Способ отведения лимфы при шейной диссекции в процессе хирургического лечения злокачественных опухолей челюстно- лицевой области

 

При выполнении классической и функциональной шейной диссекции во время отсечения блока удаляемых тканей снизу неизбежно пересекается яремный лимфатический ствол, который в ране не идентифицируется, и при последующем выделении блока в рану происходит истечение лимфы. Это создает реальную угрозу имплантации раковых метастазов и, по-видимому, является основной причиной появления метастазов на шее после технически правильно выполненной операции. Даже если яремный лимфатический ствол идентифицирован и перевязан, при работе с блоком удаления тканей создаются условия для дальнейшего распространения и ретроградного проталкивания раковых метастазов по лимфатическим путям. С целью предупреждения возможности развития имплантационных метастазов во время выполнения шейной диссекции идентифицируют яремный лимфатический ствол, катетеризируют его, пересекают между лигатурами ниже катетера, оставляя катетер в части лимфатического ствола, связанной с блоком удаляемых тканей, и направляют выделяющуюся во время работы с блоком лимфу за пределы операционной раны. Разработанный способ может быть использован в процессе хирургического лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в качестве борьбы с метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и ЛОР-органов.

Известны способы функциональной шейной диссекции, при которых в процессе выделения блока тканей из переднего и заднего треугольников шеи с регионарными лимфонесущими структурами сохраняют грудино-ключично-сосцевидную мышцу, добавочный нерв, внутреннюю, а иногда и наружную, яремные вены.

Однако при проведении оперативных вмешательств указанными способами во время выделения из блока удаляемых тканей вышеуказанных сохраняемых структур пересекаются лимфатические сосуды, через просвет которых рана может быть осеменена метастазами при работе с блоком удаляемых тканей.

Известен также способ шейной диссекции, называемый операцией Крайла, выбранный в качестве прототипа. По способу-прототипу операцию проводят следующим образом: выкраивают и отслаивают на боковой и передней поверхностях шеи кожно-жировые лоскуты с таким расчетом, чтобы границами раневой поверхности были: вверху нижний край челюсти и нижний полюс околоушной слюнной железы, внизу верхний край грудины и ключицы, медиально-средняя линия шеи, латерально-передний край трапециевидной мышцы. Разрезом по передней поверхности шеи от подъязычной кости к грудино-ключичному сочленению противоположной стороны до слоя грудино-подъязычной мышцы выделяют клетчатку из надгрудной ямки и отслаивают ее к переднему краю кивательной мышцы. Далее разрез ведут вдоль верхнего края ключицы, рассекая подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи и выделяют надключичную клетчатку. Пересекают ножки кивательной мышцы. Вдоль ключицы рассекают глубокий листок собственной фасции шеи, пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, и рассекают клетчатку до слоя лестничных мышц. Перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену.

Подтягивая за держалки, наложенные на кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену, снизу вверх вдоль общей сонной артерии и переднего края трапециевидной мышцы в слое лестничных мышц выделяют клетчатку от уровня ключицы до бифуркации общей сонной артерии, пересекая по ходу верхнюю ножку лопаточно-подъязычной мышцы.

Рассекают подкожную мышцу шеи вдоль нижнего края челюсти и переднего брюшка двубрюшной мышцы противоположной стороны. Отсекают клетчатку из подподбородочного треугольника над челюстно-подъязычной мышцей, выделяют переднее брюшко двубрюшной мышцы на стороне операции. Далее отделяют поднижнечелюстной фасциальный футляр с его содержимым от челюстно-подъязычной мышцы и нижнего края челюсти, перевязывают наружную сонную артерию в типичном месте.

Подтягивая кверху за уже выделенную часть блока тканей, отсекают его от заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышц. Выделяют внутреннюю яремную вену с окружающей ее клетчаткой до основания черепа. Здесь после наложения лигатур пересекают вену, кивательную мышцу отсекают от сосцевидного отростка, резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы и заканчивают отделение блока тканей.

Способ не является полностью абластичным в связи с тем, что выделение блока тканей идет вдоль основных путей регионального лимфооттока.

Во время отсечения блока удаляемых тканей снизу неизбежно пересекается яремный лимфатический ствол, который в ране при описании всех видов шейной диссекции не идентифицируется, и при всем последующем выделении блока в рану происходит истечение лимфы. Это создает реальную угрозу имплантации в рану раковых метастазов и, по-видимому, является основной причиной метастазов на шее после технически правильно выполненной операции.

Даже если яремный лимфатический ствол идентифицирован и перевязан, при работе с блоком удаляемых тканей создаются условия для дальнейшего распространения и ретроградного проталкивания раковых метастазов по лимфатическим путям.

Целью изобретения является предупреждение возможности развития имплантационных метастазов во время выполнения функциональной или классической шейной диссекции.

