Способ прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования течения острой бронхопневмонии. Целью изобретения является повышение точности прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей путем определения прогностического значения отклонений метаболической функции легких. В способе дополнительно определяют, концентрацию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитоцитов, фибриногена, неэстерифицированкых жирных кислот (НЭЖК) и фосфолипидрв в пробах артериальной крови с дальнейшим определением венозно-артериального различия концентраций по формуле Ка/Кв х х100%, где Ка - концентрация изучаемых параметров в артериальной крови; Кв - концентрация изучаемых параметров в венозной крови. Выделены пороговые критерии для прогноза благоприятного течения острой бронхопневмоний у детей. Так, для эритроцитов он составляет 104,5%, для тромбоцитов 92,5%, для фибриногена 85,5%, для РЭЖК 89,3% и для фосфолипидов 92,9%. Повышение этих показателей по эритроцитам, НЭЖК и фосфолипидам, по лейкоцитам, тромбоцитам и фибриногенус- : нижение позволяет прогнозировать небла- j гоприятное течение или осложненное течение острой бронхопневмонии, 6 табл. (Л С

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТНОЕ

ВЕДОМСТВО СССР (ГОСПАТЕНТ СССР) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ .,- ."::":

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

1 и н,и. (21) 4850092/14 (22) 10.07.90 (47) 07,07.03. Бюл. М 25 (71) Харьковский медицинский институт (72) В.А.Феклин (56) Стенина Т.Г. Прогнозирование пневмонии у детей раннего возраста с учетом активности органоспецифических ферментов печени и особенностей липидного обмена./Автореферат канд.дисс., 1979. (54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ УДЕТЕЙ (57) Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования течения острой бронхопневмонии.

Целью изобретения является повышение точности прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей путем определения прогностического значения отклонений метаболической функции легких. В способе

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для установления прогноза течения острых бронхопневмоний у детей.

Цель изобретения — повышение точности прогнозирования течения острой брон" хопневмонии у детей путем определения прогностического значения отклонений метаболической функции легких.

Предложен способ прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей, включающий исследование проб крови, отличающийся тем, что с целью повышения . точности прогнозирования течения острой Ы„„1826064 A 1 (Я)5 G 01 N 33/48 дополнительно определяют концентрацию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитоцитов, фибриногена, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и фосфолипидов в пробах артериальной крови с дальнейшим определением венозно-артериального различия концентраций по формуле К /К х х1ООД, где К - концентрация изучаемых параметров в артериальной крови; Ks — концентрация изучаемых параметров в венозной крови, Выделены пороговые критерии для прогноза благоприятного течения острой бронхопневмонии у детей, Так, для эритроцитов он составляет 104,5, для тромбоцитов 92,5, для фибриногена

85,5 j, для РЭЖК 89,3;ь и для фосфолипидов 92,9ф. Повышенйе этих показателей по эритроцитам, НЭЖК и фосфолипидам, по лейкоцитам, тромбоцитам и фибриногенуснижение позволяет прогнозировать неблагоприятное течение или осложненное течение острой бронхопневмонии, 6 табл.

: 00 бронхопневмонйи путем оценки метаболи- Я ческой функции легких, дополнительно on- O ределяют концентрацию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, фибриногена, не-, 0 эстерифицированных жирных кислот и фос- р фолипидов в пробах артериальной крови с дальнейшим определением венозно-артериального различия концентраций.

Для решения поотааяеннои цели нами а изучено 40 детей в возрасте от 4 мес. до 3 лет, больных ТФОБП, венозно-артериальное различие в концентрации эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, фибриногена, неэстерифицированных жирных кислот

1826064 (НЭЖК) и фосфолипидов (ФП) в первые дни поступления в отделение реанимации и анестезиологии Областной детской больницы г.

