических измерениях - электрокохлеографии (ЭКоГ), но примерно в половине случаев результаты этих тестов не отличаются от нормальных показателей.

При смешанных формах тугоухости, наблюдаемых у пациентов с ХГСО, ОС, ТЛ и др., с КВИ более 15 дБ сложнее заподозрить и выявить признаки ГЛ в силу ряда причин. Пациенты со значительной потерей слуха мало обращают внимание на его дополнительные «+/-» - изменения, в лучшем случае полагая, что это связано с патологией носа и околоносовых пазух. Подобные жалобы не являются ведущими, их можно выявить только путем целенаправленного опроса при подозрении на наличие вторичного ГЛ у пациента. Форма аудиометрических кривых не имеет типичных для гидропса черт. Надпороговые тесты не дают четкой картины ФУНГа, а иногда и вовсе невыполнимы в силу высоких порогов слуха. Однако, как показывает практика, важно иметь информацию о наличии признаков гидропса непосредственно перед началом лечения как консервативного, так и хирургического, чтобы учесть их при проведении терапии или изменить план хирургического вмешательства с учетом этих данных.

Для выявления ГЛ при различных формах тугоухости существует прекрасный метод визуализации - магнитно-резонансная томография (МРТ) височных костей с контрастированием, который заключается в интратимпанальном введении контрастного препарата с последующим МРТ-исследованием [8]. С помощью этого метода определятся степень выраженности, локализация ГЛ, а также оценивается эффективность терапии лечения заболевания. Однако, он сам по себе является и затратным, и не везде его возможно провести. Кроме того, на контрастное вещество у пациентов могут быть аллергические реакции, и наконец, возможны осложнения при самой манипуляции введения в барабанную полость препарат, как при любой инвазивной методике.

Прототипом нашего метода может служить способ определения формы тугоухости с помощью УЗВ, изложенный в работе Б.М. Сагаловича, К.П. Покрываловой [9], в котором латерализация порогового УЗВ происходит в хуже слышащее ухо при кондуктивной, в лучше слышащее - при нейросенсорной тугоухости, и УЗВ не латерализуется при нормальном слухе на оба уха и симметричном двустороннем равнозначном изменении слуха.

При выполнении этого теста требуется скрупулезная точность в определении порога восприятия УЗВ, так как при латерализации как ультразвука, так и обычного звука, направление предъявляемого сигнала может изменяться при увеличении его громкости, что связано с присутствием ФУНГа при поражении рецепторного аппарата улитки [3, 4, 10, 11, 12].

Кроме того, при исследовании слуха у пациентов по костному звукопроведению (КП), как при камертональных тестах, так и ТПА и исследовании порогов УЗВ, звук, распространяясь по костям черепа, воспринимается одновременно обоими ушами [9, 13]. Маскировку лучше слышащего уха рекомендуют использовать при разнице слуха по воздушному проведению (ВП) в 35-40 дБ [14]. В таких условиях в связи с так называемым явлением переслушивания пороги КП на оба уха могут оказаться равными или незначительно отличаться, особенно при меньшей разнице слуха по ВП. КВИ на хуже слышащем ухе может оказаться ложно увеличенным.

Надпороговые тесты (опыты Вебера камертональный и аудиометрический в сочетании с латерализацией УЗВ) в условиях присутствия выраженного ФУНГа (соответственно, ГЛ) могут не соответствовать ожидаемым результатам исследования у данного пациента. В свою очередь, маскировка ультразвука крайне затруднительна в силу необходимых для этого чрезмерных значений маскирующего тона (свыше 90 дБ) [9].

Все это дезориентирует отохирургов относительно действительного КВИ, а также, соответственно, в целом - формы тугоухости у пациента и уровня поражения сенсорных структур.

Для выявления выраженных явлений ФУНГ (гидропса лабиринта) при смешанных формах тугоухости мы предлагаем свой неинвазивный способ исследования с помощью комплекса аудиологических тестов, включающих УЗВ.

Достигаемым техническим результатом является обнаружение выраженных явлений ФУНГ в хуже слышащем ухе при одностороннем или двустороннем смешанном изменении слуха у пациента, за счет применения совокупности методик исследования слуха у пациентов, которые совместно подтверждают или опровергают наличие у пациента признаков ГЛ, что может влиять на перспективы улучшения слуха в послеоперационном периоде и возникновения отдаленных послеоперационных его изменений в динамике.

Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:

определяют КП, ВП и КВИ путем традиционного аудиологического обследования каждого уха, выявляя в результате этих исследований лучше слышащее или нормально слышащее ухо;

далее в обязательном порядке проводят маскировку лучше/нормально слышащего уха узкополосным шумом +40 дБ над порогом ВП лучше слышащего уха для уточнения порогов ВП, КП и КВИ для хуже слышащего уха;

проводят аудиометрический опыт Вебера (латерализация слышимых звуков) по всему диапазону слышимых частот (0,125-8 кГц), устанавливая датчик КП по сагиттальной линии головы в центре лба и подавая звук на каждой из частот +20 дБ над порогом слышимости;

дополнительно определяют общий для обоих ушей порог слышимости УЗВ сигнала, для чего УЗВ излучатель устанавливают на лоб пациента по сагиттальной линии головы у границы роста волос с предварительным нанесением на поверхность кожи вазелинового масла;

подают УЗВ сигнал с частотой 100 кГц и определяют порог слышимости УЗВ и латерализацию УЗВ сигнала на пороге слышимости УЗВ и при более громком звуке - на 5-7 дБ больше, чем порог слышимости УЗВ (надпороговая латерализация)

и при сочетании:

увеличения показателей порогов КП хуже слышащего уха и уменьшение показателей его КВИ после маскировки лучше/нормально слышащего уха,

латерализации слышимых звуков в опыте Вебера в сторону хуже слышащего уха либо ее отсутствие (по центру лба),

отсутствия латерализации порогового и надпорогового УЗВ либо наличия латерализации УЗВ в сторону лучше/нормально слышащего уха,

выявляют наличие кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе и диагностируют на нем смешанную тугоухость без выраженных явлений ФУНГа,

а при сочетании:

увеличения показателей порогов КП хуже слышащего уха и уменьшение показателей его КВИ после маскировки лучше/нормально слышащего уха,

латерализации слышимых звуков в опыте Вебера в сторону хуже слышащего уха,

наличие латерализации порогового и надпорогового УЗВ в сторону хуже слышащего уха,

выявляют наличие кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе и диагностируют на нем смешанную тугоухость с выраженными явлениями ФУНГа (гидропс лабиринта).

Способ осуществляется следующим образом:

1. Проводят аудиологическое обследование.

Это обследование включает проведение камертональных проб (опыты Ринне, Левиса-Федеричи, Вебера), ТПА с аудиометрическим опытом Вебера.

Проведение аудиологического обследования позволяет определить наличие у пациента одно- или двустороннего «кондуктивного нарушения», а также разницу в слухе между ушами, если таковая присутствует при двусторонней потере. Данное нарушение, как правило, характеризуется отрицательными результатами опытов Ринне и Левиса-Федеричи, наличием более или менее выраженного КВИ на одно или оба уха, латерализацией звука в камертональном и аудиометрическом опытах Вебера преимущественно в хуже слышащее ухо или по центру при равной потере слуха на оба уха. По совокупности результатов этих исследований определяют лучше/нормально слышащее ухо.

2. Проводят маскировку лучше/нормально слышащего уха узкополосным шумом +40 дБ над ВП лучше слышащего уха [15, 16] и определяют пороги ВП, КП и КВИ на хуже слышащем ухе.

3. Проводят исследование порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ.

Вначале определяют порог слышимости УЗВ-сигнала. Для этого УЗВ излучатель устанавливают на лоб пациента по сагиттальной (средней) линии головы у границы роста волос. Для более плотного контакта с поверхностью предварительно на него наносится небольшое количество вазелинового масла.

С помощью излучателя подают УЗВ сигнал с частотой 100 кГц (например, «Эхотест-02», Гиперион, РФ). Определяют порог слышимости УЗВ, который обычно не отличается от нормального (в норме - до 15 дБ), а затем латерализацию сигнала на пороге слышимости и при более громком звуке (+ 5-7 дБ над порогом).

4. Определяют форму тугоухости и присутствие признаков выраженного ФУНГа при одностороннем или двустороннем изменении слуха.

4.1. Если все параметры, полученные при проведении аудиологического обследования и исследования порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ демонстрируют на хуже слышащем ухе наличие КВИ, после маскировки показатели порогов КП увеличиваются, а КВИ сокращается, латерализация слышимых звуков в камертональном и аудиологическом опытах Вебера направлена преимущественно в сторону хуже слышащего уха, и результаты исследования порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ выявляют либо отсутствие латерализации, либо латерализацию в сторону лучше- или нормально слышащего уха, то определяют наличие кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе и, соответственно, смешанную тугоухость с отсутствием выраженных явлений ФУНГа на нем.

