Способ прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных

Изобретение относится к медицине и касается способа прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных путем их обследования в первый день жизни, где у новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель в периферической венозной крови определяют содержание нейромодулина (GAP-43) и при его значении, равном или более 0,61 нг/мл, прогнозируют развитие внутрижелудочковых кровоизлияний в раннем неонатальном периоде. Изобретение обеспечивает упрощение способа, расширение арсенала прогностических средств, повышение точности, чувствительности и специфичности прогнозирования ВЖК в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 недель. 1 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии и педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель.

Несмотря на внедрение современных высокотехнологичных методов интенсивной терапии новорожденных за последние несколько десятилетий частота внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у глубоконедоношенных детей не имеет тенденции к снижению [Mukerji A., Shah V., Shah P.S. Periventricular/intraventricular hemorrhage and neurodevelopmental outcomes: a meta-analysis // Pediatrics. - 2015. - Vol. 136. - P. 1132-1143]. По данным разных авторов, частота ВЖК у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г колеблется от 25% до 45% [Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network / B.J. Stoll, N.I. Hansen, E.F. Bell et al. // Pediatrics. - 2010. - Vol. 126. - P. 443-456; Impact of mode of delivery on neonatal complications: trends between 1997 and 2005 / N.J. Jain, L.K. Kruse, K. Demissie et al. // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2009. - Vol. 22. - P. 491-500]. При этом смертность новорожденных с ВЖК I, И, III и IV степеней в неонатальном периоде составляет 4%, 10%, 18% и 40% соответственно [Trends in hospitalization of preterm infants with intraventricular hemorrhage and hydrocephalus in the United States, 2000-2010 / E.A. Christian, D.L. Jin, F. Attenelloetal // J NeurosurgPediatr. - 2016. - Vol. 17. - P. 260-269]. Среди выживших новорожденных как относительно легкие (I и II степень), так и тяжелые ВЖК (III и IV степень) связаны с высоким риском нарушений развития нервной системы в последующем. Таким образом, ВЖК являются основным фактором риска смерти и нарушений развития нервной системы у недоношенных детей [Неонатальная неврология / под ред. В.М. Студеникина, Ш.Ш. Шамансурова. - М.: Медфорум, 2014. - 480 с.; Neurodevelopmental outcomes of extremely low-gestational-age neonates with low-grade periventricular-intraventricular hemorrhage / A.H. Payne, S.R. Hintz, A.M. Hibbset al. // JAMA Pediatr. - 2013. - Vol. 167. - P. 451-459].

Разработка способа прогнозирования развития ВЖК у недоношенных новорожденных позволит своевременнопроводить профилактические мероприятия для предотвращения формирования данной патологии, что улучшит показатели их здоровья и качества жизни.

Известен способ прогнозирования ВЖК у доношенных новорожденных в первые часы жизни путем измерения показателей церебральной гемодинамики в передней мозговой артерии методом ультразвуковой допплерографии и расчета индекса резистентности (ИР). При значениях ИР в пределах от 0,9 и выше в первые 12 часов жизни ребенка и резком его падении до 0,55 и ниже в последующие 12 часов жизни прогнозируют развитие ВЖК с точностью 98,1% [Патент №2187964 Российская Федерация. Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных / Лобанова Л.В., Философова М.С., Реброва Н.П., Быстрова В.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2002. - №24].

Недостатки способа:

1. Применение способа возможно только у доношенных новорожденных, так как церебральная гемодинамика у новорожденных, родившихся преждевременно, имеет четкую взаимосвязь с показателями центральной гемодинамики, которая в первые сутки жизни у глубоконедоношенного новорожденного зависит от наличия асфиксии при рождении, использования медикаментозных препаратов и других факторов [Допплерография перинатальных поражений головного мозга / Е.А. Зубарева, И.В. Дворяковский, А.Р. Зубарев, А.Б. Сугак. - М.: Видар, 1999. - 96 с., Клайман Ч.С., Сери И. Гемодинамика и кардиология / пер. с англ.; под ред. Р. Полина, В.А. Кокорина, А.А. Купряшова, К.С. Шведова. - М.: Логосфера, 2015. - 512 с.].

2. Требуется дорогостоящее оборудование.

3. Требуется высококвалифицированный персонал для выполнения ультразвуковой допплерографии.

4. Необходимо 2-х кратное обследование новорожденного в течение первых суток жизни.

