Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

 

Способ относится к медицине и предназначен для даря5гичеоког лечения грыж пищеводного офедоия диафрагма (ГПОД) с целью предупреждения рецидива ГПОД и рефякжс-эзофагита Сгюсоб заключается в мобилизации абдоминального отдела пищевода, кардии, дна и части тела желудка по типу селективной проксимальной вагото- УИИ (СПВ) С выделением ножек диафрагмы и отве- , .основных стволов блуждающих нервов Мобилизация абдоминального отдела пищевода производится до пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) с оставлением остатков пищеводно-диафрагмальной связки с лараэзофагеапьной клетчаткой на пищеводе. Доя предупреждения прорезания швов, наложенных на пищевод укорочения пищевода с расправлением манжетки, восстанавливают пищеводно-диафрагмальную связку фиксацией ее 2 образиыми швами по периметру к краю ПОД х последующим полным укутыванием пищевода дном желудка с фиксацией противоположных стенок дна желудка друг с другом с захватом малого сальника у основания основного ствола переднего блуждающего нерва В итоге создается арефлкжсный инвагинационный клапан методом боковом инвагинации, состоящий из дистального отдела пищевода укутанного дном желудка и фиксированного к краю ПОД за счет восстановления лищеводно-диафрагмапьной связки Способ предупреждает укорочение пищевода и улучшает результаты хирургического печения ГПОД 3 ил.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К ПАТЕНТУ

Комитет Российской Федерации тто патентам и товарным знакам

gt) 4@47643/34

@@0397:;.96 (46(15;3233 6еа Йв 45-.46 (71) Кубанский медицинский институт

P2).:.Îéîàðìåå ВИ..; Джааадян ВС. (73 : Оноприев Владимир Иванович

®4) ОЮС66:}(ИРУИЪИЩ(ОГО ЛЕЧЕНИЯ ,Ц ЫЖ:ИИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ :ДМАФ, - Р :.,фЩ басоб отйосится к медицтве и предназначен фя.хир ргичесюго лечения грыж екцеводного отттерстия.дйафрагми-(ГГЮф с цеяыо яредупреж . денив ре@идива ГГЮД и рефлюкс-эзофзгита

Слра@мавочаетсяi мобилизациям. абдоминально: .го. отде пищевода. кардин, дна и част«тела жеттудка. ло вау селективной прокеимапьной вагото - мии (фщ}- с выдепением.ножек диафрагмы и отве ден«уф,.eснeвиыx стволов блуждающих нервов

Ь@йтвтзаЦия абдоминального- от@етта пищевода

" производится до пмщеводного отверстия диафраг- (ю) RéÖ (и) 2004197 С1 (5Ц мы (ГК)ф с оставлением остатков пищеводно-диафрагматююй связки с лараззофагеапьной клетчаткой на аищавде. Цая предупреждения прорезана явев, наложенных на лацевод, укорочения пищевода с раслравлевтем манжетки. восстанавлива1от яищеводна-диафрагмальную связку фиксацией ее 2-образными швами по периметру к крао

ПОД и последующим полным укутыванием пищевода дном желудка с фиксацией противоположных стенок дна желудка друг с другом с захватам малого смвавта у основаея основного ствола переднего блуждающего нерва В итоге создается

Жефткоксный тнвагтвиМионньй клапан методом .боковой инвагинации, состоящий из дистального отдела пищевода укутанного дном желудка и фиксированного к краю PQg за счет восстановления .пифаводно-диафрагмапьной связки. Способ предупреждает укорочение тв«цееода и улучшает ре-: зультаты хирургического печения ГПОД 3 ил.

2004197

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии пищевода и желудка для лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и при завершении селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с целью восстановления замыкательной функции кардии; лечения и (или) профилактики рефлюкс-эзофагита (P-Э).

Целью данного изобретения является полное анатомическое восстановление пищеводно-диафрагмальной связки, устраняющей натяжение. смещение пищевода и предупреждающей перестройки (дезинвагинацию) искусственно созданного арефлюксного клапана.