4.2. Если результаты аудиологического обследования и исследования порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ также выявляют на хуже слышащем ухе наличие КВИ и после маскировки лучше/нормально слышащего уха показатели порогов КП на хуже слышащем ухе увеличиваются, а КВИ сокращается, латерализация слышимых звуков и УЗВ (пороговый и надпороговый) происходит в сторону хуже слышащего уха, то определяют наличие кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе и, соответственно, смешанную тугоухость с наличием выраженных явлений ФУНГа на нем.

Помимо упомянутого нами способа визуализации ГЛ с помощью контрастной МРТ височных костей [8] возможна визуализация его в ходе хирургических операций на стремени (при стапедотомии) [17].

Из 1077 пациентов с отосклерозом, наблюдавшихся и проходивших хирургическое лечение в научно-исследовательском отделе микрохирургии уха ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ за период 2009 - 2018 гг. случайным образом было отобрано 100 пациентов в возрасте от 17 до 72 лет с различными формами ОС (кохлеарная - 10%, тимпанальная - 13%, смешанная - 77%). Из них женщин было 73, мужчин - 27 (2,7:1).

С учетом данных анамнеза, жалоб пациентов (при активном расспросе) на флюктуацию шума в ушах/ухе, слуха на фоне уже сниженного (у 81 больного - 81%), неустойчивость (48 - 48%), периодические головокружения (13 - 13%), особому сочетанию аудиологических данных по вышеизложенной методике исследования для каждого пациента были заподозрены признаки ГЛ худшего уха у более, чем у половины из них (у 53 больных - 53%) со следующими формами ОС - кохлеарная - 2, тимпанальная - 1, смешанная - 50. При этом, по доступным от 18 пациентов с сопутствующими вестибулярными жалобами по данным ЭКоГ - у 10 из них - признаков ГЛ не выявлено, у 2- выявлены признаки ГЛ хуже слышащего уха (всего 12), а при вестибулометрии (ВМ) - у 8 из 18 пациентов признаков стойкого периферического и центрального вестибулярного поражения не обнаружено, у 1 выявлена смешанная вестибулярная патология с преобладанием центральных нарушений, у 1 - признаки центрального нарушения (всего 10). По данным ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) - у 1 из 18 - выявлены признаки венозной дисфункции с повышением тонуса сосудов на стороне хуже слышащего уха и еще у 1 - признаки гидроцефалии.

10 случайно избранным из 32 запланированных к операции стапедопластики с лазерной ассистенцией пациентов из 53 больных с признаками гидропса лабиринта во время хирургического вмешательства с целью визуализации гидропса подножная пластинка стремени была предварительно перфорирована инструментально, затем стапедопластика была продолжена типично, с лазерной ассистенцией. Дело в том, что при воздействии хирургического СО₂ лазера излучение (плотность мощности ≥ 50 кВт/см²) интенсивно поглощается молекулами тканевой воды. При таких условиях происходит быстрый разогрев воды, а от нее и неводных компонентов ткани. Следствием этого является стремительное (взрывное) испарение тканевой воды (эффект вапоризации) и извержение водяных паров вместе с фрагментами клеточных и тканевых структур за пределы ткани с формированием абляционного кратера [18], поэтому результат визуализации выхода перилимфы под давлением при перфорации подножной пластинки лазерным излучением может быть сведен на нет.

В ходе операции у 8 из 10 пациентов перилимфа поступала под давлением, причем у 1 из них - «фонтанировала». У 2 - оценить поступление перилимфы оказалось невозможным из-за мобилизации стремени (у 1) и повышенной кровоточивости из слизистой оболочки барабанной полости (также у 1).

В дальнейшем, в ходе послеоперационного наблюдения за пациентами с этой патологией отмечалось закрытие КВИ до 10 дБ по всему диапазону частот в сроки до 6 мес. Начиная со срока от 3 до 6 месяцев у большинства пациентов появлялся КВИ в зоне низкочастотного спектра аудиометрической кривой и она приобретала типичный «гидропический» вид, сопровождаясь жалобами на флюктуирующую заложенность оперированного уха, изредка - вестибулярные явления (неустойчивость, пошатывания).

