Способ лечения обширных ран головы

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии, травматологии, и может быть использовано у больных с посттравматическими ранами, глубокими ожогами и их последствиями на обширных ранах головы. Осцилляционной пилой через 1-1,5 см наносят взаимно-пересекающиеся под прямым углом распилы на одну глубину до кровоточащего слоя. Проводят остеонекрэктомию долотом на одну глубину в пределах жизнеспособной нижней кортикальной пластины. Выполняют свободную кожную аутопластику трансплантатом без перфорации толщиной 0,7-1 мм: на кости черепа и на раны мягких тканей головы трансплантатом; донорские участки укрывают перфорированными кожными аутотрансплантатами толщиной 0,2-0,3 мм и закрывают раневым покрытием ХитоПран. В конце операции тампонируют слуховые проходы, закрывают глазные щели и накладывают вакуумную повязку, оставляя открытыми рот и носовые ходы. Способ обеспечивает восстановление целостности кожных покровов на обширных ранах головы с обнажением костей черепа, хорошие функциональные и косметические результаты хирургического лечения ран лица за счет использования трансплантатов, раневого покрытия ХитоПран и вакуумной повязки. 10 ил., 2 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии, травматологии и может быть использовано у больных с посттравматическими ранами, глубокими ожогами и их последствиями на обширных ранах головы.

Проблема ожогов и обширных ран головы до настоящего времени остается одной из самых актуальных и сложных в современной медицине. Прежде всего, это связано со значительным распространением ожогов среди населения, в связи с чем, ее без преувеличения можно назвать современной травматической эпидемией густонаселенных городов и промышленно-развитых стран мира. (А.В. Воробьев, С.П. Перетягин, С.А. Бухалов и соавт., 2008). По данным Всемирной организации здравоохранения ожоги, занимают второе - третье место среди других видов травм. Ежегодно в России за медицинской помощью по поводу ожогов обращаются, в среднем, 420 тысяч пострадавших, из них 120 тысяч госпитализируются в специализированные ожоговые, хирургические и травматологические отделения лечебно-профилактических учреждений. (А.А. Алексеев и соавт. 2008). Ожоги и травмы головы занимают особое место среди всех локализаций, т.к. встречаются достаточно часто. При глубоких ожогах и травмах головы часто образуются обширные раневые дефекты волосистой части головы.

Аналогом предполагаемого изобретения нами принят способ наложения вакуумной повязки с использованием марли Kerlix, мешка для вакуум-систем Suprasorb CNP EasyDress фирмы Lohmann&Rauscher и пленки Suprasorb F описанный С.Б. Богдановым, А.Л. Коваленко, А.С. Дикаревым и Д.Н. Марченко (Патент №2651057 от 18. 04. 2018 г.). Операцию начинают после стандартной подготовки. После выполнения дилятационной трахеотомии, постановки желудочного зонда, тампонады носа и ротовой полости, выполнения блефароррафии, хирургической подготовки раны, с последующим гемостазом и аутопластикой. Накладывается антисептическая повязка. Затем голову плотно забинтовывают в 3-4 тура с помощью марли Kerlix AMD фирмы Lohmann&Rauscher. После наложения повязок на голову одевается специальный стерильный мешок для вакуум-систем Suprasorb CNP EasyDress фирмы Lohmann&Rauscher. Suprasorb CNP EasyDress для вакуума фиксируется к здоровой коже с помощью инцизной пленки Suprasorb F, в дальнейшем подключается вакуум и нагнетается постоянное отрицательное давление 90-110 мм рт.ст. Первая перевязка осуществляется на 2-3 сутки, вакуум система снимается накладываются влажно-высыхающие асептические повязки. Приживление аутодермотранспантатов, как правило, происходит на 5-7 сутки.

К недостаткам способа относятся:

1. Необходимость выполнения трахеостомии пациенту.

2. Необходимость выполнения блефароррафии.

3. Нахождение пациента до первой перевязки на ИВЛ.