Сущностью изобретения является; скелетирование края пищеводного от верстия диафрагмы (ПОД) и левой ножки диафрагмы. т.е. пересечение пищеводнодиафрагмальной связки у диафрагмы и оставление всего связочного аппарата вместе с БН и их ветвями на пищеводе и кардии с низведением кардии и пищевода; мобилизация дна желудка с пересечением проксимальной части желудочно-селезеночной связки (с 2-3 короткими желудочными сосудами); отделение связочного аппарата вместе с ветвями и основными стволами БН от стенки кардии и пищевода до уровня ПОД с низведением (удлинением) пищевода до 6 см. восстановление пищеводно-.диафрагмальной связки тремя Z-образными швами вшивными нитями на 12, 15 и 18 часах циферблата, путем фиксации связок и клетчатки (фиксированной на стенках пищевода) к краю ПОД с одновременной крурорафией; восстановление угла Гисса и создание ззофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации между передней и задней стенками проксимальной части желудка.

Изобретение осуществляется следующим образом. После рассечения левой треугольной связки левую долю печени смещают вправо, открывая хороший доступ к абдоминальному отделу пищевода и кардии. Направление мобилизации идет сверху вниз: по краю ПОД и левой ножке диафрагмы, углу Гисса и по дну желудка, к воротам селезенки.

По краю ПОД и левой ножки диафрагмы отсекают пищеводно-диафрагмальную связку. т.е, скелетируют край ПОД и левую ножку диафрагмы; весь связочный аппарат пищевода и кэрдии с клетчаткой и с БН остается на абдоминальном отделе пищево30 ним через рассеченную желудочно-селезе5

55 да и кардии, при этом последние несколько низводятся (до 1-3 см).

Далее рассекается диафрагмально-фундальная связка и проксимальная часть желудочно-селезеночной связки с 2-3 короткими желудочными сосудами.

У края ПОД определяют ствоаы БН и после этого начинают мобилизацию кардии и абдоминального отсела пищевода с отделением связочного аппарата: веточек нервов. сосудов и клетчатки: начиная у угла

Гисса, снизу вверх — до ПОД, на уровне которого сохраняется зона прикрепления пищеводно-диафрагмальной связки с параэзофагеальной клетчаткой.

То есть мобилизация пищевода и кардии производится в два этапа: вначале за счет скелетирования края ПОД и левой ножки диафрагмы сверху вниз с оставлением клетчатки на пищеводе и кардии и удлинением пищевода на 1 — 3 см, а затем "низу вверх с отсечением связочного аппарата от стенок кардии и пищевода, отведением остатков малого сальника с БН вправо и удлинением пищевода еще на 3 — 6 см, так как последняя фиксирована ветвями укороченных стволов 6Н, Далее скелетируется задняя стенка дна желудка, кардии и пищевода с доступом к ночную связку. При этом дно желудка отводится вперед и открывается постепенно по мере мобилизации задняя стенка дна желудка, кардии и пищевода. Рассекается желудочно-поджелудочная связка с включением в нее восходящими ветвями селезеночной артерии и веточками нервов от селезеночного сплетения, Предварительно под селезенку подкладывается большая салфетка, которая выводит селезенку вперед и медиально, а также фиксирует ее.

У угла Гисса формируется лепесток, который берется на держалку, что облегчает последующую мобилизацию передней стенки кардии, пищевода и контроль основных ветвей переднего БН. При потягивании за описанный лепесток четко контурируется основной ствол переднего БН и все его веточки, что облегчает скелетирование кардии, пищевода и исключает повреждение основных веточек переднего БН, т.е. печеночных и главного желудочного нерва.

Мобилизацию расширяют на малую кривизну желудка с пересечением первой поперечной ветви левой желудочной артерии. У больных с высокими цифрами желудочной секреции при наличии язвенного анамнеза или язвенной болезни ДПК мобилизация выполняется в обьеме СПВ: малой кривизне до "гусиной лапки", 2004197

После скелетирования кардии с обеих сторон вокруг последней проводится эластическая держалка, что позволяет поэтапно беэ опасности повреждения стволов БН и их ветвей низводить кардию скелетировать пищевод вверх до уровня ПОД как сзади, так и спереди и максимально удлинить его.

После рассечения желудочно-поджелудочной связки, скелетирования задней стенки кардии и дополнительного смещения пищевода вниз и вправо(держалкой за кардию) — открывается широкий доступ к обеим ножкам диафрагмы и задним порциям пищеводно-диафрагмальной и кардиально-диафрагмальной связок, заднему БН и его ветвям.

Такой подход к ретропищеводному и ретрокардиальному пространству, к ножкам диафрагмы и заднему БН облегчает отделение связок от кардии, пищевода и диафрагмы, исключает повреждение заднего БН и его главной ветви — заднего н. Латерже как на этапе мобилизации, так и на этапе пластики ПОД.

