Способ хирургического лечения атрезии пищевода у новорожденных

 

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО/lEЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ , включающий наложение концевой эзофагостомы и гастростомы на 1-ом этапе и загрудинную толстокишечную пластику пищевода на 2-ом этапе, отличающийся тем, что, с целью сокращения сроков лечения, на 1-ом этапе накладывают две гастростомы, при этом декомпрессивную гастростому размешают возможно проксимальнее , вторую питательнуюв выходном отделе желудка, ;: 2-ой этап операции выполняют через 3-4 недели.

СОЮЗ СОВЕТСНИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСНИХ

РЕСПУБЛИН уя) А 61 В 1? 00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

Cb

СЮ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙ (2! ) 3354466/28-! 3 (22) 7.11.81 (46) 15.0!.84. Бюл. № 2 (72) Д. Е. Бабляк, P. Я. Ковальский и А. Д. Павлюк (71) Львовский государственный медицинский институт (53) 6! 6.844(088.8) (56) 1. Ba t tersby J. S. 1- эорбацеа! гер! acement and bypass with ascending and right

half of the transverse colon For the tredt

ment of congenital atiesia of the esophagus. — «Surg. Jynec. Obst.», 1959, 09, 2, с. 207 — 215.

ÄÄSUÄÄ 1066563 А (54). (57) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У НОВО-

РОЖДЕННЫХ, включающий наложение концевой эзофагостомы и гастростомы на

1-ом этапе и загрудинную тол токишечную пластику пищевода на 2-ом этапе, отличаюи(ийся тем, что, с целью сокращения сроков лечения, на 1-ом этапе накладывают две гастростомы, при этом деком прессивную гастростому размещают возможно проксимальнее, вторую питательную — в выходном отделе желудка,;. 2-ой этап операции выполняют через 3 — 4 недели.

66563

1О

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии.

Известен способ загрудинной толстокишечной пластики пищевода при атрезии его с большим диастазом между сегментами у детей старше одного года, заключающийся в следующем; у новорожденного íà I -ом этапе разделяют нижний трахеопищеводный свищ, производят шейную концевую эзофагостому и накладывают гастростому, а выполнение 2-го этапа операции — создание пищевода из толстокишечного трансплантата — производят у детей в возрасте от одного года до нескольких лет. Он заключается в срединной лапаротомии, выборе толстокишечного трансплантата, проведении его через загрудинный туннель и наложении анастомозов между передней стенкой желудка и трансплантатом и начальным отделом пищевода и трансплантатом 11).

Недостатки известного способа — длигельное откладывание завершающего реконструктивного этапа операции, пребывание. ребенка в больнице и трудности ухода за ним, отставание детей в физическом развитии, появление психических расстройств и различных нарушений в выработке рефлексов на прием пищи. Указанный способ не может применяться у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни, так как использование одной гастростомы не позволяет проводить полноценное энтеральное питание и профилактику желудочно-пищеводных рефлюксов из-за физиологических особенностей желудка у таких детей.

Цель изобретения — сокращение сроков лечения.

Указанная цель достигается тем, что согласно способу хирургического лечения атрезии пищевода у новорожденных, вклю: чающему наложение концевой эзофагостомы и гастростомы HB I-ом этапе и загрудинную толстокишечную пластику пищевода на 2-ом этапе, на 1-ом этапе накладывают две гастростомы, при этом декомпрессивную гастростому размещают возможно проксимальнее, вторую питательную — в выходном отделе желудка, а 2-ой этап операции выполняют через 3 — 4 недели.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе у поступающих в клинику новорожденных из правого задне-бокового экстраплеврального доступа разделяют нижний трахеопищеводный свищ (если он имеется), частично иссекают и ушивают дистальный сегмент пищевода, формируют концевую шейную эзофагостому и накладывают двойную гастростому. Тактической особенностью предлагаемого варианта первого эта па операции считаем порядок и последовательность осуществления указанных оперативных вэздействий с учетом общего состоя15

>5 ния новорожденных, поступающих в первые дни жизни. Перечисленные мероприятия выполняют одномоментно. У тяжелых и ос лабленных новорожденных с выраженной аспирационной пневмонией считаем целесообразным вначале в ургентном порядке наложить двойную гастростомию, а все остальные вмешательства выполнить через несколько дней при улучшении состояния поступивших. Включение двойной гастростомы позволяет существенно улучшить течение послеоперационного периода у оперированных детей и проводить интенсивное энтеральное питание с первого дня операции.

При размещении гастростом на передней стенке желудка необходимо сохранить свободным возможно больший ее участок в средней части желудка. С этой целью проксимальную декомпрессивную гастростому накладывают возможно дальше от средней линии, а вторую гастростому, предназначенную для проведения энтеральногс питания, размещают в выходном отделе желудка.

Такое расположение гастростом позволяет оставичь их на месте при анастомозировании желудка с кишечным трансплантатом на втором этапе операции.

Второй этап операции — — раннюк> загруди иную толстокиш ечную пластику пи гцевода — выполняют на 3 — 4-ой неделе жизни ребенка. В ряде случаев из -за тяжести состояния новорожденных, обусловленной сопутствующими пороками развития. выраженной недоношенностью, наличием инфекции и другими причинами, этот этап операции может быть отсрочен и на более продолжительное время Операцию начинают с верхнесрединной лапарогомии. Разрез мягких тканей брюшной стенки производят от мечевидного отростка и на 3 — 4 см ниже пупка. Выделяют из сра цений необходимую для последующих манипуляций только среднюю треть желудка. Такое ограниченное выделение желудка позволяет сохранить обе гастростомы. Мобилизацию толстого кишечника начинают с правого фланга, затем освобождают поперечно-ободочную кишку, нисходящую кишку и частично сигмовидную.