Пример 1. Больная Б., 30 лет. Диагноз: Отосклероз, тимпанальная форма.

Предъявляла жалобы на снижение слуха на левое ухо, периодический «звон» в нем.

Камертональные тесты демонстрировали положительные результаты на правое ухо (КП<ВП) и отрицательные - на левое (КП>ВП) с латерализацией в опыте Вебера в хуже слышащее, левое ухо. При ТПА в правом ухе пороги по ВП на частоты 125 - 8000 Гц равнялись 20, 15, 15, 10, 5, 5, 5 дБ и КП -15, 5, 5, 5, 5, 5, 5 дБ, соответственно. КВИ в зоне речевых частот (ЗРЧ) от 500 до 4000 Гц был равен 3,75 дБ. Слуховые пороги по ВП в левом (хуже слышащем) ухе на эти же частоты равнялись 40, 40, 40, 40, 35, 30, 25 дБ, по КП - 5, 5, 5, 5, 5, 10, 10 дБ, соответственно. КВИ в зоне речевых (500-4000 Гц) частот составил 30 дБ. Разница слуховых порогов между ушами по ВП в ЗРЧ - 36,5 дБ. Звук в аудиометрическом опыте Вебера латерализовался в сторону худшего, левого уха.

После маскировки лучше слышащего, правого уха согласно общепринятой методике пороги по КП и ВП левого уха составили - 55, 60, 45, 35, 30, 40, 40 дБ и 25, 15, 10, 15, 20, 30, 20 дБ соответственно, и КВИ - 18,8 дБ.

При интенсивности УЗВ сигнала с частотой 100 кГц, равной 4 дБ, пациентка воспринимала его в левом ухе (латерализация в худшее ухо). При увеличении интенсивности ультразвука до 11 дБ его латерализация не изменилась и была направлена также влево.

Таким образом, после маскировки уточненные пороги по КП ухудшились, КВИ сократился, что свидетельствует о наличии у пациентки смешанной тугоухости с выраженными явлениями ФУНГа на левом ухе.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей у пациентки определялось наличие очагов сниженной плотности (+900 HU при норме-+2000-+2200 HU) в области впередиоконной щели c обеих сторон. Другие структуры наружного, среднего и внутреннего уха не изменены.

Получила в плане предоперационной подготовки 1 трехмесячный курс стандартной инактивирующей терапии, включающей ибандронат, препарат фтора, препарат кальция, препарат витамина Д в соответствующих дозировках. Курс лечения перенесла хорошо.

По окончании курса лечения пациентке была проведена операция на левом ухе - стапедопластика протезом на вену с лазерной ассистенцией и хорошим функциональным результатом. В ходе стапедопластики подножная пластинка стремени была предварительно перфорирована инструментально для верификации ГЛ. Перилимфа поступала под давлением. Затем операция была продолжена типично, без осложнений. Спустя 2 месяца после операции слуховые пороги по ВП на оперированном, левом ухе составили 30, 20, 15, 15, 20, 20, 25 дБ и по КП, соответственно - 20, 15, 10, 15, 5, 10, 20 дБ. КВИ - 2,5 дБ. КВИ реализован полностью. Таким образом, кривая ТПА приобрела типичный вид сенсоневральной потери слуха минимальной степени. Слух улучшился на 16,3 дБ, а на правое, не оперированное ухо, остался прежним. Спустя 6 месяцев после операции слух на левом оперированном ухе изменился, появилась флюктуирующая заложенность в нем без признаков воспалительных изменений верхних дыхательных путей и нормальными показателями тимпанометрии. Слуховые пороги по ВП на оперированном, левом ухе составили 35, 35, 25, 15, 15, 15, 20 дБ и по КП, соответственно - 15, 10, 10, 15, 15,15, 20 дБ. КВИ - 3,8 дБ. Слух на правом ухе остался прежним. УЗВ латерализовался при пороговой интенсивности в 8 дБ и надпороговой в 15 дБ в левое оперированное ухо. Таким образом аудиометрическая кривая на левое ухо приобрела типичный «гидропический вид» кривой смешанной тугоухости с преобладанием сенсоневрального компонента и КВИ в низкочастотной области, который был нивелирован назначением курса дегидратационной терапии.

Пример 2. Больная А., 33 лет. Диагноз: Отосклероз, смешанная форма.

Слух снижен на оба уха, больше на левое, шум в ушах, более слева.