Харькова, Выбор лабораторных методов исследования определялся стремлением установить способность усвоения энергетического субстрата паренхимой легких по величине элиминации из венозной крови НЭЖК, поддержания синтеза сурфактанта по величине злиминации из венозной крови ФП, регуляции клеточного состава артериальной крови (по концентрации зритроцитов и лейкоцитов), а также влияния поврежденной паренхимы легких на систему гемостаза (по венозно+артериальному различию концентрации фибриногена и тромбоцитов).

Субстратом для исследования служили; а) венозная кровь больных детей, взятая из катетеров, введенных в центральную вену; б) артериальная кровь, полученная из бедренной артерии путем пункции одноразовым устройством "Минивен" с диаметром иглы 0,6 мм, Преимуществом данного устройства перед пункцией иглой со шприцом для получения артериальных проб крови является наличие гибкого катетера и канюли, что облегчает фиксацию иглы в просвете, артериального сосуда, а малый диаметр иглы предотвращает развитие гематомы. Забор проб венозной и артериальной крови и последующие исследования проводились одновременно для исключения на результаты фактора времени.

Методики определения концентраций изучаемых веществ и форменных элементов крови проводились согласно приказа М3

СССР К 290; 1980ã. Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики.

Для определения прогностической значимости изучаемых параметров результаты исследования .анализировались раздельно в двух группах детей: i группа (32 ребенка) с гладким течением ТФОБП, в которой дети были выписаны по выздоровлению на 24 — 30 день лечения;

ii группа(8 детей), в которой регистрировались осложнения в виде развития деструкции легких и плевры (6) или заболевание закончилось неблагоприятным исходом (2). Результаты исследований представлены в табл. 1 и 2.

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что у детей с благоприятным течением острой бронхопневмонии изменяется качественный состав артериальной крови по сравнению с венозной. Характер этих отклонений свидетельствует о том, что в данной группе больных паренхима легких в состоянии поддерживать энергетический обмен. что подтверждается достоверной экстракцией НЭЖК иэ венозной крови, которая составляет 27,4% (t = 2,1). Веноэно-артериальное различие в концентрации фосфолипидов (13% при t = 2,02) отражает сохраняющуюся возможность использовать данный класс веществ для синтеза сурфактанта. Стабильный эритроцитный состав артериальной крови по сравнению с венозной свидетельствует о сохраненной кондиционирующей функции легких у детей

"5 данной группы, Недостоверные отклонения в одержании лейкоцитов и тромбоцитов в артериальной крови (t = 0,38 и 0,82) указывают на то, что паренхима легких у детей с благоприятным течением заболевания в состоянии поддерживать клеточный состав форменных элементов крови и регулировать гам еостаз.

Существенные отличия в веноэноартериальной разнице в концентрации изучаемых параметров выявлены у детей с неблагоприятным течением острой бронхопневмонии, что отражено в табл. 2.

Из табл, 2 видно, что у детей с неблагоприятным течением ТФОБП существенно нарушается состояние МФЛ по поддержанию качества артериальной крови. Так, отличия в концентрации эритроцитов у них достигают 107%, что, по всей вероятности, отражает один из механизмов потери воды при

35 учащенном дыхании и, соответственно, ухудшения реологических свойств артери- . альной крови. У детей этой группы ликвидируется венозно-артериальное различие по концентрации НЭЖК и фосфолипидов, что

40 свидетельствует о резком снижении исполь.зования субстрата для энергетического обмена паренхимы легкого и потере ею усвояемости фосфолипидов, необходимых для синтеза сурфактанта.

45 Достоверное снижение содержания лейкоцитов B артериальной крови по сравнению с венозной (t = 3,75) отражает высокую хемотаксическую активность воспалительного очага в легких у детей этой группы. Секвестрация лейкоцитов, обладающих мощной протеолитической активностью способствует поддержанию выраженной воспалительной реакции, которая может явиться одним из факторов развития деструктивных процессов в легких.

