Способ реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии при хирургическом лечении больных опухолями переднего отдела основания черепа с инвазивным характером роста и экстракраниальным распространением. Формируют расщепленный костный лоскут из конвекситальной поверхности черепа, соответствущий по размеру дефекту передней черепной ямки (ПЧЯ). По бокам костного лоскута выполняют пазы. Субдурально укладывают в дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) основания головного мозга искусственную ТМО, по размеру превышающую дефект ТМО. Надкостничный лоскут на сосудистой ножке, сформированный ранее, укладывают на основание ПЧЯ. Поверх надкостничного лоскута укладывают расщепленный костный лоскут. Фиксируют лоскут пазами в дефект ПЧЯ и окутывают его надкостничным лоскутом. Производят герметизацию с помощью тахокомба и фибрин-тромбинового клея. После чего ушивают дефект ТМО с использованием лоскута, заранее сформированного из широкой фасции бедра. Способ позволяет избежать пролабирования вещества головного мозга в обширный послерезекционный дефект и развития соответствующих неврологических и инфекционных осложнений, повысить эффективность лечения. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии при хирургическом лечении больных опухолями основания черепа, его переднего отдела с инвазивным характером роста и экстракраниальным распространением.

Известен способ хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа включающий комбинированный трансфациальный транскраниальный доступ и удаление опухоли («Краниофациальные блок-резекции при злокачественных опухолях основания черепа.» // Вопросы нейрохирургии 2004; 2; Черекаев В.А., Решетов И.В., Белов А.И.), при котором, после резекции опухоли переднего отдела основания черепа единым блоком, выполняют пластику послеоперационного дефекта надкостничным лоскутом на сосудах.

Однако, не смотря на возможность тотального удаления опухоли, его недостатком является формирование костного дефекта в области передней черепной ямки и в последующем пролабирование вещества головного мозга с оболочками в полость носа.

Известен способ реконструкции обширных дефектов дна передней черепной ямки (патент РФ №2570619, опубл. 10.12.2015, Бюл. 34), при котором замещение дефекта осуществляют заранее изготовленным индивидуальным эндопротезом из пористого никелида титана, укладываемым на краях дефекта со стороны полости черепа, при этом дефект дна передней черепной ямки предварительно укрывают перикраниальным надкостничным лоскутом на надблоковых и надглазничных артериях, фиксируя его к краям дефекта основания черепа клеевой композицией, поверх перикраниального лоскута устанавливают указанный эндопротез, после чего ушивают дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) с использованием широкой фасции бедра.

Недостатком известного способа является использование искусственного эндопротеза из пористого никелида титана. В большом количестве случаев использование искусственных эндопротезов приводит к их отторжению и нагноению раны, в связи с чем может развиться менингит или абсцесс головного мозга.

Известен также способ хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа с пластикой костного дефекта в области передней черепной ямки с помощью расщепленной аутокости (Atsushi Hatano, Masato Nakajima. Craniofacial resection for malignant nasal and paranasal sinus tumors assisted with the endoscope. Auris Nasus Larynx 36 (2009) 42-45.), принятый за прототип. В известном способе после удаления опухоли en-block осуществляют забор расщепленного костного лоскута с конвекситальной поверхности черепа, расщепленный костный лоскут укладывают на дефект основания передней черепной ямки и фиксируют с помощью минипластин и винтов. Далее выполняют пластику ТМО заранее подготовленным надкостничным лоскутом на сосудах.

Недостатками прототипа являются:

- во-первых, фиксация расщепленного костного лоскута к основанию черепа с помощью минивинтов технически сложна и небезопасна из-за малой толщины кости над орбитами, в результате чего минивинты не выполняют функции фиксации к основанию черепа и выступают в полость орбит, что создает опасность инфицировния и травмирования структур орбиты (мышца поднимающая верхнее веко и т/д);

- во-вторых, расщепленный костный лоскут уложенный на дефект прикрывается надкостницей с внутренней стороны, таким образом со стороны полости носа (послерезекционной) находится неприкрытая кровоснабжаемыми тканями кость, что ведет к инфицированию костного лоскута, с последующим инфицированием полости черепа.

