Способ хирургического лечения хронической переднемедиальной нестабильности коленного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии в лечении хронической переднемедиальной нестабильности коленного сустава. Производят пластику передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок, а также перемещение сухожилий поверхностной "гусиной лапки" с помощью единого трансплантата из Бертиниева тракта, сохраняющего анатомическую область прикрепления на большеберцовой кости. Трансплантат проводят таким образом, что на латеральной поверхности коленного сустава он повторяет ход передней крестообразной связки в сагиттальной плоскости, а затем перемещают его через наружную межмышечную перегородку и наружный мыщелок бедра в отверстие дорзолатерального отдела капсулы и канал в эпифезе большеберцовой кости. Оставшуюся часть трансплантата, выходящую из костного канала на медиальной поверхности эпифеза большеберцовой кости, подводят под сухожилия поверхностной "гусиной лапки", перемещая их кпереди, и фиксируют к медиальному надмыщелку бедренной кости одним из известных способов.

Известен способ хирургического лечения переднемедиальной нестабильности коленного сустава, предложенный Macintosh D.L. (13), включающий восстановление передней крестообразной связки (ПКС) с помощью части Бертиниева тракта (БТ), сохраняющей точку фиксации в области большеберцовой кости, проведенного через наружную межмышечную перегородку и заднелатеральный отдел суставной капсулы в полость сустава, фиксированного по выходу из канала большеберцовой кости, и принятый за аналог.

Наиболее близким способом того же назначения к заявленному объекту по совокупности признаков является способ Неу groves E.W. (1), включающий использование для этих же целей части широкой фасции бедра, проведенной через каналы в бедренной и большеберцовой костях с одновременной пластикой дистальной частью трансплантата большеберцовой коллатеральной связки, принятый за прототип. К недостатку известного способа, принятого за прототип, следует отнести: неполное устранение ротационного компонента в нестабильности, часто сопровождающего ее.

Целью изобретения является восстановление полноценной функции коленного сустава путем устранения всех компонентов переднемедиальной нестабильности единым аутотрансплантатом из Бертиниева тракта. Поставленная цель достигается в отличие от прототипа тем, это в предложенном способе с помощью трансплантата из БТ одновременно устраняют переднюю, медиальную и ротационную неустойчивость.

Трансплантат для пластики связок выкраивают из наиболее прочное части широкой фасции бедра БТ. Однослойный лоскут БT несколько уступает ПКС по прочностным характеристикам Этот недостаток компенсируют двумя известными техническими приемами.

Первый из них заключается в создании дубликатуры трансплантата путем вворачивающего шва лавсановой нитью.

Второй прием связан с проведением трансплантата, сохраняющего питающую ножку в области своего естественного прикрепления к бугорку gerdi по латеральной поверхности коленного сустава, таким образом, чтобы он приближенно повторял интраартикулярный ход ПКС в сагиттальной плоскости. В последние годы экстраартикулярная пластика ПКС, как мероприятие, дополняющее шов или интраартикулярную пластику связки, показало достижение хорошей стабильности в суставе Кроме того, проведение части БТ под малоберцовой коллатеральной связкой и взятие для формирования этого трансплантата только передних 2/3 БТ не нарушает стабилизирующей функции наружного отдела капсуло-связочного аппарата коленного сустава.

После выполнения экстраартикулярной пластики ПКС трансплантат перемещают через наружную межмышечную перегородку и латеральный мыщелок бедра в отверстие заднелатерального отдела капсулы сустава и канал в эпифизе большеберцовой кости, выходящий к области передней ямки межмыщелкового возвышения, месту анатомического прикрепления ПКС на голени. Данный способ фиксации трансплантата на бедре обеспечивает такой ход новой связки, который приближен к расположению в норме переднемедиального пучка ПКС. Последний сохраняет в большей степени постоянное натяжение, чем постеролатеральный пучок, на протяжении всей амплитуды движения в суставе и служит ориентиром для выполнения пластики.

По выходу из канала большеберцовой кости на медиальной поверхности ее эпифиза трансплантат подводят под сухожильное растяжение поверхностной "гусиной лапки", перемещая ее кпереди. Конец сухожильной ленты фиксируют одним из известных способов к надмыщелку бедренной кости области анатомического прикрепления большеберцовой коллатеральной связки. Таким образом, устраняют не только боковую неустойчивость, но и избыточную ротацию медиального мыщелка большеберцовой кости кнаружи. При этом идею реs -пластики, предложенную Slocum D. Larson L. осуществляют с помощью того же трансплантата из БТ, что, в целом, уменьшает травматичность хирургического вмешательства.

Отличительным признаком заявляемого способа является: устранение единым трансплантатом передней, боковой и ротационной неустойчивости при переднемедиальной нестабильности коленного сустава.

Способ осуществляют следующим образом: Выполняют медиальный доступ к коленному суставу из дугообразного парапателлярного разреза, начинающегося от медиального надмыщелка бедра и заканчивающегося на 5-6 см ниже суставной щели. Из расширенной антеромедиальной артротомии производят ревизию коленного сустава. Надколенник при этом не мобилизируют.