Установленная однонаправленность отклонений е венозно-артериальной концент-. рации прокоагулянтных факторов тромбоцитов (79% при t =- 2.28) и фибрино1826064

30

40

ТФОБП можно у детей, у которых венозно- 45 артериальный градиент по эритроцитам c0-. гена (817 при t = 2,11) показывает, что воспалительный очаг в легких у детей этой группы является мощным активатором

ДВС-синдрома и источником потребления факторов свертывания крови. Наблюдения за этими детьми в динамике показывают, что у них с момента поступления регистрировалось прогрессирующее распространеwe воспалительных изменений в.легких и процесс приобретал тотальный характер или к третьему — пятому дню регистрировались деструктивные очаги в легких или плевре.

Таким образом, выявленные отклонения в венозно-артериальной концентрации клеточного и биохимического состава крови у детей, больных ТФОБП, с неблагоприятным течением заболевания отражают самоподдерживающий характер патологического процесса в легких, что требует использования срочных мероприятий интенсивной терапии, Закономерная регистрация этих отклонений в данной группе детей может явиться основанием для использования предлагаемых критериев в качестве прогностических.

Однако абсолютные показатели изучаемых параметров, отражающих состояние

МФЛ у больных детей, имеют индивидуаль-. ные отличия, .которые могут создавать затруднения при определении прогноза течения ТФОБП. Для нивелирования индивидуальных отличий в биохимических параметрах и форменных элементов крови в качестве прогностических показателей использовали относительные величины с учетом ошибки средней по каждой группе больных. В качестве разграничивающего критерия использованы крайние пределы колебаний в группе детей, у которых наблюдалось благоприятное течение ТФОБП (см. табл. 3).

Согласно данным, приведенным в табл, 3, прогнозировать благоприятное течение ставляет не более 104,5;Д, снижение количества лейкоцитов в артериальной крови не ниже 92,4Д; тромбоцитов — не ниже

85,57ь, фибриногена не ниже 85,5 по сравнению с венозной кровью. У детей с прогностически благоприятным течением

ТФОБП регистрируется снижение содержания НЭЖК в артериальной крови не ниже, чем 89.37,. а фосфолипидов — не менее 92,9 .

Прогнозировать неблагоприятное течение ТФОБП следует у детей возрастании различий по эритроцитам свыше 104,5 j. уменьшении веноэно-артериального гради10

55 ента по лейкоцитам ниже 92,5, тромбоцитов — 85,5 и фибриногена — 87,27;. Также неблагоприятным прогностическим показателем является выравнивание венозно-артериальных концентраций по НЭЖК и фосфолипидам.

Для иллюстрации проводим выписки из историй болезней наблюдаемых детей, Пример 1. Ист. болезни М 2872.

Ребенок П-н Геннадий, 1,5 лет, поступил в отделение реанимации и анестезиологии

ОДКБ 27ЛК90 г. с жалобами матери на наличие у ребенка кашля, одышки, повышения . температуры тела до 38,2О, вялость, отказ от еды, Мать считает ребенка больным в течение 2 — 3 дней, когда у него появился кашель, повысилась температура тела до

37,4, снизился интерес к окружающей обстановке. Амбулаторное лечение с использованием ацетилсалициловой кислоты, ампициллина, супрастина эффекта не ока-. зало, Симптомы интоксикации нарастали, повысилась температура тела до 38,0—

38;5О, усилился кашель и одышка. tlocne повторного осмотра врача ребенок был направлен в ОДКБ.

Мальчик 4 в семье от нормально проте- кавших родов и беременности. Период новорожденности протекал гладко. В психомоторном развитии не отстает, До настоящего заболевания трижды перенес острую распираторную инфекцию неосложненного течения. Родители молодые, здоровые.

