Способ формирования концебокового межкишечного анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении заболеваний желудка, желчных путей, поджелудочной железы, тонкого кишечника. Задача данного изобретения - разработка способа формирования концебокового межкишечного анастомоза, обладающего оптимальными функциональными свойствами, что достигается созданием на дистальном участке приводящие кишки инвагинационного "хоботка" с плоской брыжейки, несущей питающие сосуды, только из задней стенки кишки, иссечением передней стенки кишки на длину "хоботка", погружением "хоботка" вместе с полоской брыжейки в просвет отводящей кишки через поперечный на 1/3 длины окружности разрез ее стенки, в результате чего формируется Т-образный поперечный инвагинационный конце-боковой анастомоз, обладающий достаточными клапанными свойствами. Предлагаемый способ формирования конце-бокового межкишечного анастомоза препятствует развитию рефлюкса, сохраняет своевременный адекватный пассаж кишечного содержимого, надежен в плане несостоятельности, чем обеспечивает оптимальные функциональные свойства анастомоза. Предлагаемый способ формирования конце-бокового межкишечного анастомоза имеет несомненный изобретательский уровень, достаточно прост в техническом исполнении и может быть рекомендован в хирургическую практику. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении заболеваний желудка, желчных путей, поджелудочной железы, тонкой кишки.

В качестве аналога предлагается С. Roux способ формирования конце-бокового межкишечного анастомоза (Мариев А. И. Желудочно-кишечные и межкишечные анастомозы. Петрозаводск, 1990, с. 28). Недостатками этого способа являются: зияние анастомоза, нарушение эвакуации в его зоне, рефлюкс кишечного содержимого как в приводящую, так и в отводящую кишки, нарушение кровоснабжения и иннервации противобрыжеечного края анастомоза, что обусловлено продольным рассечением стенки отводящей кишки с пересечением циркулярных мышечных волокон, поперечных сосудов и нервных волокон.

Указанные недостатки могут провоцировать такие осложнения, как несостоятельность анастомоза, инфицирование вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, желчных путей, развитие стаза в приводящей кишке.

В качестве аналога предлагается М. Каsi способ формирования конце-бокового межкишечного анастомоза (Мариев А. И. Желудочно-кишечные и межкишечные анастомозы. Петрозаводск, 1990, с. 28). Недостатками этого способа являются: слабость клапанных свойств анастомоза, возможность рефлюкса, что может вести к инфицированию вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, желчных путей, развитию стаза в приводящей кишке.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является И. Ю. Ибадова способ формирования конце-бокового межкишечного анастомоза, включающий пересечение тонкой кишки ниже связки Трейтца на 35-40 см, создание на дистальном участке приводящей кишки инвагинационного "хоботка" 2-2,5 см длиной с плоской брыжейки, несущей питающие сосуды, поперечное рассечение стенки отводящей кишки по линии намеченного места анастомоза, погружение "хоботка" вместе с полоской брыжейки в просвет отводящей кишки и фиксацию его в этом положении однорядными узловыми серозно-мышечными швами [1] Имеются общие признаки данного способа формирования конце-бокового межкишечного анастомоза с заявленным способом, которые выражаются в следующем: а/ способ применяется в абдоминальной хирургии; б/ способ предусматривает создание на дистальном участке приводящей кишки инвагинационного "хоботка" с полоской брыжейки, несущей питающие сосуды; в/ cпособ включает в себя погружение инвагинационного "хоботка" в просвет отводящей кишки через поперечный разрез ее стенки; г/ способ направлен на формирование Т-образного поперечного инвагинационного анастомоза, обладающего достаточными клапанными свойствами.

Однако известный способ не лишен недостатков: инвагинационный "хоботок" с полоской брыжейки, несущей питающие сосуды, на дистальном участке приводящей кишки формируется из всего цилиндра кишечной трубки с участием обеих ее стенок, при его погружении в отводящую кишку на величину 2-2,5 см просвет последней значительно уменьшается, что может привести к нарушению пассажа через зону анастомоза вплоть до развития непроходимости в наиболее тяжелых случаях.

Задача предлагаемого изобретения разработка способа формирования конце-бокового межкишечного анастомоза, обладающего оптимальными функциональными свойствами.

Решение поставленной задачи позволяет исключить нарушения эвакуации в зоне анастомоза, предотвращает рефлюкс кишечного содержимого, что достигается созданием на дистальном участке приводящей кишки инвагинационного "хоботка" 2,5-3 см длиной с полоской брыжейки, несущей питающие сосуды, только из задней стенки кишки, передняя стенка кишки при этом на длину "хоботка" иссекается, погружением "хоботка" вместе с полоской брыжейки в просвет отводящей кишки через поперечный на 1/3 длины окружности разрез ее стенки, в результате чего формируется Т-образный поперечный инвагинационный анастомоз с достаточно выраженными клапанными свойствами.

Основные этапы выполняемой операции представлены на фиг. 1-3.

Способ осуществляют следующим образом.