Изобретение направлено на создание способа реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа, который позволяет исключить указанные недостатки и повысить его эффективность.

Технический результат заявляемого способа заключается в предотвращении появления ликвореи и пролапса вещества головного мозга с оболочками в послерезекционный дефект, что в свою очередь обеспечивает снижение количества осложнений, связанных с ликвореей и внутричерепными инфекционными осложнениями.

Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в способе реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа, формируют расщепленный костный лоскут из конвекситальной поверхности черепа, соответствующий по размеру дефекту передней черепной ямки (ПЧЯ), по бокам костного лоскута выполняют пазы, субдурально укладывают в дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) основания головного мозга искусственную ТМО, по размеру превышающую дефект ТМО, надкостничный лоскут на сосудистой ножке, сформированный ранее, укладывают на основание ПЧЯ, поверх надкостничного лоскута укладывают расщепленный костный лоскут, фиксируют пазами в дефект ПЧЯ и окутывают его надкостничным лоскутом, производят герметизацию с помощью тахокомба и фибрин-тромбинового клея, после чего ушивают дефект ТМО с использованием лоскута, заранее сформированным из широкой фасции бедра.

Таким образом, достигается многослойная герметичная пластика основания черепа, препятствующая послеопреационной ликвореи и пролапса вещества головного мозга с оболочками в послерезекционную полость.

Способ осуществляют следующим образом.

После бикоронарного разреза кожи, надкостницу сохраняют для последующей пластики дефекта основания черепа. Выполняют бифронтальную краниотомию. Далее выполняют блок - резекцию опухоли переднего отдела основания черепа. Заранее из линейного разреза в передне-латеральной области бедра производится забор лоскута из широкой фасции бедра. Далее с помощью высокооборотистого бора, реципрокной пилы и долотца формируется расщепленный костный лоскут из конвекситальной поверхности черепа, размером немногим больше дефекта в области ПЧЯ. По бокам костного лоскута с помощью бора выполняются пазы для его крепления в дефекте ЧПЯ. В дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) основания головного мозга, субдурально укладывают искусственную ТМО, по размеру превышающую дефект ТМО. Сформированный ранее надкостничный лоскут на сосудистой ножке, укладывают на основание ПЧЯ. Поверх надкостничного лоскута укладывают расщепленный костный лоскут, фиксируют пазами в дефект ПЧЯ и окутывают его надкостничным лоскутом. Производят герметизацию с помощью тахокомба и фибрин-тромбинового клея, после чего ушивают дефект ТМО с использованием лоскута из

широкой фасции бедра. Лоскут из широкой фасции бедра герметично пришивается к дефекту ТМО на основании головного мозга.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе 5 нейрохирургического отделения ФБГУ НМИЦ им. В.А. Алмазова при лечении 6 пациентов с диагнозом опухоль переднего отдела основания черепа. У всех пациентов удалось добиться тотального удаления опухоли единым блоком с пластикой основания черепа.

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример. Пациент К., 29 лет. Диагноз: С31.1 ЗНО решетчатой пазухи. Эстезионейробластома Kadish С (полости носа с распространением в решетчатую пазуху, в переднюю черепную ямку и обе лобные доли). Удаление эстезионейробластомы из доступа по Денкеру, курса лучевая терапия (60Гр) от 2018 года. МРТ головного мозга от 29.07.18: Опухоль полости носа с распространением в решетчатые пазухи, медиальные части орбит, ПЧЯ, обе лобные доли. Учитывая наличие опухоли, подтвержденной данными нейровизуализации и биопсией, вызывающей обширное поражение и проградиентно нарастающую клиническую неврологическую симптоматику 29.01.2019 выполнена операция: Бифронтальная костнопластическая трепанация черепа. Микрохирургическое удаление опухоли единым блоком с закрытием послеоперационного дефекта сложносоставным аутотрансплантатом (аутокость, надкостница, широкая фасция бедра). Согласно заявляемому способу: выполнен биаурикулярный разрез кожи и прилежащих мягких тканей. Сформирован кожно-апоневротический лоскут, отведен к основанию, фиксирован. Выкроен надкостнечный лоскут.