По данным камертонального обследования у пациентки обнаружены отрицательные пробы Ринне и Левиса-Федеричи с обеих сторон (КП>ВП). Латерализация звука в опыте Вебера направлена преимущественно в сторону хуже слышащего левого уха. При ТПА слуховые пороги в правом ухе при ВП были 55, 60, 60, 65, 55, 45, 40 дБ, и КП - 15, 10, 10, 15, 25, 10, 10 дБ, соответственно. КВИ составил 41.3 дБ в зоне речевых частот. В левом ухе пороги по ВП составили 70, 75, 70, 70, 75, 60, 65 дБ, а по КП - 20, 15, 15, 20, 25, 20, 35 дБ в том же интервале частот. КВИ на левое ухо в ЗРЧ - 48,8 дБ. Латерализация звука в аудиометрическом опыте Вебера была также левее. Разница слуховых порогов между ушами по ВП в ЗРЧ - 12,5 дБ.

Таким образом, лучшим оказалось правое ухо.

При маскировке правого уха в левом ухе пороги по ВП в зоне речевых частот составили 80, 90, 80, 70, 80, 60, 70 дБ, по КП - 25, 25, 25, 30, 50, 30, 50 дБ, соответственно. КВИ составил 38,8 дБ.

При интенсивности УЗВ с частотой 100 кГц, равной 16 дБ, больная воспринимала его в левом ухе. При увеличении интенсивности УЗВ до 23 дБ он воспринимался пациенткой также слева (в хуже слышащее ухо).

Уточненные пороги по КП на левом ухе, таким образом, оказались выше исходных, а КВИ меньше, чем до маскировки. У пациентки - смешанная тугоухость на левом ухе с выраженными признаками ФУНГа.

По данным МСКТ височных костей у пациентки определялось наличие очагов сниженной плотности (+900 -+1000HU на правое ухо, +1100-+1200 HU- на левое, при норме-+2000-+2200 HU) в области впередиоконной щели c обеих сторон, распространяющихся на переднюю ножку стремени, стремя утолщено. Другие структуры наружного, среднего и внутреннего уха не изменены. Инактивирующая терапия до операции не проводилась, так как плотность отоочагов на левом, запланированным для операции, ухе была достаточной для хирургического вмешательства.

Больная была прооперирована на левом ухе, ей проведена операция стапедопластика протезом на вену с лазерной ассистенцией, с хорошим функциональным результатом. В ходе операции, несмотря на применение лазера при перфорации подножной пластинки стремени наблюдалось поступление перилимфы под давлением. В остальном ход операции был типичным, без осложнений. Пороги по ВП на левом ухе спустя 3 месяца после операции составили 35, 40, 40, 30, 60, 50, 75 дБ, и по КП - 15, 20, 25, 30, 50, 35, 40 дБ. КВИ соответственно, 10 дБ, практически полностью реализован. Слух улучшился на 28,8 дБ. Шум в оперированном ухе исчез. На правое, не оперированное ухо, остался прежним.

Через 5 месяцев после операции пациентка отметила появление чувства периодической заложенности в оперированном ухе. Не простуживалась, без признаков воспалительных изменений верхних дыхательных путей и показателями тимпанометрии в пределах нормы. Слух на левое, оперированное ухо субъективно стал хуже. Пороги по ВП на левом ухе на момент исследования составили 45, 50, 50, 40, 55, 60, 70 дБ, и по КП - 20, 25, 25, 35, 50, 35, 50 дБ. КВИ соответственно, 15 дБ. УЗВ латерализовался при пороговой интенсивности в 15 дБ и надпороговой в 22 дБ в левое, оперированное ухо.

Кривая ТПА имела типичный «гидропический» вид с нарушением слуха по смешанному типу с преобладанием сенсоневрального компонента и с КВИ преимущественно в зоне низких частот (0,125-0,5 кГц) в 25 дБ. КВИ также уменьшился на фоне курса дегидратационной терапии. Заложенность в оперированном ухе после лечения уменьшилась.

Пример 3. Больной К., 39 лет. Диагноз: Отосклероз, смешанная форма.

Пациент предъявлял жалобы на снижение слуха, более выраженное на правое ухо, периодический шум в нем.