Другим аналогом предполагаемого изобретения принят метод остеонекротомии на плоских поверхностях костей описанный P.M. Зинатуллиным, С.Н. Хунафиным, С.С. Куватовым и Н.Д. Куватовой (Патент №2209606 от 04. 05. 2001 г.) Данный способ лечения раневых дефектов сфода черепа с обнажением костных структур, включает в себя остеонекротомию с целью стимуляции грануляционного роста: больному циркулярно-вращающейся фрезой (диаметром 40 мм, толщиной 1-2 мм) дерматомом Колокольцева со скоростью вращения 400 об/мин производят продольные и поперечные распилы поверхности кости, рисунком в клеточку 8×15 мм до появления капель крови. В дальнейшем накладывают мазевые повязки и после роста грануляционной ткани выполняют отсроченную аутодермопластику на гранулирующую рану, с последующим наложение давящих влажно-высыхающих повязок.

К недостаткам способа относятся:

1. Необходимость выполнения отсроченной аутодермопластики при росте грануляций через 2-3 меяца.

2. Длительное лечение с развитием инфекции в ране.

3. Выполнение распилов на разную глубину и возможным обнажением твердой мозговой оболочки.

4. Неравномерное оказание давления при наложении повязок простым медицинским бинтом.

5. Оказание неконтролируемого давления на голову.

6. Возможность формирования гематом под трансплантатами при наложении повязок после пластики.

7. Возможность сползания повязок при движении пациента головой. Задачи:

- усовершенствовать восстановление кожных покровов на обширных ранах головы;

- сократить сроки лечения;

- усовершенствовать и облегчить методику наложения повязок;

- создать условия для приживления свободного кожного аутотрансплантата на кость;

- обеспечить равномерное плотное давление на трансплантат при аутодермопластике на волосистой части головы;

- улучшить функциональные и косметические результаты оперативного лечения ран различной этиологии на волосистой части головы.

Сущностью изобретения, включающего стандартную обработку операционного поля, хирургическую обработку ран, остеонекрэктомию, свободную кожную аутопластику трансплантатами с перфорацией и без перфорации, наложение вакуумной повязки, является следующее: осцилляционной пилой наносят взаимно-пересекающиеся под прямым углом распилы на одну глубину через 1-1,5 см. до кровоточащего слоя, долотом на одну глубину проводят остеонекрэктомию, выполняют свободную кожную аутопластику на кости черепа и на раны мягких тканей в проекции роста волос трансплантатами с перфорацией, а на оставшиеся раны мягких тканей головы по границе роста волос - без перфорации толщиной 0,7-1 мм., на донорские участки взятые толщиной 0,7-1 мм. выполняют кожную аутопластику с перфорацией толщиной 0,2-0,3 мм. с закрытием ран раневым покрытием «ХитоПран», в конце операции тампонируют слуховые проходы, закрывают глазные щели и накладывают вакуумную повязку, оставляя открытыми рот и носовые ходы.

Технический результат: данная методика позволяет за одну операцию в первые дни после травмы восстановить целостность кожных покровов на обширных ранах головы с обнажением костей черепа; добиться хороших функциональных и косметических результатов хирургического лечения ран лица благодаря пластике трансплантатами толщиной 0,7-1 мм.; улучшить косметические результаты на донорских участках в следствии использования раневого покрытия «ХитоПран», которым укрывают области перфорированных аутотрансплантатов. Вакуумная повязка обеспечивает плотное соприкосновение кожных аутотрансплантатов с дном раны, что в свою очередь сводит к минимуму вероятность миграции аутотрансплантатов, а также появления гематом под аутотрансплантатами, которые могут замедлить их приживление. Благодаря вакуумной повязке пациент может принять любое положение в кровати, с возможностью лежать на ране, не боясь смещения повязок.

