Способ реконструкции кисти при ампутационных культях всех пальцев

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. В проекции культи третьей пястной кости формируют тыльную и ладонную питающие ножки, оставляя кожные перемычки в области торца культи. После завершения дистракции на втором этапе мобилизуют питающие ножки с пересечением кожных перемычек. Выполняют поперечную остеотомию перемещаемого фрагмента с образованием частей, размеры которых позволяют сформировать равновеликие четвертый и первый лучи. Пересекают тыльную питающую ножку на уровне остеотомии. Перемещают дистальную часть фрагмента на культю первого луча на ладонной питающей ножке. Проксимальную часть фрагмента перемещают на культю четвертого луча на тыльной питающей ножке. Замещают дефекты кожи на восстановленных лучах трубчатым кожно-жировым лоскутом. Способ позволяет улучшить хватательную функцию кисти при культях всех ее пальцев за счет увеличения расстояния между восстановленными одномоментно противоупорными браншами. 8 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при реконструкции беспалой кисти.

Известны различные способы реконструкции беспалой кисти, например, путем дистракционного удлинения культи первого луча и культи четвертого луча (см. М. И.Дадалов "Реконструктивно-восстановительные операции при утрате большого пальца кисти". Автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук в форме науч. докл., Ленинград, 1990 г., с. 42).

Однако этот способ не позволяет достичь разведения сформированных "пальцев" больше 50 мм, что ограничивает функциональные возможности кисти. Кроме того, он не может быть реализован при коротких культях пальцев и пястных костей, требует длительных сроков лечения и сопровождается частичной резорбцией костного остова восстановительных лучей.

Известен также способ реконструкции культи кисти, заключающийся в одноэтапном перемещении продольного сегмента второй пястной кости на питающих ножках на культю первого пальца (см. а.св. N 1118354, A 61 B 17/00, 1984 г.).

Однако по этому способу возможна реконструкция только первого луча и по ограниченным показаниям, а именно: при большей длине перемещаемого сегмента, чем восстанавливаемого. Способ не обеспечивает адекватной профилактики ишемических осложнений при перемещении фрагмента кости патологически измененной культи пальца или пястной кости. Кроме того, при этом способе нарушается целостность кожи первого межпальцевого промежутка, что может сопровождаться образованием приводящей контрактуры в запястно-пястном суставе сформированного первого луча.

В качестве прототипа нами выбран способ фалангизации беспалой кисти, заключающийся в наложении на кисть и предплечье аппарата внешней фиксации и двухэтапном дистракционном перемещении фрагментов второй пястной кости на дистальный конец первой и третьей пястных костей (см. заявка N 92009749/14 от 07.12.92 г., A 61 B 17/56, БИ N 32, с. 13).

Однако известный способ позволяет переместить фрагменты пястной кости только на культи рядом расположенных лучей, при этом расстояние между восстановленными лучами оказывается недостаточным для схвата и удерживания средних и крупных предметов. Способ не дает возможности использовать для реконструкции лучей патологически измененные культи пальцев и пястных костей, так как не обеспечивает профилактику ишемических осложнений, неизбежно развивающихся при перемещении подобных сегментов. При осуществлении способа нарушается целостность кожи первого межпальцевого промежутка, что может привести к формированию приводящей контрактуры первого луча и резкому нарушению функции увечной кисти.

Задачей, на решение которой направлено предлагаемое техническое решение, является улучшение хватательной функции кисти при культях всех ее пальцев за счет увеличения расстояния между восстановленными одномоментно противоупорными браншами.

Эта задача решается за счет того, что в способе, включающем остеотомию перемещаемой культи луча, разведение ее фрагментов аппаратом внешней фиксации, разделение дистального фрагмента на две части и последующее их перемещение, на первом этапе в проекции культи третьей пястной кости формируют тыльную и ладонную питающие ножки, оставляя кожные перемычки в области торца культи, после завершения дистракции на втором этапе мобилизуют питающие ножки с пересечением кожных перемычек, выполняют поперечную остеотомию перемещаемого фрагмента с образованием частей, размеры которых позволяют сформировать равновеликие четвертый и первый лучи, пересекают тыльную питающую ножку на уровне остеотомии и перемещают дистальную часть фрагмента на культю первого луча на ладонной питающей ножке, а проксимальную - на культу четвертого луча на тыльной питающей ножке с замещением дефектов кожи на восстановленных лучах трубчатым кожно-жировым лоскутом.