После мобилизации брыжейки и пересечения тонкой кишки на необходимом расстоянии от связки Трейтца на дистальном участке приводящей кишки (1) выкраивают полоску брыжейки с питающими сосудами (2), равную по длине размерам будущего "хоботка" (3). Заднюю стенку приводящей кишки, отступя 2,5-3 см от свободного края, подшивают в строго поперечном направлении отдельными серозно-мышечными швами (4) к отводящей кишке (5) на 0,5 см выше линии намеченного места анастомоза (6). Причем первыми накладывают швы на противобрыжеечный и околобрыжеечный края, затем остальные. Переднюю стенку приводящей кишки на длину формируемого "хоботка" (3) иссекают, проводя продольные разрезы по противобрыжеечному краю и на 0,5-0,7 см выше выкроенной полоски брыжейки, оба разреза соединяют в поперечном направлении, иссеченную переднюю стенку удаляют, кровоточащие сосуды лигируют. Рассекают стенку отводящей кишки по линии намеченного места анастомоза (6) в поперечном направлении, отступя до 1 см от брыжеечного края, на 1\3 окружности кишки. Выбор величины разреза на 1/3 окружности кишки не случаен, это позволяет сохранить достаточную замыкательную функцию анастомоза и наряду с инвагинированным на следующем этапе операции "хоботком" (3) защищает приводящую кишку от рефлюкса кишечного содержимого.

Сформированный "хоботок" (3) вместе с полоской брыжейки (2) пинцетом погружают в просвет отводящей кишки (5), фиксируют в таком положении двумя угловыми швами-ловушками и затем формируют переднюю губу анастомоза двухрядными узловыми капроновыми швами: первый ряд швов - серозно-подслизистые, второй серозно-мышечные. Окно в брыжейке между приводящей и отводящей кишками ушивают. Свободный конец отводящей кишки анастомозируют с другими органами в зависимости от характера выполняемого вмешательства.

Пример N 1. Больная С. 72 лет госпитализирована 9/V-93 г. по экстренным показаниям с клиникой профузного желудочно-кишечного кровотечения в состоянии средней тяжести. При срочной фиброгастроскопии в желудке большое количество крови, в в/3 тела по малой кривизне язва-рак под рыхлым тромбом с признаками продолжающегося кровотечения. Больная взята в операционную. По выполнение лапаротомии под эндотрахеальным наркозом выявлено: желудок больших размеров, наполнен сгустками крови, в кардиальном отделе блюдцеобразная опухоль 5х6 см размерами, увеличенные плотные л/у по ходу левой желудочной артерии и в области желудочно-ободочной связки. Тонкая и толстая кишки заполнены кровью, в зоне дуодено-еюнального перехода выраженный перипроцесс. Печень с мелкобугристой цирротической структурой, селезенка уменьшена в размерах. Отдаленных метастазов не выявлено. Решено выполнить гастроэктомию. Мобилизация желудка с большим и малым сальниками и частью абдоминального отдела пищевода. 12-перстная кишка ниже привратника прошита аппаратом УО-40, желудок отсечен, культя 12-перстной кишки погружена в два полукисетных шва и перитонизирована рядом серо-серозных швов. Гастроэктомия с 2 см абдоминального отдела пищевода. Дуодено-еюнальный переход мобилизирован из спаек, произведено рассечение связки Трейтца. Ниже дуодено-еюнального перехода на 20 см тощаякишка мобилизирована и после прошивания отводящего конца аппаратом УО-40 пересечена. Линия скрепочных швов перитонизирована рядом узловых серо-серозных швов, отводящая кишка переведена в верхний этаж брюшной полости через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Между пересечным пищеводом и петлей отводящей кишки сформирован конце-боковой поперечный муфтообразный эзофагоеюноанастомоз. На дистальном участке приводящей кишки выкроена полоска брыжейки с питающими сосудами 3 см длиной. Задняя стенка приводящей кишки, отступя 3 см от свободного края подшита в поперечном направлении к отводящей кишке отдельными серозно-мышечными швами ниже эзофагоеюноанастомоза на 40 см. Передняя стенка дистального участка приводящей кишки на длину 3 см иссечена. Таким образом сформирован инвагинационный "хоботок". Стенка отводящей кишки по линии намеченного анастомоза рассечена в поперечном направлении на 1/3 длины окружности кишки. "Хоботок" пинцетом погружен в просвет отводящей кишки, фиксирован двумя краевыми швами-ловушками, после чего передняя губа анастомоза ушита двухрядными узловыми капроновыми швами. Окно в брыжейке между приводящей и отводящей кишками ушито. Отводящая кишка фиксирована в окне мезоколон.

Брюшная полость осушена. Улавливающие дренажи в левое поддиафрагмальное и подпеченочное пространства. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. При гистологическом исследовании опухоли мелкоклеточный анапластический рак на фоне хронической язвы, в одном из лимфоузлов метастаз рака. В пищеводе роста опухоли нет.

Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная, инфузионная терапия, переливание одногруппной крови, эритромассы, плазмы, белковых препаратов. Прием жидкости через рот разрешен с 5-х суток, пищи с 6-х суток. Рана зажила первичным натяжением. При контрольном рентгенологическом исследовании функция обоих анастомозов удовлетворительная, рефлюкса контраста в приводящую кишку нет.

Пример N 2. Больная М. 62 лет госпитализирована в клинику 18/V-93 г. по экстренным показаниям в состоянии средней тяжести с предварительным диагнозом: острый холецисто-панкреатит. Около года беспокоят периодические боли в эпигастрии и правом подреберье. Тошнота, иногда рвота. В течение последней недели боли усилились, стали иррадировать в поясницу, рвота приняла постоянный характер после каждого приема пищи.

По результатам УЗИ данные за холецисто-панкреатит не подтвердились. При фиброгастроскопии 21/V-903 г. на границе верхней и средней третейтела желудка по малой кривизне выявлены хроническая язва больших размеров и выраженный отек привратника. При рентгенологическом исследовании желудка 24/V-93 г. желудок гипотоничен, содержит натощак большое количество жидкости и слизи. По малой кривизне на границе верхней и средней третей тела определяется глубокая ниша 2,0х1,5 см, малая кривизна укорочена, антральный отел деформирован, сужен. Рельеф слизистой грубый. Эвакуация желудка не замедлена.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию с применением анальгетиков и спазмолитиков болевой синдром сохранялся, рвоты повторялись. Заподозрена пенетрация язвы, большой предложено оперативное лечение. 25/V-93 г. - операция: резекция 2/3 желудка по Ру в модификации, рассечение связки Трейтца.

По выполнении лапаротомии под эндотрахеальным наркозом выявлено: желудок обычных размеров, на границе верхней и средней третей тела по малой кривизне инфильтрат 5х5 см, в центре которого пальпируется язвенный дефект 2,5х3 см, пенетрирующий в малый сальник. Привратник резко гипертрофирован, нижнегоризонтальная ветвь 12-перстной кишки расширена до 3,5-4 см, в зоне дуодено-еюнального перехода умеренный перипроцесс. Произведена мобилизация желудка по обеим кривизнам с перевязкой левой желудочной артерии у основания. Ниже привратника 12-перстная кишка прошита аппаратом УО-40, желудок отсечен, культя 12-перстной кишки погружена в два полукисетных и ряд серо-серозных швов. Рассечение связки Трейтца, ниже дуодено-еюнального перехода на 20 см тощая кишка мобилизирована и после прошивания отводящего конца аппаратом УО-40 пересечена. Линия скрепочных швов перитонизирвоана, отводящая кишка переведена в верхний этаж брюшной полости через окно в бpыжейке поперечно-ободочной кишки. Резекция 2/3 желудка с обработкой малой кривизны аппаратом УО-40 и формированием между культей желудка и отводящей кишкой поперечного конце-бокового гастроэнтероанастомоза в нашей модификации. На дистальном участке приводящей кишки выкроена полоска брыжейки с питающими сосудами 3 см длиной. Задняя стенка приводящей кишки в 3-х см от свободного края подшита в поперечном направлении к отводящей кишке узловыми капроновыми швами ниже гастроэнтероанастомоза на 35 см. Передняя стенка дистального участка приводящей кишки на длину питающей ножки иссечена, таким образом сформирован инвагинационный "хоботок". Стенка отводящей кишки по линии намеченного анастомоза рассечена в поперечном направлении на 1/3 длины окружности кишки. Инвагинационный "хоботок" погружен в просвет отводящей кишки, фиксирован угловыми швами-ловушками, после чего сформированапередняя губа анастомоза 2-х рядными узловыми швами.

Окно в брыжейке между приводящей и отводящей кишками ушито. Брюшная полость осушена. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. При контрольном рентгенологическом исследовании эвакуация из культи желудка ритмичная, порционная. Область межкишечного анастомоза без особенностей, рефлюкса контраста в приводящую кишку нет.

Таким образом, предлагаемый способ формирования конце-бокового межкишечного анастомоза препятствует рефлюксу, сохраняет адекватный пассаж кишечного содержимого, надежен в плане несостоятельности, чем обеспечивает оптимальные функциональные свойства анастомоза. Способ достаточно прост в техническом исполнении, и может быть рекомендован в хирургическую практику.

Формула изобретения

Способ формирования конце-бокового межкишечного анастомоза, включающий пересечение тонкой кишки на необходимом от связи Трейтца расстоянии, создание на дистальном участке приводящей кишки инвагинационного "хоботка" с полоской брыжейки, несущей питающие сосуды, рассечение стенки отводящей кишки по линии намеченного места анастомоза, погружение инвагинационного "хоботка" в просвет отводящей кишки и фиксацию его в этом положении швами по окружности анастомоза, отличающийся тем, что формируют инвагинационный "хоботок" длиной 2,5 3 см с полоской брыжейки, несущей питающие сосуды, на дистальном участке приводящей кишки только из задней стенки кишки, передняя стенка кишки на длину "хоботка" иссекается, а рассечение отводящей кишки производят на 1/3 длины окружности.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3