Известен способ прогнозирования ВЖК путем определения в периферической крови рСO₂ и рН у недоношенных новорожденных с гестационном возрастом 34 недели и меньше. Призначениях рСО₂ больше, чем 6 кРа, и рН меньше, чем 7,1, в первые 74 часа жизни ребенка, прогнозируют развитие ВЖК с точностью 81% [Levene M.I., Fawer C.L., Lamont R.F. Risk factors in the development of intraventricular haemorrhage in the preterm neonate // Arch Dis Child. - 1982. - Vol. 57, №6. - P. 410-417].

Недостатки способа:

1. Способ является трудоемким, так как определение показателей рСO₂ и рН в крови производят неоднократно в течение трех суток.

2. При использовании данного способа высок риск ятрогенного влияния на недоношенного ребенка в связи с многократным забором крови, что может способствовать развитию ранней анемии недоношенных.

3. Требует использования дорогостоящего оборудования для определения кислотно-основного состояния крови.

4. Способ позволяет прогнозировать ВЖК в более поздние сроки - только с 4 дня жизни новорожденного.

Известен способ прогнозирования ВЖК у недоношенных новорожденных, заключающийся в том, что у беременных, поступивших на госпитализацию с угрозой преждевременных родов, в периферической крови определяют концентрацию альфа-1 антитрипсина, малонового диальдегида, нитритов, учитывают срок беременности, наличие или отсутствие фетоплацентарной недостаточности. Затем рассчитывают дискриминантную функцию по формуле и при значении Y<0 при реализации риска преждевременных родов в течение семи суток прогнозируют возникновение ВЖК у ребенка с точностью 89,4% [Патент №2303782 Российская Федерация. Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных / Кузьменко Г.Г., Назаров С.Б., Попова И.Г., Ситникова О.Г., Васильева Н.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2007. - №21].

Недостатки способа:

1. Отсутствуют данные о возможности использования способа для прогнозирования ВЖК у детей со сроком гестации менее 28 недель.

2. Преждевременные роды в сроке до 28 недель - это в большинстве случаев экстренная ситуация, при которой не всегда есть возможность провести плановый забор крови у беременной натощак для выполнения указанного способа.

3. Способ является трудоемким и сложным в расчете, требует определения нескольких показателей и расчета дискриминантной функции.

Известен способ прогнозирования ВЖК у новорожденных, при котором в пуповинной крови определяют концентрацию сероводорода, и при ее значении 35 мкмоль/л или более прогнозируют развитие ВЖК [Патент №2676703 Российская Федерация. Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Назаров С.Б., Попова И.Г., Ситникова О.Г., Малышкина А.И., Кузьменко Г.Г., Чаша Т.В., Харламова Н.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2019. - №1].

Существенным недостатком данного способа является отсутствие сведений о применении данного способа у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 недель.

Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ прогнозирования развития ВЖК у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении путем определения информативных показателей: диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии, среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений, наличие нарушений маточно-плацентарного кровотока у матери при беременности, с последующим вычислением прогностического индекса. По результату полученного значения прогностического индекса риск развития ВЖК у новорожденного с ЭНМТ оценивают как низкий, либо прогнозируют развитие ВЖК [Патент №2521840 Российская Федерация. Способ прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении / Половова Т.А., Ковалев В.В., Краева О.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2014. - №19].

Недостатки способа:

1. В данном способе используются такие показатели как частота сердечных сокращений и среднее артериальное давление, которые очень лабильны и быстро изменяются под влиянием различных причин: беспокойство ребенка, сон, применение медикаментозной терапии, в том числе препаратов, влияющих на состояние центральной гемодинамики.

2. Прогноз развития ВЖК ограничен только первыми сутками жизни, способ не позволяет прогнозировать развитие ВЖК в раннем неонатальном периоде.

3. Требуется дорогостоящее ультразвуковое оборудование для исследования диастолической скорости кровотока во внутренней сонной артерии.

4. Необходим высококвалифицированный специалист для проведения исследования диастолической скорости кровотока во внутренней сонной артерии.

5. Способ трудоемкий и сложный в расчете, требует определения нескольких показателей и расчета прогностического индекса.

6. Способ имеет более низкую, по сравнению с разработанным способом, точность - 74,1%, чувствительность - 85,71% и специфичность - 62,5%.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.

Техническим решением заявляемого способа является упрощение способа, расширение арсенала прогностических средств, повышение точности, чувствительности и специфичности прогнозирования ВЖК в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 недель.

Технический результат достигается путем определения в периферической венозной крови новорожденного в первые сутки жизни содержания нейромодулина (GAP-43) и при его значении, равном или более 0,61 нг/мл, прогнозируют развитие ВЖК в раннем неонатальном периоде с точностью 90,7%.