При поступлении общее состояние ребенка расценено тяжелым — вялый, адинамичный, отмечалась двукратная рвота, выражена одышка, частый малопродуктивный кашель. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, цианоз носогубного треугольника и ногтевых лож. Видимые слизистые не изменены, регистрируется гиперемия небных дужек, Язык суховат, обложен белым налетом. Перкутоный звук над легкими с коробочным оттенком. Справа ниже угла лопатки по задней поверхности грудной клетки регистрируется укорочение перкуторного звука. Здесь же выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком. Над остальной поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, непостоянное количество сухих и среднепузырчатых влажных хрипов. Границы относительной тупости сердца не смещены. Тахикардия 162 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

А/Д вЂ” 110/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, доступен пальпации во всех отделах.

Печень выступает на 3 см, селезенка — на

1 см ниже края реберной дуги.

1826064

10 I5

40

50

Анализ крови от 28.IV.90 г, Зо. 4,0 х

1012 кл/л, Нв — 119 r/ë, цв. пок. — 0,89 тромбоц, — 220 х 10 кл/л, лейкоц, — 6,9 х 10

9 кл/л. эоз. — О, и/яд. — 9$, сегментояд. -48%, лимфоцит, — 38;ь, моноц. — 5%. СОЭ "

16 мм/час. Токсическая зернистость в нейтрофилах — 2+.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 27ЛЧ.90 г. Справа соответственно нижней доле легкого отмечается пневмоническая инфильтрация, Слева легочное поле повышенной прозрачности. Выражен перибронхиальный отек. Сердце не смещено, обычных размеров. Синусы свободны.

Электролиты крови: Кпл — 3,5 ммоль/л, Кэр. 81 ммоль/л, Капл. 140 ммоль/л, Мэ р, 36 ммоль/л, Осмолярность плазмы — 312 ммоль/л.

Время свертызания крови по Ли-Уайту — 23 мин.

УЗЗхоскопия (B-режим) от 28,И.90 г.

Умеренная асинергия сокращения задней .стенки левого желудочка. Правый желудочек расширен. Полость перикарда свободна от жидкости.

Печень — умеренно выражен периваскулярный отек, Толщина стенки желчного пу- зыря 3 мм, Селезенка.увеличена на 2 см, зхогенность ее паренхимы повышена, КОС артериальной крови от 28ЛУ.90 r:, рС02 — 28,1 мм рт.ст„рО2 — 72,5 мм рт.ст„

НСОэ — 18,3 ммольlл. BE — (-7,3). НвΠ—

9303%.

Данные клиника-лабораторного исследования свидетельствуют об остром периоде правосторонней нижнедолевой бронхопневмонии у ребенка, которая протекает с реактивными изменениями со стороны паренхимы печени, селезенки, умеренными нарушениями сократительной способности миокарда. Биохимическое исследование венозной крови также свидетельствует в пользу активного воспалительного процесса, протекающего с повышением осмолярности крови, диээлектролитемией. У ребенка регистрируется субкомпенсированные отклонения КОС артериальной крови, развившихся на фоне гипоксемии. Однако комплекс этих исследований не позволяет определить прогностическую направленность воспалительного процесса в легких.

Через 9 ч после поступления ребенка в отделение проведено параллельное.исследованйе венозной и артериальной крови по предложенной программе. Результаты исследования представлены в табл, 4.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у ребенка снижена зкстракция Н ЭЖК иэ венозной крови и отмечается умеренная секвестрация тромбоцитов. Другие функции МФЛ у ребенка удовлетвори- тельные, что позволяло прогнозировать гладкое течение острой бронхопневмонии у данного ребенка.

Ребенку проведено лечение: дозированное кормление. Санация верхних дыхательных путей. Оксигенотерапия с подачей увлажненного кислорода в кислородную палатку. Ингаляции с муколитиками.

