Способ формирования сосудисто-нервного трансплантата

 

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, и может быть использовано для формирования сосудисто-нервных трансплантатов. Выделяют икроножный нерв и венозную магистраль в одном блоке. Центральный конец икроножного нерва складывают в виде дупликатуры. Размер сдвоенной части нерва выбирают соответствующим размеру дефекта. В области дупликатуры выкраивают из собственной фасции голени островковый лоскут. Сшивают лоскут в трубку с включением в лоскут вены и дупликатуры нерва. Вену пересекают на уровне лодыжки. Проксимальный конец вены проводят в подкожном тоннеле на тыльную поверхность стопы. Выделяют тыльную артерию стопы. Анастомозируют тыльную артерию стопы "конец в конец" с проксимальным концом вены. Способ позволяет обеспечить переадаптацию венозного сосуда в артериальный и обеспечить адекватное кровоснабжение нервных стволов трансплантата. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а конкретно к реконструктивной хирургии конечностей и может быть использовано при формировании сосудисто-нервных трансплантатов.

Известны различные способы формирования сосудисто-нервных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов конечностей васкуляризированными аутонейротрансплантатами на микрососудистых анастомозах. Например, по способу Неттова Г.Г. с соавт. (Метод. рекомендации "Лечение повреждений срединного и локтевого нервов в области кисти с использованием метода Илизарова", Казань, 1991, 15 с. ) в пересаживаемый комплекс включаются малоберцовые сосуды (артерия и сопровождающие ее вены), а также икроножный нерв, кровоснабжаемый указанными сосудами. Недостатком способа является утрата одного из магистральных сосудов голени, а также недостаточность толщины икроножного нерва для пластики дефектов многопучковых нервов. До способу A.Fuhui et al (Microsurgery, 1989, Vol. 10, N 2, pp. 87 - 92) формируется двухстволовой нервный трансплантат путем складывания в дупликатуру икроножного нерва, что обеспечивает возможность пластики дефектов многопучковых нервов. Однако способ также предусматривает использование магистральных сосудов голени (перонеальной артерии и сопровождающих ее вен), что неизбежно приводит к необратимому косметическому и функциональному изъяну в донорской области. Кроме того, при складывании нерва вдвое ухудшается кровоснабжение его дистальной части, что снижает биологические свойства трансплантата.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ, описанный М. В. Миндерис ("Проблемы микрохирургии". Тезисы докл. III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии, Саратов, 1989. с.156-156). При этом пересаживаемый сосудисто-нервный трансплантат формируют из венозной магистрали вместе с паравазальными тканями и икроножного нерва и выделяют одним блоком, полностью сохраняя сосудистые связи нерва и вены. Вена сформированного трансплантата анастомозируется с артерией реципиентной области сразу же после его выделения. Однако этот способ не лишен недостатков: 1. слабая васкуляризация нерва не позволяет сформировать двухстволовой трансплантат с адекватным кровоснабжением обоих его компонентов; 2. при реализации способа трансплантат пересаживается в один этап, до наступления переадаптации венозной системы его в артериальную, что также ухудшает условия васкуляризации трансплантата.

Задачей, на решение которой направлено предлагаемое техническое решение, является реваскуляризация обоих нервных стволов трансплантата.

Эта задача решается за счет того, что в способе, включающем выделение венозной магистрали и икроножного нерва в одном блоке, центральный конец нерва складывают в виде дупликатуры таким образом, чтобы длина сдвоенной части нерва соответствовала размеру предполагаемого дефекта нерва в реципиентной зоне, выкраивают в области дупликатуры из собственной фасции голени островковый лоскут высотой не короче сдвоенной части нерва, сшивают лоскут в трубку, включая в него дупликатуру нерва с веной, которую пересекают на уровне лодыжки, выделяют тыльную артерию стопы и анастомозируют ее "конец в конец" с проксимальным концом вены, проведенной в подкожном тоннеле на тыльную поверхность стопы.