Способ осуществляется следующим образом:

У новорожденного в первые сутки жизни производят забор периферической венозной крови в объеме 0,5 мл. Кровь центрифугируют в течение 15 минут при скорости 3000 об/мин для получения сыворотки крови. Определение концентрации нейромодулина (GAP-43) осуществляется в сыворотке крови объемом 100 мкл иммуноферментным методом на анализаторе «EL-808» (США) реагентами фирмы «Cloud-CloneCorp» (США) согласно методике к набору. Исследование длится 2 часа 30 минут. Результат выражается в нг/мл. При значении нейромодулина (GAP-43) равном или более 0,61 нг/мл прогнозируют развитие ВЖК в раннем неонатальном периоде у новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель.

Новизна способа:

Впервые предлагается прогнозировать у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 недель гестации развитие в раннем неонатальном периоде ВЖК по определению в первые сутки жизни содержания в периферической венозной крови нейромодулина (GAP-43).

Белок нейромодулин (GAP-43) является ключевым регуляторным белком нервных окончаний, играет важнейшую роль в процессе роста и развития нейронови «навигации» их конусов роста по ориентирующим внеклеточным сигналам, что необходимо для формирования сложной топографии межнейрональных связей [Chia Р.Н., Li P., Shen K. Cellbiology in neuroscience: cellular and molecular mechanisms underlying presynapse formation // J.Cell.Biol. - 2013. - Vol. 203, №1. - P. 11-22; The expression of growth-associated protein GAP-43 mRNA in the rat hippocampus in response to adrenalectomy and aging / H.M. Chao, R.L. Spencer, R.R. Sakai, B.S. McEwen // Mol Cell Neurosci. - 1992. - Vol. 3, №6. - P. 529-535]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что GAP-43 является маркером развития пластических процессов в нервной системе: наивысший уровень экспрессии GAP-43 в мозге наблюдается во время эмбрионального и раннего постнатального развития, что связано с участием белка в нейро- и синаптогенезе [Role of GAP-43 in mediating the responsiveness of cerebellar and precerebellar neurons to axotomy / R. Wehrle, P. Caroni, C. Sotelo, I. Dusart // Eur. J. Neurosci. - 2001. - Vol. 13. - P. 857-870]. Установлено, что сверхэкспрессия белка GAP-43 значительно увеличивает регенеративные способности нейронов спинальных ганглиев при повреждении их центральных аксонов в спинном мозге [Spinal axon regeneration evoked by replacing two growth cone proteins in adult neurons / H.M. Bomze, K.R. Bulsara, B.J. Iskandaretal // Nat Neurosci. - 2001. - Vol. 4. - P. 38-43], а разрушение гена GAP-43 приводит к гибели лабораторных животных вскоре после рождения вследствие нарушений в развитии нервной системы [Gagliardini V., Dusart I. Absence of GAP-43 Can Protect Neurons from Death // Molecular and Cellular Neuroscience. - 2000. - Vol. 16, №1. - P. 27-33].

По видимому, повышенное содержания нейромодулина (GAP-43) в периферической крови глубоконедоношенных новорожденных связано не только с его физиологически повышенной экспрессией в головном мозге во время раннего постнатального развития, но и обусловлено повреждением нейронов незрелой мозговой ткани, что возможно предшествует развитию внутрижелудочковых кровоизлияний.

Отличительные признаки способа:

у новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель в периферической венозной крови определяют содержание нейромодулина (GAP-43), и при его значении равном или более 0,61 нг/мл прогнозируют развитие внутрижелудочковых кровоизлияний в раннем неонатальном периоде.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:

Пример 1.

Ребенок Б., женского пола, от 2 беременности, 2 преждевременных оперативных родов в сроке 25 недель 3 дня в головном предлежании. Беременность протекала на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, ожирения I степени, хронического пиелонефрита, эндометрита, гипертонической болезни I степени. Роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод. При рождении: масса тела - 824 г, длина - 30 см, окружность головы - 23 см, окружность груди - 22 см. Оценка по шкале Апгар 4/5 баллов. Оценка по шкале Сильверман - 6 баллов. Состояние с рождения крайне тяжелое по дыхательной недостаточности, незрелости, неврологической симптоматике (синдром угнетения). В родильном зале выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В первые сутки жизни у новорожденного была взята периферическая венозная кровь и определено содержание нейромодулина (GAP-43), которое составило 0,221 нг/мл, что указывает на вероятное отсутствие ВЖК в раннем неонатальном периоде.

На второй, четвертый и седьмой день жизни ребенку проводилась нейросонография для контроля динамики состояния центральной нервной системы, по результатам которой выявлена церебральная ишемия II степени, признаки ВЖК не были зафиксированы ни в одном исследовании. Прогноз по заявленному способу подтвердился.

