Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с врожденным пороком сердца

 

Изобретение относится к медицине , касается лабораторной диагностики , предназначено для прогноза послеоперационного течения у больных с врожденным пороком сердца (ВПС). Цель изобретения - повьшение точности способа. Для этого в пробу крови пациента, взятую за сутки до операции , добавляют 2%-ный р-р нитросинего тетразолия, затем инкубируют и докрашивают 2%-ным р-ром метилового зеленого. Подсчитывают процент клеток , содержащих грубодисперсные отложения диформазана. Ставят реакцию спонтанного и индуцированного восстановлений нитросинего тетразолия, стимулированного лимфокинами до операции и в динамике после операции. Определяют разницу уровней между индуцированным и спонтанным восстановлениями . По значениям зтих показателей прогнозируют течение послеоперационного периода. с (Л

СОЮЗ СОВЕТСНИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСНИХ

РЕСПУБЛИН (я1) 4 G 01 N 33/53

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ;, К A ВТОРСНОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙ (21) 4070042/28-14 (22) 21.05.86 (46) 07.10.88, Бюл. N - 37 (71) Горьковский государственный медицинский институт им.С.М.Кирова (72) А.П. Раэживин, И.К. Охотин, А Н. Маянский, С.П. Рассанов, Е.П.Лебедев и О.В. Якимов (53) 616.07(088.8) (56) Авторское свидетельство СССР

Р 1009428, кл. G 01 N 33/48, 1983. (54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ

С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА (57) Изобретение относится к медицине, касается лабораторной диагностики, предназначено для прогноза послеоперационного течения у больных с

„„SU„„1429028 А 1 врожденным пороком сердца (ВПС).

Цель изобретения - повышение точности способа. Для этого в пробу крови пациента, взятую за сутки до операции, добавляют 2Х-ный р-р нитросинего тетразолия, затем инкубируют и докрашивают 27-ным .р-ром метилового зеленого. Подсчитывают процент клеток, содержащих грубодисперсные отложения диформазана. Ставят реакцию спонтанного и индуцированного восстановлений нитросинего тетразолия, стимулированного лимфокинами до опе" рации и в динамике после операции.

Определяют разницу уровней между индуцированным и спонтанным восста- Я новлениями. По значениям этих показателей прогнозируют течение послеоперационного периода.

С::

1429028

Изобретение относится K медицине, именно к лабораторной диагностике, может быть применено для прогнози" ования течения послеоперационного периода у больных с врожденным пороком сердца (ВПС).

Целью изобретения является повышение точности способа.

Способ осуществляют следующим об" разом.

Для исследования у больного берут из пальца капиллярную кровь за 1-2 дня до операции (лучше за 1 день до операции) в объеме 0 10 мл в капил- 15, ляр, предварительно промытый раство", ром буфера рН 7,2, затем из капилляра кровь помещают в лунки пластиковой пластины по 0 95 мл, всего две

:лунки. В первую лунку добавляют 20

0,025 мл фосфатного буфера — это спонтанный НСТ-тест, во вторую лунку добавляют 0„025 мл раствора лимфокина (концентрация которого 120 мкг/мл изготавливается по методике С.П.Рас" 25 санова).

В обе лунки,, где помещена кровь и стимуляторы, добавляют 0,025 мл

2%-ного раствора нитросинего тетразолия, затем пластину помещают в термо- 30 стат или водяную баню на 30 мин при

37 С. После инкубации из лунки после предварительного перемешивания извлека-. ют инкубационную смесь и помещают на предметное стекло", делают мазки, фикси-, руют в течение 5 мин в метаноле и дакрашивают 2%-ным раствором метиловогo . зеленого. Мазки промывают проточной водой, сушат и иикроскопируют под им= мерсией. В каждом мазке просматривают 100 нейтрофилов и учитывают процент клеток, содержащих грубодисперсные отложения диформазана. Вычитают из индуцированного НСТ-теста показатели спонтанного НСТ-теста, что харак- 15 теризует функциональный резерв нейтрофильного фагоцитоза. В такой же последовательности выполняют исследование через сутки после операции, но кровь можно получать из катетера, находящегося в- вене или путем прокола пальца (капиллярная кровь). Динамику определяют по показателям до операции и после операции, принимая большее число за 100%, определяя таким образом процент изменения в сторону повышения или понижения. За динамику показателей учитывают сдвиги Йе менее, чем на 20%, в ту или иную сторону. Затем проводят сравнительный ана- лиз полученных данных показателей фагоцитоэа с клиническими особенностя- ми течения врожденного порока сердца до операции и затем в послеоперационном периоде и на каждом эта е больному определяют вероятность лагоприятного течения послеоперационного периода или неблагоприятного.