При камертональном исследовании получены отрицательные опыты Ринне и Левиса-Федеричи (КП>ВП) с латерализацией звука в опыте Вебера преимущественно в правое, хуже слышащее ухо. При ТПА на правое ухо (хуже слышащее) слуховые пороги по ВП на частоты 125 - 8000 Гц равнялись 55, 50, 50, 55, 55, 50,45 дБ и по КП - 10, 5, 5, 10, 15,20, 25 дБ, соответственно. КВИ составил 41,3 дБ. Слуховые пороги в левом ухе на эти же частоты по ВП равнялись 45, 40, 40, 30, 20, 25, 30 дБ, а по КП - 10, 5, 5, 15, 15, 20, 20 дБ, соответственно. КВИ в зоне речевых частот на этом ухе составил 15 дБ. Разница слуховых порогов по ВП в ЗРЧ - 23,8 дБ. Латерализация звука в аудиометрическом опыте Вебера была в хуже слышащее (правое) ухо.

После маскировки правого уха в хуже слышащем, правом, ухе пороги по ВП составили 60, 60, 55, 65, 60, 50, 50 дБ, по КП - 15, 10, 10, 20, 25, 25, 30 дБ, соответственно. КВИ стал 37,5 дБ.

При интенсивности УЗВ-сигнала с частотой 100 кГц, равной пороговому значению в 5 дБ, больной воспринимал его в левом ухе (латерализация в лучше слышащее ухо). При увеличении интенсивности до 12 дБ УЗВ латерализовался также в левое, лучше слышащее, ухо.

Пороги по КП, таким образом, на правое ухо также оказались выше исходных, а КВИ - меньше, чем до маскировки. На правом ухе у больного - смешанная форма тугоухости без выраженных явлений ФУНГа.

По данным МСКТ височных костей у пациента определялось наличие очагов сниженной плотности (+700 -+800 HU на правое, +800-+900 HU на левое ухо при норме-+2000-+2200 HU) в области впередиоконной щели c обеих сторон, распространяющихся на передние отделы стремени, стремя утолщено. Другие структуры наружного, среднего и внутреннего уха не изменены.

В плане предоперационной подготовки пациенту был проведен 1 трехмесячный курс стандартной инактивирующей терапии, включающей ибандронат, препарат фтора, препарат кальция, препарат витамина Д в соответствующих дозировках. Курс лечения перенес хорошо.

Далее пациент был прооперирован на правом ухе, ему была проведена стапедопластика протезом на вену с хорошим приростом слуха. В ходе хирургического вмешательства при стапедотомии с лазерной ассистенцией поступление перилимфы было обычным. Спустя 3 месяца после операции пороги слуха по ВП на правом ухе в том же диапазоне составили 20, 20, 25, 35, 40, 40, 50, а по КП соответственно -20, 20, 25, 20, 30, 25, 20 дБ. КВИ в послеоперационном периоде стал 10 дБ. Слух, соответственно улучшился на правом ухе на 27,5 дБ. КВИ реализован практически полностью. При наблюдении в динамике спустя 6 месяцев после операции слух на правое, оперированное ухо оставался стабильным.

Раннее выявление выраженных явлений ФУНГ (и, соответственно, гидропса лабиринта) в процессе наблюдения за пациентами со смешанными формами тугоухости и их подготовки к хирургическому лечению позволит своевременно скорректировать курс лечебных мероприятий до операции, тактику хирургического лечения и дальнейшего наблюдения с целью стабилизации слуха в послеоперационном периоде.

Список литературы:

1. Ермолаев В.Г., Левин А.Л. Практическая аудиология. - Л., 1969. - С. 240.

2. Быстшановска Т. Клиническая аудиология. - Варшава, 1965. - C. 240.

3. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Загорская Е.Е., Негребова М.М. Способ определения формы поражения слуха у пациентов при односторонней тугоухости. - Патент РФ № 2675203 от 17.12.2018 г.

4. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Загорская Е.Е., Негребова М.М. Способ определения формы тугоухости при двустороннем изменении слуха у пациентов. - Патент РФ № 2675196 от 17.12.2018 г.

5. Пальчун В.Т. Современные вопросы патологии внутреннего уха. - Труды II мед. института. - 1976. - T. 73. - вып. 2. - с. 3-7.

6. Zechner G. Pathohistologie des ductus und saccus endolymphaticus beim innerohr hydrops. - Arch. Otolaryngol. - 1977. - V. 212. - P. 277-286.

7. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Шеремет А.С., Загорская Е.Е., Байбакова Е.В. Диагностика эндолимфатического гидропса. - Вестн. Оторинолар. - 2013. - №2. - с. 4-7.

8. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Степанова Е.А., Байбакова Е.В., Янюшкина Е.С., Абраменко А.С. Способ определения эндолимфатического гидропса при болезни Меньера, выбор тактики лечения и оценка ее эффективности. - Патент РФ № 2630129 от 05.09.2017.

9. Сагалович Б.М., Покрывалова К.П. Слуховое восприятие ультразвуков и его значение для дифференциальной диагностики поражений слуха. - Вестн. оторинолар. - 1963. - № 5. - с. 31 - 38.

10. Шеремет А.С. Динамическая характеристика состояния функций внутреннего уха при болезни Меньера: автореф. дис…канд. мед. наук. - М., 2003. - 20 с.

11. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Загорская Е.Е., Антонян Р.Г. Способ выявления уровня поражения слухового анализатора с помощью ультразвука. - Патент РФ № 2467687 от 27.11.2012 г.

12. Шеремет А.С., Антонян Р.Г., Гаров Е.В. Способ диагностики одностороннего эндолимфатического гидропса и определения стадии его развития. - Патент РФ № 2322186 от 20.04.2008 г.

13. Руководство по аудиологии и слухопротезированию. Под ред. проф. Лятковского Я. Б. Пер. с польского. Под ред. Дайхеса Н.А. - МИА, 2009 г. - С. 240.

14. Альтман Я. А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. - М., 2003. - С. 360.

15. Клиническая маскировка при тональной аудиометрии. - Метод. рек. - Л., 1983. - С. 15.

16. Практическое руководство по сурдологии. Под общ. ред. Лопотко А.И. - С-Пб, «Диалог», 2008. - С. 273.

17. Преображенский Н.А., Пятякина О.К. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе. - М., 1973 .- С. 272.

18. Шептий О.В., Круглова Л.С., Корчажкина Н.Б., Котенко К.В., Яменсков В.В. Механизмы действия различных лазеров и дифференцированные показания к их применению (обзор литературы). Вестник новых медицинских технологий. - 2014. - №1. - С. 8. Doi 10.12737/5812.

Способ неинвазивного выявления гидропса лабиринта у пациентов со смешанной формой тугоухости на основе определения выраженных признаков феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) на хуже слышащем ухе при одно- или двустороннем смешанном изменении слуха у пациента, включающий определение костной (КП) и воздушной проводимости (ВП), костно-воздушного интервала (КВИ) путем аудиологического обследования каждого уха, а также латерализацию слышимых звуков в аудиометрическом опыте Вебера, для чего устанавливают костный датчик по сагиттальной линии в центре лба, подают звук +20 дБ над порогом слышимости на каждой из частот, в результате чего определяют лучше слышащее ухо, затем проводят маскировку лучше или нормально слышащего уха узкополосным шумом +40дБ над порогом ВП лучше или нормально слышащего уха и уточняют пороги ВП и КП и КВИ для хуже слышащего уха,

затем определяют общий для обоих ушей порог слышимости ультразвукового (УЗВ) сигнала, для чего ультразвуковой излучатель устанавливают на лоб пациента по сагиттальной линии головы у границы роста волос с предварительным нанесением на поверхность кожи вазелинового масла, подают УЗВ сигнал с частотой 100 кГц и определяют порог слышимости УЗВ и латерализацию УЗВ сигнала на пороге слышимости УЗВ и при более громком звуке – на 5-7 дБ больше, чем порог слышимости УЗВ, - надпороговую латерализацию

и при сочетании:

- увеличение показателей порогов КП хуже слышащего уха и уменьшение показателей его КВИ после маскировки лучше или нормально слышащего уха,

- латерализация слышимых звуков в опыте Вебера в сторону хуже слышащего уха либо её отсутствие – звук по центру лба,

- отсутствие латерализации порогового и надпорогового УЗВ либо наличие латерализации УЗВ в сторону лучше или нормально слышащего уха,

выявляют наличие кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе и диагностируют на нём смешанную тугоухость без выраженных явлений ФУНГ,

а при сочетании:

- увеличение показателей порогов КП хуже слышащего уха и уменьшение показателей его КВИ после маскировки лучше или нормально слышащего уха,

- латерализация слышимых звуков в опыте Вебера в сторону хуже слышащего уха,

- наличие латерализации порогового и надпорогового УЗВ только в сторону хуже слышащего уха,

выявляют наличие кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе и диагностируют на нём смешанную тугоухость с выраженными явлениями ФУНГ - гидропс лабиринта.