Сущность предлагаемого изобретения поясняется чертежами, где изображено: на фиг. 1 - выделение нерва и вены с сохранением сосудистых связей, на фиг. 2 - пересечение нерва и складывание его в виде дупликатуры, на фиг. 3 - формирование фасциального лоскута, на фиг. 4 - сшитый в трубку лоскут с находящимися в нем нервом и веной.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют волнообразный разрез кожи в проекции икроножного нерва от верхней трети голени до наружной лодыжки. Выделяют малую подкожную вену 1 голени (см. фиг. 1) по дорзальной ее поверхности. Перевязывают и пересекают ее веточки, за исключением веточек, кровоснабжающих нерв 2. Пересекают икроножный нерв 2 на уровне лодыжки. Центральный его конец складывают в виде дупликатуры (см. фиг. 2) таким образом, чтобы длина сдвоенной части нерва соответствовала размеру предполагаемого дефекта нерва в реципиентной области. Далее в области дупликатуры формируют (см. фиг. 2, 3) островковый фасциальный лоскут 3 прямоугольной форты из собственной фасции голени, не нарушая связи лоскута с веной и нервом, причем лоскут формируют таким образом, чтобы вена и нерв находились в средней его части. При этом длина лоскута должна быть не короче сдвоенной части нерва. Затем лоскут сворачивают (см. фиг. 4) в трубку и сшивают узловыми швами с включением в нее дупликатуры нерва вместе с веной. Далее выполняют послойный разрез кожи на тыле стопы и выделяют тыльную артерию 4 стопы. Вену сформированного трансплантата пересекают на уровне лодыжки. Проксимальный конец вены проводится в сформированном подкожном тоннеле в рану на тыле стопы. Пересекается тыльная артерия стопы. Периферический конец ее перевязывается, а центральный конец анастомозируется с веной, чем достигается гиперваскуляризация сформированного сосудисто-нервного трансплантата. Послойно зашивается операционная рана. На голень накладывается гипсовый лонгет до заживления раны.

Собственно пересадку трансплантата выполняют через 3-4 месяца после его реваскуляризации.

Клинический пример.

Б-ой К-ев В.И., 1943 г.р., ист. бол. N 156699, находился в Нижегородском НИИТО с 21.03.94 г. по 21.04.94 г. с диагнозом: Перерыв локтевого нерва левого предплечья на уровне ее средней трети.

Из анамнеза известно, что пациент 10.09.93 г. в быту получил резаную рану левого предплечья. При поступлении у больного определяется когтеобразная деформация пальцев левой кисти, атрофия межкостных мышц и мышц гипотенара. Чувствительность в зоне иннервации локтевого нерва отсутствует полностью. По ладонной поверхности предплечья на уровне ее средней трети имеется поперечно-расположенный кожный рубец, спаянный с подлежащими тканями. 31.03.94 г. выполнена операция - формирование сосудисто-нервного трансплантата на левой голени по разработанной методике. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением.

При повторном поступлении в клинику (находился в стационаре с 25.06.94 г. по 15.07.94 г.) выполнена пластика дефекта локтевого нерва левого предплечья предварительно сформированным сосудисто-нервным трансплантатом. (30.06.94 г. ). Осуществлен анастомоз артериализованной вены с локтевой артерией предплечья. После восстановления кровотока в пересаженном комплексе отмечается выраженная кровоточивость обеих стволов нервного трансплантата. При этом диаметр трансплантата полностью соответствует диаметру восстанавливаемого локтевого нерва.

Таким образом, разработанный способ позволяет сформировать аутонейротрансплантат адекватного кровоснабжения и достаточной толщины, что улучшает условия последующего восстановления нерва. Диаметр сформированного по разработанному способу трансплантата соответствует диаметру некоторых многопучковых нервов (например, локтевого) и позволяет успешно устранять их дефекты.

При реализации способа достигается адекватное кровоснабжение обеих нервных стволов трансплантата за счет его артериализации и развития во вновь сформированном комплексе сосудистых коллатералей между сосудами фасциального лоскута и трансплантата.

Кроме того, в условиях предварительной подготовки сосудисто-нервного комплекса к трансплантации он переносится после переадаптации венозной системы трансплантата в артериальную, что также улучшает его кровоснабжение.

При использовании способа отмечается минимальный функциональный и косметический изъян в донорской области, заключающийся в утрате лишь подкожной вены голени и наличия линейного рубца по наружной ее поверхности.

Способ успешно реализован у 8 больных.

Способ достаточно прост, эффективен и может быть реализован в отделениях хирургии кисти, микрохирургии и травматологических, нейрохирургических клиниках, имеющих соответствующее оборудование.

Формула изобретения

Способ формирования сосудисто-нервного трансплантата путем выделения венозной магистрали и икроножного нерва в одном блоке, отличающийся тем, что центральный конец нерва складывают в виде дупликатуры так, чтобы длина сдвоенной части нерва соответствовала размеру предполагаемого дефекта нерва в реципиентной зоне, выкраивают в области дупликатуры из собственной фасции голени островковый лоскут высотой не короче сдвоенной части нерва, сшивают лоскут в трубку, включая в него дупликатуру нерва с веной, которую пересекают на уровне лодыжки, выделяют тыльную артерию стопы и анастомозируют ее "конец в конец" с проксимальным концом вены, проведенной в подкожном тоннеле на тыльную поверхность стопы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4