Пример 1. Больная К., 11лет, поступила в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, одышку и цианотическую окраску лица. Врожденный порок выявлен с рождения. При поступлении в клинику вес 20,8 кг, рост 138 см. При. аускультации над основанием сердца выслушивается грубый систолический шум, акцента над легочной артерией П тона нет (ослаблен)., ЗКГ." ритм синусовый,86 в минуту, резкая правограмма, гипертрофия-дилятация правого предсердия, гипертрофия и систолическая перегрузка правого желудочка. Рентгенологически: во время зондирования сердца обнаружен дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), через него катетер легко прошел в левые отделы сердца — левый желудочек. На левой вентрикулографии данных за антривентрикулярную коммуникацию нет. Градиент давления на выходе из легочного ствола равен 140 мм рт.ст.

На ангиограмме отчетливо виден клапанный стеноз легочной артерии, диаметр струи 0,4 мм, постстенотическое расширение, выраженная подклапанная гипертрофия. Диагноз: триада Фалло.

Проведена открытая легочная вальвулопластика в условиях крайне-церборальной гипотермии (КЦГ), расширение подклапанного стеноза легочной артерии, общая продолжительность операции 105 мин.

До операции определен функциональный резерв нейтрофильного фагоцитоза (ФРНФ), который бып равен 10, через сутки после операции резерв снизился до 7, что отражало (отрицательную динамику) снижение от исходного резерва на 30%. Таким образом, анализируя показатели до операции, можно было предполагать осложненное течение послеоперационного периода, так как показатель резерва был ниже 20, дальнейшее снижение показателя относительно . исходного, подтверждало дооперационный прогноз по развитию гнойно-септических осложнений. Данные тивно выслушивается систоло-диастолический шум над основанием сердца, на сосуды шум не проводится. Артериальное давление на руках 145/40 мм рт.ст.

Пульсация артерий нижних конечностей отчетливая.

На рентгенограмме грудной клетки легочные поля прозрачны, немного усилен легочный рисунок. Корни структурны, синусы свободные. Сердце срединно расположено, не расширено (КТК

=50X). Небольшая гипертрофия желудочков. Предсердия не увеличены, легочная дуга не выбухает, расширена аорт.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: открытый артериальный проток.

Произведена перевязка открытого артериального протока двумя лигатурами. Общая продолжительность операции 75 мин.

Исследован функциональный резерв фагоцитоза, который составил 19,что рассматривалось, как неблагоприятный показатель по вероятности развития осложнений воспалительного характера.

В дальнейшем функциональный резерв снизился до 14, что отражало отрицательную динамику a наблюдении за резервом фагоцитоза, так как снижение составило 267, т.е. более 207.. Изменение показателей фагоцитоэа коррелировало с клиническим течением послеоперационного периода. Состояние больного после операции быпо средней тяжести, показатели гемодинамики стабильные, но уже на третьи сутки после операции больной предъявил ного шва,без наличия внешних призна» ков воспаления на фоне снижения показателей фагоцитоза. К 7-м сут после операции показатели фагоцитоэа оставались сниженными 16. При снятии швов с раны отмечено сероэное отдеонной раны. Больному начато противовоспалительное лечение и показатели резерва фагоцитоза на фоне «линичес кого улучшения стали повышаться, что отражало адекватный характер проводимого лечения. Явления воспапения стихли, рана зажила вторичным иатяжением. Больной выписан на 35-й день, после операции. Таким образом, по функциональному резерву фагоцитоза больной относился к группе риска в з 1429028

4 показатели фагоцитоза коррелировали с клинически тяжелым течением с первых дней послеоперационного периода.

Так у больной через сутки после oneУ .5 рации отмечалась отечность операцион- ной раны, а на третьи сутки появилось гнойное:отделяемое из раны, состояние больной рассматривалось, как тяжелое. На основании низких резервных возможностей фагоцитоза и начальных клинических проявлений гнойно-септических осложнений. больной расширено антисептическое лечение: комплекс антибиотиков, антистафилококковая плазма и гаммаглобулин, дренирование переднего средостения, на фоне проводимого лечения резервные возможности фагоцитоза оставались сниженными — 8.

К шестым суткам. после операции показатели фагоцитоза повысились выше исходных до 15, что свидетельствовало об адекватной терапии и указывало на благоприятный дальнейший исход.