Осуществление способа лечения обширных ран головы выполняют следующим образом. В условиях операционной после стандартной обработки операционного поля производят хирургическую обработку ран: скальпелем выполняют окаймляющий разрез на границе здоровой кожи и грануляционной ткани ран лица, экономно иссекают измененные края раневого ложа, тангенциально иссекают участки некротических тканей до жизнеспособных слоев. Выполняют гемостаз электрокоагулятором и давящими повязками. Затем в области сухого остеонекроза осцилляционной пилой наносят взаимно-пересекающиеся под прямым углом распилы на одну глубину через 1-1,5 см. до кровоточащего слоя, долотом на одну глубину проводят остеонекрэктомию в пределах жизнеспособной нижней кортикальной пластины. В соответствии с четкой разметкой раневого дефекта с сохраненными мягкими тканями лица и черепа, электродерматомом ДЭ-100 производится забор расщепленных толстых кожных аутотрансплантатов (толщина 0,7 - 1,0 мм). Электродерматомом ДЭ-60 производится забор расщепленных кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,2 - 0,3 мм. Донорские ложа в области забора толстых аутотрансплантатов укрывают перфорированными кожными аутотрансплантатами (толщина 0,2 - 0,3 мм, индекс перфорации 1:4), поверх выполненной кожной пластики накладывают раневое покрытие «ХитоПран». На подготовленные, хирургически обработанные раны головы выполняют трансплантацию кожных аутотрансплантатов (толщина 0,7 - 1,0 мм). Края кожных аутотрансплантатов с краями раневого дефекта прошивают обивным непрерывным швом с сопоставлением по типу «стык в стык». На дефект костей основания черепа и на проекцию роста волос выполняют пластику перфорированными кожными аутотрансплантатами (толщина 0,2 - 0,3 мм) (индекс перфорации 1:2), которые фиксируют к краям раны узловыми швами. Затем на рану накладывают сетчатые атравматические повязки, губка с вакуумной системы и пленка. Подсоединяют вакуумный аппарат и устанавливают параметры давления (110 мм. рт.ст.). Через 4-6 суток после операции производят первую перевязку. Вакуумную повязку удаляют, выполняют санацию зон выполненной кожной пластики. Полную адаптацию аутопластики и эпителизацию донорских участков наблюдают через 10-14 дней после операции.

По данному способу в клинических условиях оперировано 2-е больных с посттравматическими ранами волосистой части головы и глубокими ожогами той же локализации.

Пример 1. Больная П., 35 лет поступила в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского из смежного травматологического отделения 18.07.2019 г. с диагнозом: Сочетанная травма. Обширная посттравматическая рана головы 1000 см² (рис. 1). Через 3 дня после травмы, после стабилизации общего состояния выполнили операцию. Пациентке после стандартной обработки операционного поля произвели хирургическую обработку ран: скальпелем выполнили окаймляющий разрез на границе здоровой кожи и грануляционной ткани ран лица, экономно иссекли измененные края раневого ложа, тангенциально иссекли участки некротических тканей до жизнеспособных слоев. Выполнили гемостаз электрокоагулятором и давящими повязками. Затем в области сухого остеонекроза осцилляционной пилой нанесли взаимно-пересекающиеся под прямым углом распилы на одну глубину через 1-1,5 см. (рис. 2) до кровоточащего слоя, долотом (рис 3.) на одну глубину провели остеонекрэктомию в пределах жизнеспособной нижней кортикальной пластины (рис. 4-5). В соответствии с четкой разметкой раневого дефекта электродерматомом ДЭ-100 произвели забор трех расщепленных толстых кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,8 мм. Электродерматомом ДЭ-60 произвели забор шести расщепленных кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,3 мм. Донорские ложа, в области забора толстых аутотрансплантатов укрыли перфорированными кожными аутотрансплантатами (толщина 0,3 мм, индекс перфорации 1:4) (рис. 6), поверх выполненной кожной пластики наложили раневое покрытие «ХитоПран». На подготовленные хирургически обработанные раны головы выполнили трансплантацию кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,8 мм. Края кожных аутотрансплантатов с краями раневого дефекта прошили обивным непрерывным швом с сопоставлением по типу «стык в стык» (рис. 7). На дефект костей черепа и в проекции роста волос выполнили пластику перфорированными кожными аутотрансплантатами (толщина 0,3 мм, индекс перфорации 1:2), которые фиксировали к краям раны узловыми швами (рис. 8). Затем на рану наложили сетчатые атравматические повязки, губку с вакуумной системы и пленку. Подсоединили вакуумный аппарат и установили параметры давления - 110 мм. рт.ст. (рис. 9). Через 5 суток после операции вакуумную повязку удалили, выполнили санацию зон выполненной кожной пластики. На 8 сутки выполнили очередную перевязку. На 12 сутки выполнили очередную перевязку со снятием повязок на эпителизировавшихся донорских ранах. На 14 сутки выполнили последнюю перевязку, наблюдали полное приживление кожных трансплантатов (рис. 10).