При крурорафии основной ствол заднего БН вместе с клетчаткой располагается между ножками диафрагмы. что легко выполняется и контролируется иэ левостороннего доступа.

Таким образом описанная мобилизация дна желудка, кардии и пищевода позволяет широко выделить и удлинить абдоминальный отдел пищевода: сохранить не только стволы БН и их основные ветви, но и сохранить части пищеводно-диафрагмальной связки на уровне ПОД и испольэовать их для восстановления пищеводно-диафрагмальной связки перед построением ээофагокардиального гастрального клапана (арефлюксной кардии).

Кроме того щадящее выделение и отведение заднего Бн за ножки диафрагмы с сохранением заднего н. Латерже сопровождается перерывом нервной связки БН с телом желудка. В связи с этим ликвидируется передача тракционных смещений желудка через чревную ветвь на солнечное сплетение и возможность поддержания слярита, чему придается определенная роль в развитии и поддержании ваготаламического синдрома.

Препарирование ПОД и его ножек позволяет определить не только характер изменений свяэочного аппарата кардии и пищевода, но и расстояние между ножками диафрагмы, наличие истончения или /и/ дряблости их, состояние первой петли ПОД и сухожильного края ее. а также устранить

55 длине скелетированного пищевода (строго по линии большой кривизны), обычно на уровне первой-второй пересеченной артерии, Ниже нетуго затянутого шва М 1 пищевод и дно желудка фиксируются еще 2 узловыми швами, также строго по линии большой кривизны желудка (см.фиг.2 Д, шов

М 1 t).

После крурорафии подтягивается шовсвязка М 2 (см.фиг.2 Б) и после примерки захватывается задняя стенка дна желудка.

В шов-связку hk 3 после примерки захватывается передняя стенка дна желудка (см.фиг.2 8), а в шов-связку t4 4 (после сближения передней и задней стенок дна желудка до полного охвата скелетированного пищевода) захватываются обе стенки дна желудка, см.фиг.2 8).

Между передней и задней стенками проксимальной части желудка швом ЬЬ 5 погружается кардия и в промежутке между швами М 5 и М 6 накладывается еще 2-3 узловых шва и пищевод полностью инвагинируется между передней и задней стенками желудка. Часто выполняется и второй ряд желудочных швов (см.фиг.2 Г).

Дополнительно задняя стенка желудка фиксируется к левой ножке диафрагмы ана1омические дефекты ПОД на этаг:е пластики ПОД.

Еще до крурорафии на фоне низведения кардии и натяжения пищевода остатки пищеводно-диафрагмальной связки расположенные на уровне ПОД. фиксируются 3

Z-образными швами к краю ПОД (см.фиг.1).

Нумерация швов определяется порядком их последующего затягивания. LUos М 1

10 располагается на 15 часах, шов hk 2 на 17-18 часах, N. 3 — на 12 часах циферблата.

Z-образным вшивным швом дважды захватывается пищеводно-диафрагмальная связка с клетчаткой и край ПОД. Стенка пищевода не прошивается, так как шов неизбежно прорезает мышечную оболочку.

После натяжения первых 3 шв..в пищевод фиксируется и абсолютно теряет тенденцию смещаться вверх. Швы в последующем туго не затягиваются (ткани только сближаются до широкого соприкосновения), поэтому швы и называются вшивными. Они в захваченных и сближаемых тканях не нарушают кровоснабжения и не прорезаются, а вшивают, становясь основной (центром) формируемой связки.

Далее формируют арефлюксную кврдию. начиная с восстановления угла Гисса (см.фиг.2).

Для этого в шов-связку йв 1 захватывается дно желудка в точке, соответствующей

2004197

Таким образом разработанный способ 45

55 (см.фиг.2 Г), т.е. восстанавливается весь связочный аппарат желудка.

Таким образом сначала фиксируется пищевод к краю ПОД, т.е. восстанавливается и укрепляется пищеводно-диафрагмальная связка, потом создается основание клапана путем фиксации дна желудка к восстановленной пищеводно-диафрагмальной связке, а потом только создается инвагинационный клапан методом боковой инвагинации.

Клапан состоит иэ дистального отдела пищевода, окутанного передней и задней стенками дна желудка. фиксированного к краю ПОД эа вновь созданные связки (см.фиг.3).

Основание клапана находится в спавшем состоянии на подобии кардии в естественных условиях за счет сдавливания пищевода мышечной петлей ПОД и петлей из дна желудка, чем усиливается сфинктерная функция искусственно созданной кардии. Левая стенка вершины клапана прижимается к малой кривизне (правой стенке) за счет давления газового пузыр и обуславливает действие клапанного компонента искусственно созданной кардии.