Способ реконструкции кисти при ампутационных культях всех пальцев поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен этап I операции, сформирована ладонная питающая ножка с сохранением кожной перемычки в области торца перемещаемой культи; на фиг. 2 - этап I операции, сформирована тыльная питающая ножка с сохранением кожной перемычки в области торца перемещаемой культи; на фиг. 3 - этап I операции, дистрагированные ладонная питающая ножка и дистальный фрагмент третьего луча; на фиг. 4 - этап II операции, дистрагированные тыльная питающая ножка и дистальный фрагмент третьего луча; на фиг. 5 - этап II операции, дистальная часть культи третьего луча перемещена на ладонной питающей ножке на культю первого луча; на фиг. 6 -этап II операции, проксимальная часть культи третьего луча перемещена на тыльной питающей ножке на культю четвертого луча.

Способ осуществляют следующим образом.

Способ реализуется в два этапа. На первом этапе формируют питающие ножки (ладонную 1 и тыльную 2) (см. фиг. 1, 2). Для этого производят параллельные разрезы кожи в проекции межпястных промежутков перемещаемой культи луча на тыле и на ладони кисти: при перемещении третьего луча - во втором и третьем межпястном промежутках, четвертного - в третьем и четвертом межпястных промежутках. Затем в этой же проекции послойно рассекают ладонный апоневроз и тыльную фасцию кисти, пересекают межпястные связки и межсухожильные перемычки на тыле кисти. Размеры на тыле и на ладони заканчивают на расстоянии 1 см друг от друга в области торца культи, не пересекая кожную перемычку 3 (см. фиг. 1, 2). Полностью мобилизуют пястную кость в межпястных промежутках путем отсечения от нее тыльных и ладонных межкостных мышц. Продольно расщепляют общепальцевые нервы до проксимального метаэпифиза перемещаемого луча. Выполняют поперечную остеотомию пястной кости в области проксимального метаэпифиза (см. фиг. 1). Через дистальный фрагмент пястной кости и культю основной фаланги пальца итрамедуллярно проводят спицу Киршнера. Дистальный ее конец выводят наружу через торец, а проксимальный конец фиксируют к перемещаемому фрагменту пястной кости. Послойно зашивают раны. На предплечье и кисть накладывают аппарат внешней фиксации и после уменьшения послеоперационного отека и стихания болей в ране начинают осевую дистракцию культи луча вместе с окружающими тканями по 1 - 2 мм в день, контролируя состояние кровообращения в культе. Дистракцию осуществляют на такую величину, чтобы проксимальный конец дистрагируемого сегмента находился, как минимум, на одном уровне с дистальным концом культи восстанавливаемого локтевого луча. После завершения дистракции через 1,5 - 2 месяца выполняют второй этап операции - восстановление первого и четвертого лучей. Для этого осуществляют разрезы кожи и подлежащих тканей по ходу рубцов после первого этапа операции с пересечением кожных перемычек 3 (см. фиг. 3, 4). Мобилизуют дистрагированный сегмент на ладонной и тыльной питающих ножках и выполняют остеотомию дистрагированного фрагмента, отступя от торца кости на расстояние, равное уменьшенной вдвое сумме длины третьего и четвертого лучей с вычетом длины первого луча. В результате остеотомии дистрагированный фрагмент разделяется на две части (см. фиг. 3, 4): дистальную 4 и проксимальную 5. Затем пересекают тыльную питающую ножку 2 на уровне выполненной остеотомии (см. фиг. 4) и мобилизуют дистальную часть дистрагированного сегмента на ладонной питающей ножке, а проксимальную - на тыльной питающей ножке. Освежают торцы восстанавливаемых культей и формируют воспринимающие ложа для питающих ножей перемещаемых частей дистрагированной культи: для этого на ладони выполняют разрез кожи, соединяющий основание ладонной питающей ножки с торцом культи первого луча, а на тыле - основание питающей ножки с торцом культи восстанавливаемого локтевого луча и мобилизируют края ран на ширину питающих ножек. Затем дистальную часть 4 дистрагированной культи перемещают на ладонной питающей ножке 1 на культю первого луча (см. фиг. 5), а проксимальную часть 5 на тыльной питающей ножке 2 - на культю восстанавливаемого локтевого луча (см. фиг. 6), укладывая питающие ножки в сформированные ложа. Выполняют остеосинтез перемещенных костных фрагментов с культями лучей, зашивают раны и замещают дефекты кожи на боковых и торцевых поверхностях локтевого луча трубчатым кожно-жировым лоскутом из отдаленного участка тела. Фиксируют кисть гипсовой лонгетой на срок консолидации костных фрагментов.

Клинический пример.

