Способ замещения обширного дефекта большеберцовой кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии. Проводят остеотомию костей. Формируют фрагмент малоберцовой кости. Расщепляют его продольно. Перемещают его в дефект. Разводят дозированно "по ширине" до восстановления необходимой толщины кости. Производят продольную дистракцию и последующую фиксацию конечности в компрессионно-дистракционном аппарате. В частном случае расщепленные половины фрагмента разводят веерообразно. В частном случае при невыраженных рубцах или их отсутствии остеотомированные концы отломков малоберцовой кости синостозируют с прилежащими участками большеберцовой. В частном случае проводят остеотомию одного из образованных отломков малоберцовой кости и его дозированное перемещение. В частном случае сращивают разведенные половины фрагмента с боковыми поверхностями таранной кости. Способ позволяет сократить срок лечения, восстановить целостность малоберцовой кости. 4 з.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с обширными дефектами большеберцовой кости.

Известен способ замещения дефекта трубчатой кости (1), предусматривающий выполнение остеотомии конца одного из отломков кости и дозированное перемещение выделенного фрагмента в дефекте до полного замещения последнего с последующей фиксацией с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. Однако, при замещении обширных дефектов известная методика сопряжена с длительными сроками формирования и последующей перестройки костного регенерата, что в значительной степени увеличивает продолжительность лечения. Кроме того, данная методика применима в основном при замещении диафизарных дефектов. В случаях наличия дефектов суставных концов ее использование не обеспечивает стабильного сращения перемещенного фрагмента с суставным концом прилежащего сегмента в силу различия сращиваемых поверхностей. Это обусловлено как различной структурой костной ткани диафиза (перемещаемый фрагмент) и эпиметафиза кости (конец противолежащего сегмента), так и различием диаметров сращиваемых костей.

Известен способ замещения дефектов большеберцовой кости (2), включающий формирование костного фрагмента парной кости и его дозированное смещение в дефект. Способ показан преимущественно при замещении врожденных дефектов и отдаленных последствий различного вида поражений большеберцовой кости, когда в силу наличия дефекта последней, малоберцовая кость компенсаторно гипертрофирована. Однако при посттравматических и пострезекционных дефектах большеберцовой кости, введение в область дефекта выделенного фрагмента малоберцовой не восполняет необходимый объем костной ткани и в силу этого также не обеспечивает формирования устойчивого к статико-динамической нагрузке костного остова и тем самым восстановления опороспособности конечности в целом.

Известен также способ замещения дефекта большеберцовой кости (3), предусматривающий формирование продольного отщепа диафиза малоберцовой кости и его дозированное смещение в область дефекта с созданием межберцового синостоза. Однако, использование данной методики также сопряжено с длительностью перестройки образованного костного регенерата. Кроме того, перемещение отщепа, особенно в условиях рубцового поражения мягких тканей, технически затруднено, а формирующийся при этом костный регенерат в силу малого объема перемещаемого отщепа не соответствует необходимой толщине пораженной кости в зоне дефекта, что также требует длительных сроков фиксации в аппарате, причем в процессе перестройки не исключается возможность деформации регенерата, особенно при замещении дефектов суставных концов.

Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего сокращение сроков лечения больных с обширными дефектами большеберцовой кости, включая посттравматические и резекционные дефекты ее суставных концов, предупреждающего развитие послеоперационных осложнений.

Указанная задача решается тем, что в способе, включающем выполнение остеотомии костей, формирование фрагмента малоберцовой кости, введение его в область дефекта и сращение с противолежащими концами отломков костей, продольную дистракцию и последующую фиксацию конечности при помощи компрессионно-дистракционного аппарата, перемещаемый в область дефекта фрагмент малоберцовой кости продольно расщепляют, а его выделенные половины дозированно разводят "по ширине" до восстановления необходимой толщины кости.

Новым в предложенном способе является то, что перемещаемый в область дефекта фрагмент малоберцовой кости продольно расщепляют, а его выделенные половины дозированно разводят "по ширине" до восстановления необходимой толщины кости. При этом предусматривается, что: - расщепленные половины фрагмента малоберцовой кости разводят веерообразно; - после выделения фрагмента малоберцовой кости, остеотомированные концы ее отломков синостозируют с прилежащими участками большеберцовой кости в положении, обеспечивающем сохранение правильного взаимоотношения берцовых костей в области суставов; - производят остеотомию одного из образованных отломков малоберцовой кости и дозированно перемещают выделенный фрагмент в дефекте последней до его полного замещения и сращивают с концом противолежащего отломка; - при замещении дефектов дистального суставного конца большеберцовой кости расщепленные половины введенного в дефект фрагмента малоберцовой кости, после разведения "по ширине", сращивают с боковыми поверхностями таранной кости.