Фиксация пищевода к краю ПОД за ос.татки пищеводно-диафрагмальной связки . на пищеводе, т,е, восстановление пищеводно-диафрагмальной связки и фиксация стенок желудка к левому и правому контуру пищевода(за узелки на пищеводе), препятствуют прореэанию швов укорочению пищевода и перестройке искусственно созданного клапана.

Сшивание передней и задней стенок дна желудка друг с другом с захватом эа узелки стенки пищевода и за пищеводно-диафрагмальную связку у основания основного ствола переднего БН (шов М 4) надежно фиксирует клапан вокруг пищевода, предупреждая его расправление (дезинвагинацию), хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем полного анато-. мического восстановления пищеводно-диафрагмальной связки метбдом вшивания

Z-образных швов в остатки пищеводно-диафрагмальной связки на уровне ПОД и к его краям абсолютно новая операция, меняющая последовательность, объем мобилизации. доступ к ножкам диафрагмы, а также последовательность и технику формирования арефлюксной кардии, значительно улучшая результаты хирургического лечения

ГПОД. Предлагаемый способ можно исполь.зовать и при завершении СПВ.

Пример 1. Больная К., 58 лет. и/б N.

10162 поступила в клинику 01,10.84 г. с жалобами на жгучие сжимающего характера боли эа грудиной, усиливающиеся при наклонах туловища, при поднятии тяжести, после еды, при приеме холодной пищи. Боли в правом подреберье, изжогу, тошноту, отрыжку.

Изжоги и отрыжка беспокоили с детства, не могла есть ничего кислого. С 1972

r. присоединились боли в правом подреберье, вздутие живота, а также в эпигастрии, 1983 r, диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

При ФГС (05.10.84 r.) пищевод свободно проходим, длина его 36 см. Розетка кардии зияет. При рвотных движениях отмечает заброс слизистой желудка в пищевод. Желудок обычной формы и размеров, содержит небольшое количество слизи и жидкости.

Слизистая желудка ярко-розовая, пятнистогиперемирована, блестящая, Привратник, луковица ДПК и нижнегориэонтальная ветвь без особенностей.

Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода II степени антрум-гастрит, Рентген исследование: эаключение— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроээофагеальный рефлюкс.

Исследование секреции аспирационным методом максимальным гистаминовым тестом: ОГЖ 20 мл; БПК 1,4 мэке/ч: У 50 мл;

БПП 20,0 мг/ч; МПК 17,6 мэка/ч; У 155 мл;

МПП 142 мг/ч, ДГР ++, При эзофагометрии: смещение кардии вверх на 3 см со снижением сфинктерного и клапанного компонентов кардии. дисмоторика пищевода.

При исследовании моторики желудка и

ДПК методикой открытых катетером: гипомоторика желудка с задержкой начала эвакуации. Функциональный компенсированный дуоденостаз, На операции (31.10.84). пищеводное отверстие диафрагмы расширено, пропускает

2 поперечных пальца. Абдоминальный отдел пищевода укорочен и смещен выше края

ПОД, а кардиальный отдел желудка трубкообразно вытянут вверх, как продолжение абдоминального отдела пищевода, т.е. иссекается и ложный абдоминальный отдел пищевода. Угол Гисса располагается на границе перехода ложного абдоминального отдела пищевода в дно желудка. следовательно имеется лажный угол Гисса. Дефект

ПОД определяется впереди пищевода эа счет истончения первой петли ПОД и растянутости, дряблости сухожильного края ПОД.

2004197

После ограниченной кардиофундальной ваготомии с выделением ножек диафрагмы, отведением основных стволов переднего и заднего блуждающего нерва, произведена диафрагмокрурорафия, 5

Далее создан арефлюксный эзофагокардиальногастральный клапан с восстановлением пищеводно-диафрагмальной связки, фиксацией удлиненного абдоминального отдела пищевода к краю пищевод- 1О ного отверстия диафрагмы и последующим полным укутыванием пищевода дном желудка.

При повторном обследовании через 1, 2 и 3 года отмечает улучшение состояния. От- 15 сутствуют признаки недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита, хотя сохраняются тошнота, периодически боли в эпигастрии при нарушении диеты и нервном напряжении что можно отнести за счет сохраняю- 20 щихся после операции признаков гастрита и гастродуоденита.