При наличии повреждения мениска осуществляют его парциальную резекцию или менискэктомию.

Из области прикрепления коллатеральной связки к большеберцовой кости проводят костный канал по направлению к передней межмыщелковой ямке.

Выполняют доступ к латеральной поверхности коленного сустава из расширенного парапателлярного разреза, начинающегося над бугорком gerdi и проходящего по ходу БТ до нижней трети бедра. Выкраивают трансплантат БТ длиной около 25 см и шириной 2,5 см, который подводят под малоберцовую коллатеральную связку в ее верхней трети, складывают вдвое и армируют вворачивающимся швом на остальном протяжении. Затем трансплантат перемещают через наружную межмышечную перегородку, фиксируя его в этой области несколькими узловыми швами и с помощью проводника направляют через отверстие в заднелатеральном отделе капсулы в канал большеберцовой кости. Дистальной частью трансплантата, подведенной под сухожилия поверхностной "гусиной лапки", перемещают их кпереди. Трансплантат фиксируют под натяжением к области медиального надмыщелка бедренной кости одним из известных способов (винт с шайбой, костный шов и др. ). Послойно зашивают мягкие ткани в положении сгибания коленного сустава 150^o. Иммобилизация проводится лонгетой в положении сгибания до I50^o.

Срок иммобилизации определяется с учетом травмы, характера фиксации трансплантата, степени дегенеративных изменений в суставе и других факторов. Преимущество отдается методу ранних движений с ограниченной амплитудой.

Пример. Больная Р. 45 лет, поступила с жалобами на неустойчивость и боли в области левого коленного сустава. Травма около 3 месяцев назад, в механизме которой било резкое сгибание в левом коленном суставе в положении наружной ротации и отведения голени.

При физикальном обследовании обнаружено: 1. Контуры левого коленного сустава сглажены за счет небольшого количества внутрисуставной жидкости. Объем движений полный.

2. Имеют место: Симптом переднего выдвижного ящика в положении нейтральной ротации голени ++ (до 10 мм).

Симптом переднего выдвижного ящика в положении наружной ротации голени на 150^o++ (до 10 мм).

Тест Lachman'a ++ (до 10 мм).

Симптом вальгусного отклонения голени ++ (до 10 мм раскрытия суставной щели) в положении 30^o сгибания голени.

Симптом вальгусного отклонения голени + (до 5 мм) при полном разгибании в коленном суставе.

Тест латеральной смены точки опоры pivot shift.

Данные физикальных тестов были подтверждены с помощью нагрузочных рентгеновских снимков. На последних отмечены также явления деформирующего артроза. Был поставлен диагноз: Хроническая переднемедиальная ротационная нестабильность П ст (по Standart nomenclature of athletic injnries (14) и классификации Hughston J. u Nicholas J. (5,9).

Деформирующий артроз I ст.

Проведено оперативное вмешательство. При ревизии коленного сустава и структур медиального отдела капсула-связочного аппарата обнаружено повреждение внутреннего мениска (трансхондральные разрывы в области тела и заднего рога), разрыв ПКС на протяжении (трансглигаментарное повреждение), разрыв большеберцовой коллатеральной связки и капсулярных связок на уровне суставной щели, область которого была выполнена рубцовой тканью. После резекции культей ПКС и менискэктомии произведена пластика передней крестообразной, большеберцовой коллатеральной связки, а также перемещение сухожилий поверхностной "гусиной лапки" (pes-пластика) единым трансплантатом из Бертиниева тракта по предлагаемой методике.

Иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляли с помощью задней гипсовой лонгеты в положении сгибания до 150^o (т.е. на 30^o).

Дозированные движения с ограниченной амплитудой начаты через 17 дней. Нагрузка на конечность разрешена через 2 месяца. Осмотрена через 6 месяцев. Жалоб нет. Объем движений разгибание дo 180^o, сгибание до 50^o. Сила мышц бедра и голени 5 баллов. Симптом переднего выдвижного ящика, тест Lachman'а, симптом вальгусного отклонения голени отрицательные. Результатами операции больная довольна. Согласно предлагаемому способу выполнено 4 операции с хорошим ближайшим результатом.

Рассмотренный способ может быть рекомендован в клиническую практику.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения хронической переднемедиальной нестабильности коленного сустава, включающий артротомию, формирование трансплантата из части широкой фасции бедра, пластику передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок путем формирования костных каналов и проведения через них трансплантата с последующей его фиксацией, отличающийся тем, что формируют трансплантат из илиотибиального тракта и свободный его конец проводят под малоберцовой коллатеральной связкой, формируют продольную дупликатуру трансплантата вворачивающимся швом, далее проводят трансплантат через наружную межмышечную перегородку, заднелатеральный отдел капсулы, канал большеберцовой кости и под сухожилия портняжной, полусухожильной и тонкой мышц, смещая их кпереди, а конец трансплантата фиксируют к надмыщелку бедренной кости.