В возрасте 8 дней жизни ребенок был переведен на второй этап выхаживания недоношенных детей с клиническим диагнозом: Врожденная пневмония, тяжелая, неуточненной этиологии. Перинатальное поражение центральной нервной системы, церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность 25 недель 3 дня. Экстремально низкая масса тела при рождении.

Пример 2.

Ребенок К., мужского пола, от 3 беременности (в анамнезе 2 медицинских аборта), 1 преждевременных оперативных родов в 26 недель 2 дня. Течение настоящей беременности осложнилось декомпенсированной плацентарной недостаточностью, многоводием. Роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод, длительным безводным промежутком продолжительностью 2 суток 4 часа. При рождении: масса тела - 717 г, длина тела - 31 см, окружность головы - 22 см, окружность груди - 24 см. Оценка по шкале Апгар 2/4/6 баллов. Оценка по шкале Сильверман - 7 баллов. Состояние при рождении крайне тяжелое по дыхательной недостаточности, неврологической симптоматике (синдром угнетения), незрелости. Произведены реанимационные мероприятия, интубация трахеи с началом искусственной вентиляции легких. Из родового зала ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Находился на респираторной поддержке методом искусственной вентиляции легких. Впервые сутки жизни эндотрахеально вводился препарат экзогенного сурфактанта. В первые сутки жизни у ребенка была взята периферическая венозная кровь, определено содержание GAP-43, которое составило 2,279 нг/мл, что указывает на вероятное развитие ВЖК в раннем неонатальном периоде.

На второй и третий день жизни ребенку проводилась нейросонография для контроля динамики состояния центральной нервной системы, по результатам которой на третий день жизни были выявлены признаки двухстороннего ВЖК II степени.

Прогноз по заявленному способу подтвердился.

Ребенок был переведен на второй этап выхаживания недоношенных детей в возрасте 10 дней с клиническим диагнозом: Врожденная пневмония, двусторонняя, тяжелая острое течение на фоне респираторного дистресс-синдрома; перинатальное поражение центральной нервной системы, церебральная ишемия II степени, ВЖК II степени двухстороннее, синдром угнетения. Недоношенность 26 недель 2 дня, экстремально низкая масса тела при рождении.

Пример 3.

Ребенок К., женского пола, от 1 беременности, 1 преждевременных родов в срок 27 недель. Беременность протекала на фоне полного предлежания плаценты, дрожжевого кольпита, аутоиммунного тиреоидита. В 27 недель беременности произошла преждевременная отслойка плаценты, проведена экстренная операция кесарева сечения. При рождении: масса тела - 940 г, длина - 37 см, окружность головы - 26 см, окружность груди - 23 см. Оценка по шкале Апгар - 3/5 баллов. Оценка по шкале Сильверман - 5 баллов. Состояние с рождения - тяжелое по дыхательной недостаточности, неврологической симптоматике (синдром угнетения), незрелости. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где проводилась респираторная поддержка методом СРАР 7 суток 4 часа.

В первые сутки жизни у ребенка взята периферическая венозная кровь и определено содержание GAP-43, которое составило 0,61 нг/мл, что указывает на вероятное развитие ВЖК в раннем неонатальном периоде.

На второй, четвертый и седьмой день жизни ребенку проводилась нейросонография для контроля динамики состояния центральной нервной системы, по результатам которой на седьмой день жизни были выявлены признаки левостороннего ВЖК I степени. Прогноз по заявленному способу подтвердился.

На девятый день жизни ребенок был переведен на второй этап выхаживания недоношенных детей с клиническим диагнозом: Врожденная пневмония, тяжелая, острое течение. Респираторный дистресс-синдром. Перинатальное поражение центральной нервной системы, церебральная ишемия II степени, ВЖК I степени слева, синдром угнетения. Неонатальная желтуха. Недоношенность 27 недель, экстремально низкая масса тела при рождении.

Указанным способом обследовано 43 новорожденных со сроком гестации менее 28 недель.

Результаты исследования приведены в таблице 1.

Преимущества способа:

1. Для выполнения способа требуется небольшое количество сыворотки крови - 100 мкл.

2. Заявляемый способ прост в выполнении: основывается на определении одного показателя и не требует сложных математических расчетов.

3. Способ может использоваться как скрининговый.

4. Способ имеет высокую точность - 90,7%, чувствительность - 93,8% и специфичность - 81,8%.

Способ прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных путем их обследования в первый день жизни, отличающийся тем, что у новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель в периферической венозной крови определяют содержание нейромодулина (GAP-43) и при его значении, равном или более 0,61 нг/мл, прогнозируют развитие внутрижелудочковых кровоизлияний в раннем неонатальном периоде.