Из 3х фрезевых отверстий сформирован костный лоскут, на время операции удален из операционного поля. ТМО напряжена, плохо передает сосудистую пульсацию мозга. ТМО рассечена вдоль основания передней черепной ямки, вдоль верхнего сагитального синуса, последний пересечен в своей нижней

трети. Лобные доли отведены от основания с помощью ретракторов. В области ольфакторной ямки физуализирована опухоль серого цвета, эластичной консистенции, разрушающая основания ПЧЯ, решетчатую пазуху, прорастающая твердую мозговую оболочку, лобных долей. При помощи микрохирургической техники под нейрофизиологическим контролем выполнена диссекция опухоли от обеих пилы выполнен пропил по периметру прорастающей в основание черепа опухоли, отступя около 1,0 см. Далее опухоль удалена единым блоком, в блок входит опухоль с пораженной ТМО, кости решетчатого лабиринта и основания ПЧЯ, медиальные стенки орбит, слизистая полости носа. Послерезекционная полость включает в себя ПЧЯ, полость носа, обе орбиты, основную пазуху, носоглотку, левую Гаймарову пазуху. Линейный разрез кожи и прилежащих мягких тканей на латеральной поверхности правого бедра. Визуализирована fasciae latae. Взят фрагмент фасции размерами 4*4 см. Рана ушита послойно. Асептическая повязка.

Субдурально в дефект ТМО уложена искусственная ТМО, далее герметично пришит фрагмент fasciae latae по краю дефекта ТМО, дополнительно герметизировано тахокомбом, фибрин-тромбиновым клеем. Истечение ликвора не наблюдается. С помощью высокооборотистого бора и реципрокной пилы выпилен костный лоскут кортикального слоя теменной кости, размерами 2*3 см. Дефект закрыт титановой сеткой, которая фиксирована 4 микровинтами. По краям полученного костного лоскута с помощью бора выпилены пазы около 5 мм шириной, лоскут уложен в послерезекционный дефект между дупликатурой надкостичного лоскута. Гемостаз при АД 120/80 мм.рт.ст. Гемостаз состоятелен. Контроль раны на инородные тела. Костный лоскут уложен на место, фиксирован 2 краниофиксами. Послойный шов раны с оставлением активного дренажа. Асептическая повязка.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, проводился контрольный трансназальный эндоскопический осмотр послеезекционной полости. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Данных за ликворрею нет. На контрольных МСКТ, МРТ данных за продолженный рост опухоли нет, пролапса вещества головного мозга в послерезекционную полость нет.

Использование предложенного способа реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа позволяет избежать пролабирования вещества головного мозга в обширный послерезекционный дефект и развития соответствующих неврологических и инфекционных осложнений, что приводит к повышению эффективности способа.

Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.

Способ реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа, отличающийся тем, что формируют расщепленный костный лоскут из конвекситальной поверхности черепа, соответствущий по размеру дефекту передней черепной ямки (ПЧЯ), по бокам костного лоскута выполняют пазы, субдурально укладывают в дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) основания головного мозга искусственную ТМО, по размеру превышающую дефект ТМО, надкостничный лоскут на сосудистой ножке, сформированный ранее, укладывают на основание ПЧЯ, поверх надкостничного лоскута укладывают расщепленный костный лоскут, фиксируют пазами в дефект ПЧЯ и окутывают его надкостничным лоскутом, производят герметизацию с помощью тахокомба и фибрин-тромбинового клея, после чего ушивают дефект ТМО с использованием лоскута, заранее сформированного из широкой фасции бедра.