Бактериологические посевы отделяемо- 2Б го из раны дали рост стрептококковой флоры. Следует отметить, что анализ крови, температура тела, уровень фибриногена оставались на уровне нормы.

Следовательно, данный способ прогнозирования решает вопросы о возможности развития гнойно-септических осложнений у больных со сниженными резерв. ными показателями системы нейтрофильного фагоцитоэа. Оценка показателей

ФРНФ в динамике позволяет судить об эффективности проводимой терапии. В результате своевременного применения целенаправленного лечения осложнения у больной закончились выздоровлением. 4

Больная выписана в удовлетворитель- жалобы на боли в области операционном состоянии на 25-й день после операции.

Пример 2. Больной К., 15лет поступил в клиникУ без жапоб для Ре- 4> шения вопроса об оперативном лечении врожденного порока сердца, выявленного в возрасте до трех лет. При по- лЯемое и Расхождение кРаев операЦиступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски без признаков цианоза. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно везику лярное дыхание. Над областью сердца видимых изменений грудной клетки нет, верхушечный толчок в Ч межреберье, границы сердца расширены вправо, левые отделы не увеличены. Аускульта1429028 ь, дооперационном периоде и через сутки по ле операции (на основе отрицательно динамики резерва) оставался в гр ппе повышенного риска цо развитию воспалительных осложнений, что и подт ердилось в процессе наблюдения за б льным. Включение в нротивовоспалит ьное лечение комплекса мероприятйй консервативной и активной хирур"

r ÷åñêoé обработки позволило добиться хороших результатов лечения.

Пример 3. Больной E., 12 лет, п ступил в клинику без жалоб. Врожд иный порок диагностирован на втором году жизни. При поступлении состояние у овлетворительное. Кожные покровы видимые слизистые без признаков аноза. Перкуторно над легкими ясный егочный звук, дыхание веэикулярное. еркуторно границы сердца не расширеы, верхушечный толчок в V межреберье, лева от грудины выслушивается систоический грубый шум, который провотся в левую аксилярную область.

Т тон над легочной артерией усилен. вот мягкий безболезненный, печень н селезенка не пальпируются °

ЗКГ: ритм синусовый, правый, тип, вертикальная ЭПС; гипертрофия левого ,желудочка.

ФКГ: Т тон усилен, во II межреберье фиксирован высокоамплитудный систолический шум, Рентгеиологически: сердце не расширено, умеренная гипертрофия желудочков, предсердия не увеличены, слегка выбухает легочная дуга (индекс

Мура равен 32%). Аорта обычной формы, На основании клиника-рентгенологических и инструментальных данных диагноз: дефект межжелудочковой перегородки.

Исследованы фагоцитарные показатели, которые составили 24, что свидетельствовало о хороших показателях защиты.

Произведено ушивание дефекта межжелудочковой перегородки в условиях

КЦГ. Общая продолжительность операции 80 мин.

Повторное исследование показателей фагоцитарного резерва, которые составили 38, т.е. отмечается положитель ная динамика (повышение резерва больше 20% от исходного уровня), указывало на благоприятные тeíäåíöèè в течении послеопепационного периопа по воспалительным осложнениям. Состояние больного после операции в первые

1О

ЗО

55 сутки было средней тяжести, но уже к 3-му дню послеоперационного периода отмечалось удовлетворительное Состояние.

В дальнейшем показатели фагоцитарного резерва повысились до 46, что коррелировало с общим клиническим . улучшением в состоянии больного и на

10 сут после операции больной был выписан в удовлетворительном состоянии домой„ Таким образом, нормальные показатели фагоцитоза до операции и стабильное повышение их в послеоперационном периодесвидетельствовало о хороших воэможностях фагоцитоэа и организма в целом к оперативному воздействию.

П р и м e p 4, Больная П., 6 лет, поступила в клинику с жалобами (со слов матери) на повышенную утомляемость, одышку. Врожденный порок выявлен с рождений. При поступлении в отделение вес 16,5 кг, рост 110 см.

При аускультации во II-III межреберье у левого края грудины выслушивается умеренный систолический шум, отчетливое усиление II тона над легочной артерией, ЭКГ: ритм синусовый, левограмма, неполная блокада правой ножки пучка

Гнса. Гипертрофия правого предсердия, комбинированная гипертрофия желудочков.

Рентгенологически: гиперволемия легких, расширение корней легких.

При зондировании сердца: катетер из правого предсердия свободно проводится в левый желудочек.

Левая киновентрикулография: контрастное вещество заполняет левый желудочек, аорту, ее ветви. Выводной отдел левого желудочка, деформирован по типу "гусиной шеи". Видна струя контраста из левого желудочка в левое предсердие и правое с последующим заполнением правого желудочка и легочной артерии.