При выборе трансплантата необходимо стремиться к возможности изоперистальтического расположения его в за груди нном туннеле. Отдается предпочтение поперечноободочной кишке с небогьшич участком нисходящей кишки.

При выкраивании трансплантата сохраняют в виде целого лоскута отсекаемый от него участок брыжейки. Этот лоскут используют в дальнейшем для закрытия окна между брыжеечными краями остающихся соединенных сегментов толстой кишки, чем устраняют опасность сдавлен ия толстым кишечником начального отдела тогцей кишки. Восстановление непрерывности 1олстой кишки достигают наложением анастомоза по!

066563

ВНИИПИ Заказ 10844/5 Тираж 693 Подписное

Филиал ППП «Патент», г. Ужгород, ул. Проектная, 4 типу «в конец» методом микрохирургической техники с помощью узловатого двухряд.ного шва атравматическими иглами с толщиной нити в 6/0.

Формирование загрудинного туннеля в переднем средостении начинают снизу с отсечения мышечных волокон диафрагмы под мочевидным отростком от грудины. Затем тупым крючком слегка приподнимают нижнюю часть грудины и в переднее средостение строго по центру вводят правый указательный палец, которым смещают в обе стороны клетчатку и плевральные мешки. Обычно пальцем легко удается пройти на всю длину грудины. Вход в туннель сверху осуществляют после рассечения мягких тканей и фасций шеи. Косой разрез ведут от яремной вырезки грудины кверху по внутреннему краю грудинно -ключично-сосцевндной мышцы до пищеводной стомы. Рассекают и раздвигают мягкие ткани и фасции шеи до надгрудинного и претрахеального пространства.

Затем концом изогнутого зажима, а потом и пальцем проделывают ход за грудину.

Контроль за достаточными размерами загрудинного туннеля производят указательными пальцами обеих рук. В подготовленный канал временно для гемостаза вводят тампон. Выделяют и мобилизуют на протяжении l,5 см проксимальный конец пищевода.

Проведение трансплантата на шею ответственный момент операции. Для жизнеспособности тра нсплантата представляют опасность сдавления, перекрут и натяжение

его ножки, которые могут возникнуть как в брюшной полости, так и в загрудинном канале. В брюшной полости наиболее безопасным местом считаем размещение сосудистой ножки трансплантата позади желудка.

Затем через окно в малом сальнике трансплантат подводят к загрудинному каналу..

Такое подведение уменынает вероятность сдавления его сосудов желудком. Кроме того, в случае повторного оперативного вмешательства в данной области. (вентральная грыжа, возникновение желудочного свища, сужение анастомоза и др.) исключается опасность повреждения магистральных сосудов трансплантата. Проведение трансплантата через туннель облегчают помещением

его в срезанный резиновый палец хирургической перчатки. Нити-держалки трансплантата соединяются с шелковой нитью, предварительно проведенной через туннель. Протягивание трансплантата должно идти легко и свободно. Возникающие препятствия следует отыскать и устранить повторным введением пальца в туннель. Необходим тщательный контроль за правильным размещением трансплантата и его сосудистой ножки.

После проведения трансплантата присту- пают к его соединению с желудком. Место для соустья выбирают на свободном участке передней стенки желудка, Используют двухо рядный узловой шов атравматическими иглами с толщиной нити в 6/0. Если в процессе операции требуется снять декомпрессивную гастростому, то трансплантат соединя- ют с желудком по месту гастростомического отверстия, предварительно удалив по краям его рубцовую ткань. Деком прессивную гастростому в таких случаях накладывают. по большей кривизне желудка на малососудистом участке между ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий.

Формирование пищеводно-кишечного соустья на шее является заключительным этапом тотальной эзофагопластики. Анастомоз на шее пищевода с перемещенным трансплантатом накладывают по типу «конец в конец». Необходимыми условиями для его наложения являются достаточная длина трансплантата и его жизнеспособность.

Анастомоз на шее осуществляют одномоментно с другими оперативными воздействиями второго этапа операции. К особенностям наложения этого анастомоза относится двух2 рядный узловой шов с использованием атравматических нгл с монофильной нитью толщиной в 6/О. Принципиально важно переднюю и заднюю губу анастомоза соединять таким образом, чтобы узелки первого ряда швов располагались внутри просвета анастоЗ0 моза. Второй ряд швов с захватом серозномышечной ткани завязывают снаружи, смещая их к более массивной мышечной стенке пищевода. Такой способ соединения позволяет уменьнгить частоту возникновения шейных слюных свищей. Шейную рану орошают раствором антибиотиков. К месту анастамоза подводят на одни сутки резиновый вы-. пускник. Накладывают редкие швы на края кожной раны; Послойно зашивают рану брюшной стенки.

Двойная гастростомия существенно улучшает течение послеоперационного периода у оперированных детей и упрощает уход за ними, так как позволяет проводить интенсивное энтеральное питание с первого дня операции, обеспечивает декомпрессию желудка и препятствует возникновению недостаточности швов анастомоза в результате рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат. Это позволяет безопасно осуществлять пластику пищевода в период новорожденности. Проведение ранней загрудинной толстокишечной пластики пищевода значительно сокращает срок пребывания ребенка в больнице. Способ успешно применен в клинике у новорожденных.