Способ лечения разрывов крестцово-подвздошного сустава

 

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и предназначено для лечения тяжелых разрывов крестцово-подвздошного сустава. Сущность: обнажают заднюю 1/3 крыла подвздошной кости, очищают медиальные поверхности крестца и подвздошной костей от суставного хряща и производят их сопоставление, причем при значительных дефектах, когда невозможна полная репозиция между крестцом и подвздошной костью, внедряют аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости. Затем вводят резьбовые стержни по два в крестец и задние отделы подвздошной кости на стороне поврежденного сустава и один резьбовой стержень в другую подвздошную кость и монтируют устройство внешней фиксации заднего полукольца таза, что позволяет поддерживать компрессию, и прочно фиксируют заднее полукольцо таза. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения тяжелых разрывов крестцово-подвздошного сустава (КПС).

Известно, что при тяжелой травме тазового кольца встречаются как изолированные повреждения связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава, так и в сочетании с переломами костей, составляющих поврежденный сустав (подвздошной кости и крестца). Разрывы связочного аппарата заднего крестцово-подвздошного комплекса относятся к нестабильным повреждениям таза. Отсутствие восстановления анатомии при повреждениях с нарушением непрерывности тазового кольца приводит к тяжелым расстройствам функции, стойкому болевому синдрому.

В клинической практике известны консервативные методы лечения, как скелетное вытяжение, постельный режим на щите в течение 2-2,5 месяцев, применение гамака, гипсовых корсетов, специальных поясов для фиксации таза. Такие способы лечения эффективны при небольших разрывах крестцово-подвздошного сустава, которые не сопровождаются значительным смещением костей, составляющих поврежденный сустав в вертикальном или переднезаднем направлениях. При тяжелых повреждениях связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава даже при устраненных смещениях с помощью сложного скелетного вытяжения с применением больших грузов (10-15 кг) трудно добиться удовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения.

К оперативным способам лечения относятся способы закрытого остеосинтеза болтом-стяжкой, введенным в крылья подвздошных костей; открытая репозиция с остеосинтезом костей винтами-пластинками (Л. Н.Анкин, Н.Л.Анкин, Практика остеосинтеза и эндопротезирования. Киев. - 1994, с. 168-175); закрытый и открытый остеосинтез повреждений крестцово-подвздошного сустава аппаратами внешней фиксации (А.А.Ленцнер, Лечение переломов костей таза. Тарту. - 1988, с. 19-20).

Известные способы оперативного лечения часто не дают удовлетворительных результатов. У больных после лечения не формируется прочная рубцовая ткань на месте разрывов связок, отмечается болевой синдром, асимметрия таза, нарушения биомеханики в крестцово-подвздошном суставе, тазобедренных суставах. Болевой синдром на стороне повреждения обусловлен не только функциональными, но и органическими изменениями в виде деформирующего артроза крестцово-подвздошного сустава, что приводит больных к длительной нетрудоспособности или инвалидности. Кроме того, жесткое соединение КПС, например пластиной, приводит к устранению его амортизационной функции, необходимой для системного функционирования сустава вместе с позвоночником.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения крестцово-подвздошного сустава с использованием закрытого чрескостного остеосинтеза тяжелых повреждений заднего полукольца таза конструкции Уральского НИИ травматологии и ортопедии (пат. СССР N 181386, A 61 B 17/60, 1993, бюл. N 15).

Способ заключается в чрескостном проведении в кости таза фиксирующих элементов (спицы, резьбовые стержни), репозиции поврежденных структур таза и их фиксации с использованием аппарата внешней фиксации. Резьбовые стержни вводят в передне-нижние ости подвздошных костей и среднюю часть задней трети подвздошных костей, а спицы в крылья подвздошных костей.

При лечении тяжелых сложных повреждений задних переломов таза не всегда удается полная репозиция, а длительная фиксация сочленений таза не приводит к прочному фиброзному или тем более к костному анкилозу.

При закрытом остеосинтезе аппаратами внешней фиксации компрессирующие усилия действуют одномоментно как на поврежденный, так и на неповрежденный крестцово-подвздошный сустав. При этом постоянные компрессирующие усилия на неповрежденный (здоровый) сустав могут привести к анатомическим изменениям, например - сужению суставной щели (норма 5-6 мм на рентгенограмме), нарушению биомеханики тазового кольца, болевому синдрому. При застарелых повреждениях крестцово-подвздошного сустава (свыше 3 недель после травмы) метод закрытого остеосинтеза не эффективен, так как в эти сроки уже не восстанавливаются структуры волокнистого и гиалинового хряща, а образовавшиеся рубцовые ткани на месте повреждения не достаточно прочны. При этом после лечения в крестцово-подвздошном суставе остается патологическая избыточная подвижность, приводящая к неблагоприятным анатомо-функциональным результатам.