ЭКГ: размеры правого желудочка увеличены, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

На основании клиника-инструментального обследования диагноз: открытый атриовентрикулярный канал (АВК).

До операции определен ФРНФ, который составил 20.

Проведена операция: пластика первичного дефекта в условиях экстракорпорального кровообращения, 1429028

Через сутки после операции вновь определен показатель ФРНФ, который составил 32, что отражало положительную динамику (повышение) на 7 единиц, т.е. больше 20 . Представленная динамика укаэывает на благоприятное течение послеоперационного периода в отношении воспалительных осложнений. Состояние фагоцитарного резерва коррелировало с состоянием больной в послеоперационном периоде.

Рана зажила первичным натяжением, послеоперационный период протекал без воспалительных осложнений. Боль". ная выписана в. удовлетворительном состоянии.

Таким образом, несмотря на пограничные показатели фагоцитарного резерва, по которым трудно было сказать до операции об исходах течения послеоперационного периода, в дальнейшем— через сутки, судя по положительной динамике показателей, у больной осложнений воспалительного характера (фагоцитарных) не должно быть.

I этап прогнозирования — дооперационный.

Из общего числа обследованных . у 38 больных до операции отмечались сниженные показатели ФРНФ ниже 20 (средние 14,2+0,63), осложнения наблюдались в послеаперационном периоде у 30 больных, но в 8 случаях осложнений у больных не наблюдалось. Следовательно, неблагоприятный прогноз возможен в 79Х случаев. Из 57 боль,ных с показателями ФРНФ выше 20 (средние 30+1.,3) неосложненное течение послеоперационного периода отмечалось у.50 больных, а в 7 случаях наблюдались осложнения. Следовательно, возможность благоприятного прогноза составляет 87,8Х °

II этап прогнозирования — после. операционный (через сутки после операции).

Из 95 обследованных у 39 больных показатели ФРНФ были ниже 20 (сред ние 8,9+О,91), осложнения наблюдались у 35 больных, а в 4 случаях осложнений не наблюдалось. Следовательно, возможность правильного прогноза по неблагоприятному течению послеоперационного периода составляет 89,7Х.

B 56 случаях показатели ФРНФ были выше 20 (средние 43,0+1,5), в 54 случаях у больных отмечалось неосложненное течение послеоперационного пери5

8 ода, а у двух больных наступили осложнения. Следовательно, возможность правильного прогноза по благоприятному течению послеоперационного периода составляет 93,2 .

III этап прогнозирования — оценка динамики показателей относительно исходных (дооперационных).

Иэ 95 обследованных в 37 случаях отмечалась отрицательная динамика, а осложнения наступили у 36 больных, один больной, несмотря на отрицательную динамику, осложнений не имел.

Следовательно, возможность правильного прогноза по неблагоприятному течению послеоперационного периода по этому признаку составляет 96 .. Из 59 больных с положительной динамикой (повышейие) показателей в 58 случаях отмечалось отсутствие осложнений, а у одного больного наблюдались осложнения. Следовательно, воэможность правильного прогноза пс течению послеоперационного периода составляет 97Х.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа заключается в повышении точности прогнозирования с 75Х (в известном способе) до 96Х, в создании возможности прогнозирования за 1-2 дня до операции (в известном способе только после операции); в создании воэможности оценки эффективности проводимого лечения в послеопе" рационном периоде, причем при динамическом выполнении теста по определению

ФРНФ в послеоперационном периоде можно прогнозировать развитие первой инфильтративной фазы воспаления, с которого начинается любое осложнение воспалительного генеза.

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с врожденным пороком сердца путем иммунологического исследования биологического материала, о т л и ч а юшийся тем, что, с целью повышения точности способа, ставят реакцию спонтанного и индуцированного восстановлений нитросинего тетразолия,стимулированного лимфокинами, до операции и в динамике после операции определяют разницу уровней между индуцированным и спонтанным восстановлени- ями и при значении этого показателя более 20 До операции и положительСоставитель Л. Шилина

Техред М.Дидык Корректор М Шароши

Редактор С. Пекарь

Тирак 847 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035 Москва, Ж-Ý5, Раушская наб., д. 4/5

Заказ 5118/41

Производственно-полиграфическое предприятие, г. Ужгород, ул. Проектная, 4

9 1429028 )О ной динамике после операции прогнози- ном случае неблагоприятное течение руют благоприятное, а в противополок- послеоперациойного периода.