Отмеченное позволяет судить о соответствии заявляемого способа критерию "новизна".

Анализ доступных источников информации по проблеме лечения больных с дефектами костей конечностей показывает, что предложенное техническое решение не является очевидным и не следует из достигнутого в данной области уровня знаний, что позволяет говорить о его соответствии критерию "изобретательский уровень".

Применимость способа подтверждается фактом его успешного клинического использования в РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова при лечении больных с обширными дефектами большеберцовой кости.

Изобретение поясняется фиг. 1-5.

Способ осуществляется следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля на пораженную конечность известными приемами производят наложение аппарата Илизарова. При его наложении, в зависимости от локализации дефекта - диафиз, дистальный или проксимальный суставной конец большеберцовой кости, - фиксирующие спицы чрескостно, перекрестно проводят на нескольких уровнях через сохранившиеся эпиметафизы берцовых костей, противостоящие концы (или конец) отломков большеберцовой, а в случаях дефектов суставных концов и через кости прилежащего к зоне дефекта сегмента конечности: бедра или стопы.

В натянутом состоянии спицы крепят на устанавливаемых на соответствующем уровне опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями, а при необходимости и шарнирными узлами, обеспечивающими разноплоскостное перемещение опор относительно друг друга.

Через разрез кожи и мягких тканей в области дефекта обеспечивают доступ к концу отломков большеберцовой кости, а при необходимости - к суставному концу смежной кости, а также к прилежащему участку малоберцовой кости. Вслед за этим осуществляют подработку противостоящих концов, удаляя при этом нежизнеспособные ткани, а также хрящевую ткань с суставной поверхности соответственно бедра или таранной кости. При этом суставную поверхность экономно подрабатывают с формированием воспринимающего ложа.

После этого производят двойную остеотомию малоберцовой кости, формируя фрагмент, соответствующий по своим продольным размерам протяженности дефекта большеберцовой кости. Сформированный фрагмент продольно расщепляют и фиксируют его половины спицами, свободные концы которых крепят в тракционных узлах, установленных на опорах аппарата. Через дополнительный разрез кожи, обычно в области метафиза, выполняют поперечную остеотомию обеих берцовых костей для восстановления длины конечности. Последнее может быть достигнуто и путем удлиняющей остеотомии бедра.

При невыраженных рубцах или их отсутствии сформированный фрагмент малоберцовой кости может быть перемещен в область дефекта большеберцовой кости одномоментно. При его продольном расщеплении выделенные половины фиксируют по описанному выше способу. Одновременно, в этом случае, от концов оставшихся отломков (или от конца основного отломка) малоберцовой кости могут быть сформированы дополнительные фрагменты, которые размещают и фиксируют в виде распорок между берцовыми костями, обеспечивающими создание точечных синостозов для стабилизации положения отломков малоберцовой кости и сохранения правильного взаимоотношения берцовых костей в области суставов.

При дозированном смещении расщепленных половин фрагмента малоберцовой кости в зону дефекта такие участки синостоза формируются за счет костных регенератов, образующихся на концах отломков в ходе их дозированного перемещения.

В ряде случаев целостность малоберцовой кости после перемещения выделенного фрагмента может быть восстановлена полностью. Для этого дополнительно формируют промежуточный фрагмент малоберцовой кости, фиксируют его тракционными спицами для продольного перемещения в дефекте малоберцовой кости до полного замещения последнего и сращения с концом противолежащего отломка.

Операцию завершают выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата, ушиванием ран и наложением асептических повязок.

В послеоперационном периоде, начиная с 5-7 дня, осуществляют дозированное перемещение выделенного фрагмента малоберцовой кости - его расщепленных половин - в дефект большеберцовой. При этом, перемещение производят синхронно, а его темп варьирует в пределах 0,5-1 мм в сутки.