Пример 2. Больной К., 41 год поступил в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского из смежного травматологического отделения 10.03.2019 г. с диагнозом: контактный ожог головы 700 см². Пациенту после стандартной обработки операционного поля произвели хирургическую обработку ран: скальпелем выполнили окаймляющий разрез на границе здоровой кожи и грануляционной ткани ран лица, экономно иссекли измененные края раневого ложа, тангенциально иссекли участки некротических тканей до жизнеспособных слоев. Выполнили гемостаз электрокоагулятором и давящими повязками. Затем в области сухого остеонекроза осцилляционной пилой нанесли взаимно-пересекающиеся под прямым углом распилы на одну глубину через 1-1,5 см. до кровоточащего слоя, долотом на одну глубину провели остеонекрэктомию в пределах жизнеспособной нижней кортикальной пластины. В соответствии с четкой разметкой раневого дефекта с сохраненными мягкими тканями лица и черепа, электродерматомом ДЭ-100 произвели забор двух расщепленных толстых кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,7 мм. Электродерматомом ДЭ-60 произвели забор четырех расщепленных кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,4 мм. Донорские ложа, в области забора толстых аутотрансплантатов укрыли перфорированными кожными аутотрансплантатами (толщина 0,4 мм, индекс перфорации 1:4), поверх выполненной кожной пластики наложили раневое покрытие «ХитоПран». На подготовленные хирургически обработанные раны головы выполнили трансплантацию кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,7 мм. Края кожных аутотрансплантатов с краями раневого дефекта прошили обивным непрерывным швом с сопоставлением по типу «стык в стык». На дефект костей свода черепа переместили перфорированные кожные аутотрансплантаты (толщина 0,4 мм, индекс перфорации 1:2), которые фиксировали к краям раны узловыми швами. Затем на рану наложили сетчатые атравматические повязки, губку с вакуумной системы и пленку. Подсоединили вакуумный аппарат и установили параметры давления 110 мм. рт.ст. Через 5 суток после операции вакуумную повязку удалили, выполнили санацию зон выполненной кожной пластики. На 9 сутки выполнили очередную смену повязок. На 11 сутки выполнили перевязку со снятием повязок на эпителизировавшихся донорских ранах. На 14 сутки выполнили последнюю перевязку. Наблюдали полное приживление кожных трансплантатов.

Способ лечения обширных ран головы, включающий обработку операционного поля, хирургическую обработку ран, остеонекрэктомию, свободную кожную аутопластику трансплантатами с перфорацией и без перфорации, наложение вакуумной повязки отличающийся тем, что осцилляционной пилой через 1-1,5 см наносят взаимно-пересекающиеся под прямым углом распилы на одну глубину до кровоточащего слоя, проводят остеонекрэктомию долотом на одну глубину в пределах жизнеспособной нижней кортикальной пластины, выполняют свободную кожную аутопластику трансплантатом без перфорации толщиной 0,7-1 мм: на кости черепа и на раны мягких тканей головы трансплантатом; донорские участки укрывают перфорированными кожными аутотрансплантатами толщиной 0,2-0,3 мм и закрывают раневым покрытием ХитоПран, в конце операции тампонируют слуховые проходы, закрывают глазные щели и накладывают вакуумную повязку, оставляя открытыми рот и носовые ходы.