При контрольном обследовании через 1 год при ОГС: пищевод свободно проходим, длина его 36 мм. Кардиальныйй жом в виде 25 конической трубки протяженностью 1.5 см сомкнут. Желудок средних размеров. правильной формы, содержит умеренное количество слизи и жидкости. Слизистая желудка сглажена, бледно-розового цвета. 30

Луковица и выходной отдел без особенностей. При рентген-исследовании контраст проходит по кардии в виде узкой струйки, дыхательная проба продолжительная. В положении Тренделенбурга гастроззофаге- 35 альный рефлюкс не выявляется.

При эзофагоманометрии: зона высокого давления располагается в брюшной полости ниже диафрагмы (протяженностью 3 см). 40

По сравнению с дооперационными данными имеется повышение показателей сфинктерной и клапанной функции искусственного созданной кардии. Уменьшились признаки дисмоторики пищевода. 45

Показатели секреции после операции; (через 1 год) ОГЖ 20 мл: БПК 0,48 мэкв/ч:

МПК 6.42 мэкв/ч, ДГР++, Пример 2. Больной П., 45 лет., и/б М

13084, поступил 28.08.86 с диагнозом: 50

ГПОД, вегетативный полиневрит верхних и нижних конечностей.

На операции 13.11.86 г. выявлено: абдоминальный отдел пищевода смещен вверх.

ПОД расширено и свободно пропускает 2 55 поперечных пальца, При дыхательных движениях определяется западение передней стенки желудка в расширенное ПОД. Тупфером передняя стенка желуд <а смещается в расширенное ПОД и также легко извлекается обратно, Произведена скелетизация переднего края ПОД пересечением пгриентальной брюшины по краю ПОД с переходом на левую ножку диафрагмы к углу Гисса и воротам селезенки. Пересечено 2 коротких желудочных сосуда, затем мобилизована левая ножка диафрагмы, внутренний края

ПОД со смещением параэзофагеальной клетчатки на пищевод. Основной ствол переднего блуждающего нерва идентифицирован и далее продолжена мобилизация пищевода с отведением основного ствола переднего блуждающего нерва вправо. Мобилизована задняя стенка кардии и дна желудка с отведением задней перигастритической дуги ближе к поджелудочной железе. Из париетальной брюшины угла Гисса сформирован лепесток, при потягивании эа который четко контурировался основной ствол переднего блуждающего нерва и ее веточки. Мобилизована передняя стенка кардии и части тела желудка. Вокруг пищевода проведена эластическая держалка, пищевод низведен и поэтапно удлинен, Выделены ножки диафрагмы, последние мышечного строения, толстые, широкие, расположены косо, образуя овальное ПОД, Имеется некоторая растянутость переднего края ПОД, но первая петля ПОД достаточной толщины.

Произведено сближение ножек диафрагмы зет-образными швом эа перимизий мышц. Сформирован арефлюксный клапан фиксацией удлиненного абдоминального отдела пищевода к краю ПОД в 3-х точках с остатками пищеводно-диафрагмальной связки с захватом эа дно желудка и последующим полным укутыванием пищевода дном желудка.

При контрольном обследовании через 6 мес отмечает улучшение состояния. Сохраняются только боли внизу живота. вздутие, урчание живота (проявления сопутствующего энтероколита). Пищевод и кардия функционируют нормально. (56) Хирургия пищевода. Тезисы всесоюзной конференции. Ошибки и опасности /

Под ред. А.А. Шалимова, 1983, с. 97-99.

2004197

Формула изобретения

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

НИЯ ГР

ДИАФРАГМЫ, включающий и отсечение связок от стенок кардии и пищевода, переагмальной связсечение пищеводно-диафр ки, отличающийся тем, что, с цель|о снижения частоты послеоперационных осложнении пут тем предупреждения смещеа и ния низв еденного пищевода агпрорезывания шво, швов, пищеводно-диафр вязк пересекают в месте пищеводного отверстия диафрагмы, к в восстанавливают заеденный пищевод фиксируют к вода, а низе пи еводного отверстия диафр агмы краям пищево ево а. и к восстан ановленной связке пищ д .

g Я

+g т

Г

pE/Р. Я

2004197

Составитель В.Оноприев

Техред М.Моргентал . Корректор О. Густи

Редактор ГМельникова

Заказ 3360

Тираж . Подписное

НПО "Поиск" Роспатента

113035, Москва, Ж-35. Раушская наб., 4/5

Производственно-издательский комбинат "Патент", r. Ужгород, ул.Гагарина, 101