Вибромассаж грудной клетки с активным дальнейшим откашливанием. Антибиотикотерапия- кефзол 1,5 г/сутки при внутривенном введении, ампиокс 2 г/сутки при внутримышечном способе введения. Инфузионная терапия включала поляризующую смесь, 5% раствор альбумина, свежеэамороженную плазму. В лечении также использованы гепарин (150 ед/кг массы в сутки), ксантинола никотинат, витамины, Под влиянием проводимой терапии симптомы интоксикации купированы нэ 3 сутки лечения, острой дыхательной недостаточности на 5 сутки, в связи с чем мальчик на 5 сутки лечения переведен в отделение реабилитации для дальнейшего лечения. Выписан из больницы на 26 сутки лечения по выздоровлению.

Пример 2, История болезни N. 1213.

Ребенок Г-ый Максим, 1 г. 8 мес„доставлен в ОДКБ на 3 день заболевания с жалобами матери на вялость, повышение температуры тела у мальчика до 38,3, кашель, одышку. снижение аппетита, бледность кожных покровов.

Иэ анамнеза выяснилось, что в течение

3 дней ребенка лечили амбулаторно по поводу острой респираторной вирусной инфекции, Лечение на дому эффекта не оказало, температура тела повысилась до фебрильных цифр, усилился кашель, наросла одышка, значительно ухудшились аппетит и сон, Это заставило мать ребенка обратиться на станцию скорой медицинской помощи, машиной которой доставлен в больницу. Выяснилась также, что мальчик эа 2 недели до настоящего заболевания перенес острое респираторное заболевание, лечение которого проведено амбулаторно.

Анамнез жизни у ребенка не отягощен.

Родители молодые, здоровые.

При поступлении состояние расценено тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена выраженной интоксикацией, лихорадкой—

38,40, одышкой до 68 в мин, вялостью. Кожные покровы чистые, бледные. акроцианоэ.

Видимые слизистые сухие, В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

Перкуторный звук справа. начиная от сере1826064

45

55 дины лопатки и с переходом в подмышечную область, укорочен. Слева при перкуссии звук с коробочным оттенком. Дыхание справа носит бронхиальный характер, хрипы не определяются. Границы относительной тупо- 5 сти сердца не смещены. Тоны сердца определялись ритмичными, приглушенными. Частота сердечных сокращений 172 в мин. А/Д—

115/60 мм рт.ст. Пульс частый, ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот вздут, 10 доступен пальцами во всех отделах. Печень выступает на 4 см, селезенка — на 1 см.

Анализ крови от 13,И,90 г. Эр, — 3,6 х х10 кл/л., Нв — 106 г/л, цв. пок. — 0,9, тромбоц. — 234,2 х 10 кл/л., лейкоц. — 9,3 х 15 х10 кл/л, эоз. — О, пlя — 15%, сегментояд. —.

51%, пимфоц. — 33%, моноц. — 1%. СОЭ вЂ” 12 мм/час, Токсигенная зернистость лейкоцитов — 3+.

Коагулогрвмма 13,111,90. Время сверты- 20 вания крови по Ли-Уайту — 12 мин. Фибриноген 4,83 г/л, Тромботест — Ист., протромб. индекс.-68%. Фибриноген В -3+. Этанол-желатиновый тест — резко положит. Фибринолитическкая активность — менее 4 час. 25

Осмолярность крови — 302,2 ммоль/л.

УЗЭхоскопия (А — режим) 14,1И.90 r. Сердце — тахикардия 178 в мин., умеренно выраженная гипокинезия задней стенки левого желудочка, дилятация полости пра- 30 вого желудочка. В полости перикардии в области верхушки слой жидкости 5 мм.

Печень — эхоскопически отмечается периваскулярный отек. Толщина стенки желч- ного пузыря — 4 мм. Селезенка — высокая 35 й, эхогенность паренхймы. Почки - корковый слой повышенной эхогенности, контрастирование пирамид. Кишечник повышенной пневматиэации, перистальтика эамедлена.