Основная задача, решаемая предлагаемым изобретением, - обеспечение восстановления непрерывности тазового кольца и функциональных свойств крестцово-подвздошного сустава при свежих и застарелых разрывах, за счет направленной компрессии в области повреждения и надежной фиксации поврежденных структур крестцово-подвздошного сустава, а также обеспечение ранней активизации больного после операции и уменьшения сроков фиксации тазовых костей.

Для решения поставленной задачи в способе лечения разрывов крестцово-подвздошного сустава путем проведения в кости таза фиксирующих элементов, репозиции и фиксации костей с помощью устройства внешней фиксации, согласно изобретению сначала проводят открытую репозицию поврежденных структур, предварительно очистив сопоставляемые суставные поверхности костей от волокнистого хряща, затем вводят резьбовые стержни по два в крестец и задние отделы подвздошной кости на стороне поврежденного крестцово-подвздошного сустава и один - в другую подвздошную кость, после чего с помощью устройства внешней фиксации заднего полукольца таза в области повреждения создают поддерживающую компрессию. При застарелых повреждениях КПС с образованием дефекта для его заполнения после очистки поврежденных структур от волокнистого хряща между крестцом и подвздошной костью внедряют костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости.

В отличие от известного способа в предлагаемом как при лечении свежих, так и застарелых разрывов КПС усиливается эффект стабилизации тазового кольца, т.е. способность таза без большого смещения выдерживать физиологические нагрузки (восстанавливается непрерывность тазового кольца и функциональные свойства связочного аппарата таза). Этому способствует открытая репозиция тазовых костей, зачистка суставных поверхностей крестца и подвздошной кости на стороне повреждения, регулируемая компрессия в области повреждения с помощью устройства внешней фиксации заднего полукольца таза и применение трансплантата при необходимости.

Очистка суставных поверхностей крестца и подвздошной кости на стороне поврежденного КПС позволяет при свежих повреждениях достичь между ними полного контакта, а при застарелых повреждениях более плотно зафиксировать между ними аутотрансплантат, тем самым способствуя оптимальной регенерации соединительной ткани.

Введение резьбовых стержней по два в крестец и задние отделы подвздошной кости на стороне поврежденного КПС и одного в другую подвздошную кость позволяет исключить травматизацию не поврежденного КПС и произвести на стержнях монтаж опор устройства внешней фиксации заднего полукольца таза таким образом, чтобы обеспечить надежную фиксацию задних структур таза и создать необходимые компрессирующие усилия непосредственно в зоне повреждения и в нужном направлении. Дополнительная фиксация костей, составляющих крестцово-подвздошный сустав, устройством внешней фиксации заднего полукольца таза при заполнении "дефекта" в крестцово-подвздошном суставе костным трансплантатом значительно повышает возможности образования прочной рубцовой ткани на месте повреждения. Надежная фиксация заднего полукольца таза позволяет проводить поддерживающую компрессию в поврежденном крестцово-подвздошном суставе, тем самым способствуя репаративной регенерации тканей. Применение костного аутотрансплантата позволяет прочно соединить кости таза и добиться сращения костей крестцово-подвздошного сустава.

Предлагаемый способ осуществляется в следующем порядке.

Дугообразным разрезом до 10 см обнажают заднюю 1/3 крыла подвздошной кости, область крестцово-подвздошного сустава. После иссечения рубцовой ткани заполняющей диастаз, медиальные поверхности костей, составляющих крестцово-подвздошный сустав (крестец, подвздошная кость), очищают от волокнистого хряща и соединяют.

При застарелых переломо-вывихах КПС со значительными дефектами невозможна полная репозиция (сопоставление поверхностей крестца и подвздошной кости), поэтому для заполнения дефекта используют костный аутотрансплантат. Костный аутотрансплантат с учетом размеров дефекта берут на месте повреждения из крыла подвздошной кости. После гемостаза накладывают швы на надкостницу, мягкие ткани. Костный трансплантат 1 обрабатывают по форме дефекта крестцово-подвздошного сустава и прочно внедряют в задне-переднем направлении между крестцом и подвздошной костью (на фиг. 1 - показана схема внедрения аутотрансплантата). Проводится тщательный гемостаз. На рану накладываются послойные швы.

Лечение проводят с помощью устройства внешней фиксации.

На фиг. 2 изображено устройство внешней фиксации для лечения разрывов крестцово-подвздошного сустава, вид сверху; на фиг. 3 - то же вид с боку; на фиг. 4 - фотография устройства внешней фиксации, общий вид.

В задние отделы подвздошной кости вводят два резьбовых стержня 2 на глубину до 4-5 см, а в область крестца вводят два резьбовых стержня 3 с резьбовой частью длиной 15-16 мм.