Указанная цель достигается тем, что при выделении блока удаляемых тканей идентифицируют яремный лимфатический ствол, катетеризируют его, пересекают между лигатурами ниже катетера, оставляя катетер в части яремного лимфатического ствола, связанной с блоком удаляемых тканей, и направляют выделяющуюся во время работы с блоком лимфу за пределы операционной раны.

Пример. Больной Б-н А.И. 55 лет, ист. бол. N 809, поступил 10.05.1993 г. в ЧЛХО N 1 первой клинической больницы г. Донецка с жалобами на наличие язвы в области дна полости рта слева, боли в этой области, усиливающиеся при глотании, припухлость в левом поднижнечелюстном треугольнике.

В декабре 1992 г. заметил язву под языком слева. В онкологическом отделении по месту жительства (г. Артемовск) произведена биопсия: сч. целлюлярная форма. Получил курс лучевой терапии 6180 рад.

При поступлении в ЧЛХО лицо симметрично, рот открывается в полном объеме. В среднем отделе дна полости рта слева имеется язва 1,5 x 0,5 см с плотными изъеденными краями, болезненная при пальпации, на фоне гиперемии и плотного опухолевого инфильтрата. В левом поднижнечелюстном треугольнике определяется увеличенный до 1,5 см плотный, безболезненный, ограниченно подвижный лимфатический узел, срастающийся с поднижнечелюстной слюнной железой.

Диагноз: сч. дна полости рта слева с метастазом в левый поднижнечелюстной треугольник (состояние после лучевой терапии).

11.05.1993 г. произведена операция Крайла слева с катетеризацией левого яремного ствола, частичная резекция языка, дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти, пластика дефекта дна полости рта шейным кожно-жировым лоскутом (протокол операции N 332).

Под наркозом слева произведен разрез кожи типа Кохера с выкраиванием языкообразного кожно-жирового лоскута с основанием у сосцевидного отростка. Отслоены кожно-жировые лоскуты.

Методически, последовательно выполнены все этапы операции Крайла слева. В левый яремный лимфатический ствол введен катетер для оттока лимфы от блока удаляемых тканей, который был удален после выделения и отсечения блока тканей.

В поднижнечелюстном треугольнике пересечены подъязычно-язычная мышца, язычная артерия и вены, а по нижнему краю челюсти рассечена надкостница и распатором отслоена до альвеолярного отростка с язычной стороны. Произведен разрез по альвеолярному отростку с вестибулярной его стороны от уровня до отсутствующего зубов. В этих пределах резецирован альвеолярный отросток, который остался в соединении с удаляемым блоком тканей через слизистую язычной его стороны.

Коагулирована язва дна полости рта. Электроножом резецирована часть левой половины языка, дно полости рта соответственно резецированному участку альвеолярного отростка, и удален весь блок тканей.

Дефект дна полости рта и языка восполнен за счет кожно-жирового лоскута шеи. Рана ушита кетгутом и капроном. Дренажи. Ас. повязка.

Послеоперационная рана зажила, в основном, первичным натяжением, в области дна полости рта частично первичным, частично вторичным вследствие краевого некроза кожно-жирового лоскута.

Результат гистологического исследования язвы дна полости рта от 18.05.93 г. в слизистой оболочке хроническое воспаление с резко выраженной пролиферацией, погружным ростом и ороговением эпителия. В слюнной железе хроническое воспаление с атрофией желез и кистозным расширением протоков. Элементов опухоли в доставленном материале не обнаружено. В лимфатическом узле гиперплазия лимфоидной ткани.

Результат гистологического исследования вырезанного из блока удаляемых тканей лимфатического узла из левого сонного треугольника от 15.05.93 г. гиперплазия лимфоидной ткани, одиночные мелкие пласты метастазов низкодифференцированного плоскоклеточного сч.

В удовлетворительном состоянии больной выписан под амбулаторное наблюдение 10.06.1993 г.

Преимущества заявляемого способа заключается в том, что исключается возможность развития имплантационных раков метастазов и ретроградного метастазирования в процессе работы с блоком выделяемых тканей при функциональной или классической шейной диссекции.

Тем самым указанные операции при точном соблюдении показаний к ним и техники их выполнения становятся полностью абластичными.

Способ отведения при шейной диссекции в процессе хирургического лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области может быть использован в качестве борьбы с регионарными метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой и ЛОР-областей.

Формула изобретения

Способ отведения лимфы при шейной диссекции в процессе хирургического лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, включающий удаление в фасциальных футлярах лимфонесущих образований из переднего и заднего треугольников шеи, отличающийся тем, что предварительно идентифицируют и катетеризируют яремный лимфатический ствол и вытекающую по катетеру из блока удаляемых тканей лимфу отводят за пределы операционной раны.