Кос артериальной крови 13.1И.90 г.; р Н вЂ” 7,346, рС02 — 39,1 мм фт.ст., pOg — 68,6 мм рт.ст., HCO3 — 20,9 ммоль/л. BE — -4,0) Насыщение Hs Ог — 88,9%.

Таким образом. начало заболевания, возраст наблюдаемых детей, данные клинико-рентгенологического исследования и отклонения в результатах лабораторных исследований весьма сходны. Воспалительный процесс в легких у обоих детей носил сходную локализацию, а клиника заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и вовлечением внутренних органов в патологический реактивный процесс.

Через 6 часов после поступления ребенка в отделение реанимации и анестеэиологии проведено сравнительное. исследование венозно-артериальной концентрации биохимических показателей и форменных элементов крови. Результаты исследования представлены в табл. 5.

Полученные результаты соответствовали данным группы детей (табл. 2) с проностически отягощенным течением ТФОБП.

Дальнейшее наблюдение эа ребенком подтвердило данное предположение. Так, несмотря на использовэние комбинации антибиотиков (цефобид, бруламицин, метрогил) при внутривенном способе введения, антипротеиназных средств (контрикал), гипериммунного иммуноглобупина, посиндромной терапии. направленной на ликвидацию острой дыхательной недостаточности, детоксикацию и ДВС-синдрома, к .

5 днгалечения у ребенка развился правосторонний пиопневмоторакс, что диктовало необходимость дренирования правой плеврапьной полости, а сама терапия была усилена подключением экстракорпо раль ного метода детоксикации — плэзмафореза. На 2 сутки после проведения активных методов лечения (6 сутки лечения в отделении реанимации) повторно проведено исследование веноэно-артериальной концентрации биохимического и клеточного состава крови (табл. 6).

Результаты исследований, представленных в табл. 5, показывают, что у ребенка отмечается восстановление метаболической функции легкого как по использованию энергетического субстрата (по НЭЖК), экстракции фосфолипидов для восстановления сурфактанта. Очаг воспаления в паренхиме легких перестал нести выраженную хемтактическую активность. что прослеживается по веноэно-артериальному различию содержания форменных элементов крови. Ha основа нии полученных данных .было прогноэировано дальнейшее гладкое течение бронхопневмонии у ребенка, что подтвердилось при наблюдении эа ним в динамике. Мальчик выписан из стационара на 34 сутки лечения.

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей, включающий определение в пробе веноэной крови содержания неферментных катионных бел ков. о т л и ч а ю щ и и C я тем. что, с целью повышения точности прогнозировэния течения острой бронхопневмонии путем оценки состояния метаболической функции легких, дополнительно определяют концентрацию лейкоцитов, тромбоцитов, неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов в пробах артериальной крови, затем вычисляют венозно-артериальное различив по формуле

Ка/К> х 100%, где K — концентрация изучаемых веществ а артериальной крови;

K> — концентрация изучаемых веществ в веноэной крови;

1826064

° Таблица 1

Венозно-артериальные концентрации изучаемых параметров крови у детей раннего возраста, больных ТФОБП, с благоприятным течением заболевания

Таблица 2

8енозно-артериальная концентрация изучаеммх параметров крови у детей; больных

ТФОБП, с неблагоприятным течением заболевания и при значениях различия по лейкоцитаМ не ниже 92,57, тромбоцитам не ниже 85,5$, по НЭЖК не выше 89,3 и фосфолипидам-не выше 92,2 прогнозируется благоприятное течение заболевания, а при отклонении снижения лейкоцитов ниже 92,5, тромбоцитов ниже 85,5, и по возрастанию концент- раций НЭЖК выше 89.3 и фосфолипидам выше 92,9 прогнозируется неблагоприят5 ное течение заболевания.

13

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

1826064

„Таблица 6

Составитель 8, Феклин

Техред М.Моргентал Корректор Н, Гунько

Редактор С. Никольская

Производственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул.Гагарина, 101

Заказ 2319 Тираж Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб.,4/5