При введении стержней в крестец необходимо учитывать анатомические особенности этой области. Для чего было исследовано 40 крестцовых костей взрослого человека. Этими зонами является верхняя часть боковой массы крестца, соответствующая первому крестцовому позвонку. Ее параметры: высота 3,8-4,2 см, ширина в средней части до 3 см, толщина до 1,5-1,8 см, а в редких случаях до 2 см. Ориентиры данной анатомически оптимальной зоны следующие: верхней границей служит точка между средней и задней третью гребня подвздошной кости (неповрежденной стороны) и верхний край первого крестцового позвонка, нижняя граница находится на 4 см ниже верхней, медиальная на 3 см латеральнее среднего гребня крестца, латеральная на 4,8-5 см кнаружи от среднего гребня крестца. Вводить стержни желательно в центр этой зоны на глубину 1,5-1,6 см, иначе может произойти перфорация в полость таза с повреждением сосудисто-нервных пучков, которые располагаются на передней поверхности крестца. Стержни вводят под углом 8-10^o к сагиттальной плоскости и 8-10^o к горизонтальной плоскости, т. е. они должны быть направлены к средней линии и вниз. Толщина компактного вещества кости по задней поверхности боковой массы крестца достигает 1-1,5 мм, причем на его поверхности имеется много шероховатостей, увеличивающих толщину. Губчатое вещество крупноячеистое, полиморфной формы, его пластинки имеют толщину 0,80±0,06 мм (р<0,5). По направлению к верхушке губчатое вещество становится средне- и мелкоячеистым, а компактное - истончается до 0,4±0,04 мм (р<0,5).

На введенных резьбовых стержнях монтируют две опоры устройства внешней фиксации заднего крестцово-подвздошного комплекса. Для этого применяют элементы стандартного набора комплекта к аппарату Г.А.Илизарова. Причем устройство относительно просто по конструкции, имеет минимальное количество деталей.

Первая опора образована пластиной 5, которая фиксируется с резьбовыми стержнями 2, выносными пластинками 6 и гайками 7. На пластине 5 установлены два кронштейна 8. Вторая опора монтируется на трех резьбовых стержнях 3, 4 и состоит из четырех кронштейнов 9, соединенных жестко между собой с помощью гаек. Таким образом, вторая опора устройства крепится в трех точках в виде треугольника для создания жесткой фиксации.

Первая и вторая опоры соединяются между собой двумя винтовыми тягами 11 для компрессии тазовых костей в месте повреждения. Винтовые тяги 11 устанавливаются параллельно друг другу в проекции поврежденного КПС.

Путем перемещения гаек 10 производится сближение 1 и 2 опоры, тем самым создают компрессию в области поврежденного КПС (с установленным костным аутотрансплантатом или без него). При этом компрессирующие усилия не воздействуют на неповрежденный КПС. Поддерживающая компрессия сохраняется с помощью устройства внешней фиксации в послеоперационном периоде в течение 1-го месяца для жесткой фиксации задних отделов таза и плотного контакта костей КПС.

При предложенном способе создаются оптимальные условия восстановления (непрерывности тазового кольца и его функциональных свойств) заднего крестцово-подвздошного комплекса.

После операции не требуется длительный постельный режим. Больным разрешается вставать на 7-10 сутки с ограниченной нагрузкой поврежденной стороны таза. Рентгеноконтроль проводится в динамике лечения. Проводится поддерживающая компрессия на уровне поврежденного сустава. Проводится курс антибиотиков с целью профилактики осложнений воспалительного характера.

Устройство внешней фиксации с таза снимают через 2,5-3 месяца после рентгенологического контроля и функциональной пробы (рентгенография таза стоя поочередно на здоровой и поврежденной стороне).

После снятия устройства кости составляющие КПС сохраняют правильное анатомическое положение. В зоне сустава образуется прочная рубцовая ткань с элементами остеогенеза. Восстанавливается анатомо-функциональное состояние заднего крестцово-подвздошного комплекса, сохраняется при этом высокая механическая прочность и амортизирующая роль (роль КПС как амортизатора в биомеханике тазового кольца).

Таким образом, предлагаемый способ лечения свежих и застарелых тяжелых разрывов КПС приводит к положительным анатомо- функциональным результатам и может быть применен для оперативного лечения этой сложной патологии, при этом неповрежденный КПС не подвергается компрессирующим усилиям устройства внешней фиксации, обеспечивается надежность фиксации заднего комплекса таза и ранняя активизация больных после операции.

Формула изобретения

Способ лечения разрывов крестцово-подвздошного сустава путем проведения в кости таза фиксирующих элементов, репозиции и фиксации поврежденных структур с помощью устройства внешней фиксации, отличающийся тем, что сначала проводят открытую репозицию поврежденных структур, предварительно очистив сопоставляемые поверхности костей от суставного хряща и при необходимости между крестцом и подвздошной костью внедряют костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, затем в задние отделы подвздошной кости и в крестец вводят резьбовые стержни, по два в крестец и подвздошную кость на стороне поврежденного сустава и один резьбовой стержень в другую подвздошную кость, на которых монтируют устройство внешней фиксации заднего полукольца таза.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4