Б-ной Г-ев С.В., 20 лет, ист. бол. N 160708, находился в отделе хирургии кисти ННИИТО с диагнозом: Культи 1 - 5 пальцев правой кисти на уровне проксимальной трети основных фаланг.

Из анамнеза известно, что пациент пострадал в результате отморожения кистей. При поступлении определяются культи 1 - 5 пальцев на уровне проксимальных третей основных фаланг (см. рентгенограмму кисти до операции). Длина культи пальцев варьирует от 2 до 4 см. Их торцы патологически изменены - имеются плотные рубцы, спаянные с подлежащими тканями. Движения культей в пястно-фаланговых суставах сохранены. Отмечается резкое ограничение функции кисти: возможно противопоставление культи первого пальца только культе второго пальца, больной не может удерживать кистью как мелкие, так и крупные предметы.

Больному с целью улучшения функции кисти предпринято восстановительное лечение. Предварительно больному был сформирован стебель Филатова. Далее выполнен первый этап операции по разработанной методике, а после завершения дистракции - второй этап операции. При этом одномоментное восстановлены первый и четвертый лучи. Дефекты мягких тканей, образовавшихся на боковой и торцевой поверхности восстановленного четвертого луча, закрыты предварительно сформированным стеблем Филатова. При повторном поступлении выполнена коррекция культи первого пальца с устранением ее сгибательной контрактуры.

В результате проведенного лечения больному восстановлены 1 и 4 лучи длиной 13 см, что обеспечило возможность противопоставления первого "пальца" всем остальным культям пальцев. Разведение противоупорных бранш составило 8 см. Дискриминационная чувствительность на рабочей поверхности восстановленного пальца составила 5 см. Пациент захватывает и удерживает кистью как мелкие, так и крупные предметы до 8 см в диаметре. При рентгенометрии восстановленных "пальцев" отмечается устойчивость их костного остова к процессам резорбции (см. рентгенограмму кисти после операции). Например, после операции длина первого "пальца" составила 70 мм, 4 пальца - 38 мм, а через 2 года после реконструктивного лечения - 70 мм и 37 мм.

Таким образом, способ дает возможность сформировать "пальцы" с костным остовом, устойчивым к процессам резорбции, что указывает на адекватность его кровоснабжения.

Разработанный способ позволяет одновременно восстановить сразу два луча и значительно улучшить функцию кисти за счет перемещения сегментов наименее функциональной культи пальца или пястной кости при культях кисти на различных уровнях. Причем в зависимости от конкретной анатомической ситуации способ позволяет переместить культи не только второго и третьего, но и четвертого, и пятого лучей. При этом у пациента появляется возможность удерживать кистью как мелкие, так и крупные предметы.

Хирургическая тренировка, состоящая в формировании питающих ножек сегмента с последующей его дистракцией, обеспечивает адекватную профилактику ишемических осложнений в обеих перемещаемых сегментах, что позволяет переместить культи пальцев и пястных костей даже при тяжелых степенях патологических изменений их мягких тканей.

Разработанная формула дает возможность выбрать необходимый уровень остеотомии и сформировать два равновеликих луча.

При реализации способа сохраняется интактной кожа первого межпальцевого промежутка, что исключает возможность развития рубцовых приводящих контрактур первого луча и ограничения функции кисти. Причем результат, адекватный результатам пересадки пальцев со стопы, достигается исключительно за счет местных тканевых ресурсов, без нанесения ущерба донорским участкам из отдаленных областей тела.

Способ эффективен, не требует применения дорогостоящего инструментария и может быть реализован специалистами, занимающимися хирургией кисти.

Формула изобретения

Способ реконструкции кисти при ампутационных культях всех пальцев путем остеотомии перемещаемой культи луча, разведения ее фрагментов аппаратом внешней фиксации, разделения дистального фрагмента на две части и последующего их перемещения, отличающийся тем, что на первом этапе в проекции культи третьей пястной кости формируют тыльную и ладонную питающие ножки, оставляя кожные перемычки в области торца культи, после завершения дистракции на втором этапе мобилизуют питающие ножки с пересечением кожных перемычек, выполняют поперечную остеотомию перемещаемого фрагмента с образованием частей, размеры которых позволяют сформировать равновеликие четвертый и первый лучи, пересекают тыльную питающую ножку на уровне остеотомии и перемещают дистальную часть фрагмента на культю первого луча на ладонной питающей ножке, а проксимальную - на культю четвертого луча на тыльной питающей ножке с замещением дефектов кожи на восстановленных лучах трубчатым кожно-жировым лоскутом.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8