После установки в дефекте и центрации относительно концов отломков большеберцовой, либо между одним из концов и противостоящей костью, если замещается дефект суставного конца большеберцовой кости, эти половины дозированно разводят "по ширине" до восстановления необходимой толщины кости. При этом, разведение фрагментов может быть выполнено веерообразно, когда концы половин, примыкающие к неповрежденному сегменту конечности (бедренной либо таранной кости), разводят на большую величину. Наибольший эффект от выполнения этого приема наблюдается при замещении дефекта дистального отдела большеберцовой кости. В этом случае дистальные концы разведенных половин костного фрагмента дозированно устанавливают в положение, при котором они охватывают таранную кость и в дальнейшем сращивают с ее боковыми поверхностями.

Синхронно с замещением дефекта большеберцовой кости, при необходимости, производят восстановление целостности малоберцовой кости путем дозированного перемещения ее промежуточного фрагмента. Одновременно восстанавливают необходимую длину сегмента путем продольной дистракции фрагментов берцовых костей в зоне остеотомии, выполненной на уровне эпиметафиза, или дистракции остеотомированных фрагментов бедра.

По достижении необходимой толщины кости в области дефекта и восстановления ее длины, аппарат переводят в режим поддерживающей компрессии на стыке отломков и стабильной фиксации - в зоне удлинения, которые выполняют до полной консолидации кости и перестройки сформированных участков костного регенерата в зрелую костную ткань.

Следует отметить, что при выполнении способа, основная площадь контакта между концами отломков и восстановленным участком большеберцовой кости приходится на долю регенерата, сформированного между разведенными по ширине костными фрагментами. При этом границы сформированного костного регенерата ограничены кортикальными слоями перемещенных половин фрагмента малоберцовой кости, что стабилизирует положение сращиваемых отломков и препятствует деформированию костного регенерата. В совокупности это обеспечивает как достижение более быстрого сращения разнородных по своей структуре участков костей, так и повышение механической прочности такого сращения, предупреждает развитие послеоперационных осложнений. Наиболее наглядно это проявляется при замещении дефектов суставных концов большеберцовой кости.

После демонтажа аппарата, дополнительной иммобилизации конечности, как правило, не требуется. Больному назначают курс ЛФК для отработки нового стереотипа походки.

Практическое выполнение способа иллюстрируется следующими клиническими наблюдениями.

Пример 1. Больной Л., 33 лет, поступил в клинику РНЦ "ВТО" с диагнозом: дефект проксимального суставного конца левой большеберцовой кости 22 см, укоречение конечности 5 см.

Для восстановления опороспособности конечности, больному выполнена операция: двойная остеотомия левой малоберцовой кости в верхней трети с формированием костного фрагмента, продольный расщеп выделенного фрагмента малоберцовой кости, удлиняющая остеотомия бедренной кости, остеосинтез аппаратом Илизарова (см. фиг. 1-3).

В ходе операции по описанному выше способу на левое бедро и голень больного было произведено наложение аппарата Илизарова. При его наложении фиксирующие спицы были проведены через проксимальную, среднюю и дистальную треть бедренной кости, через дистальную и среднюю треть берцовых костей.

В натянутом состоянии спицы закрепили на внешних опорах, которые жестко соединили между собой резьбовыми стержнями.

Через разрезы кожи и мягких тканей осуществили доступ к концу отломка большеберцовой кости, дистальному концу бедренной кости и экономно их обработали. Через эти же разрезы произвели двойную остеотомию малоберцовой кости в верхней трети с формированием ее фрагмента величиной 22 см, который затем продольно расщепили на две половины. Расщепленные половины зафиксировали спицами, концы которых закрепили в тракционных узлах, смонтированных на внешних опорах. Через разрез мягких тканей выполнили подвертельную остеотомию бедра.

Операцию завершили выполнением контрольной рентгенографии, ушиванием ран и наложением асептических повязок.

В послеоперационном периоде, начиная с 7 дня, производили дозированное смещение расщепленных половин фрагмента малоберцовой кости в направлении дефекта большеберцовой. Темп перемещения составлял в среднем 1 мм в сутки, а его продолжительность - 18 дней. Вслед за этим была произведена центрация перемещенных фрагментов малоберцовой кости относительно противостоящего конца бедренной кости и конца отломка большеберцовой.

После этого осуществляли дозированное разведение расщепленных половин "по ширине" в противоположных направлениях. Разведение выполняли с темпом 0,5 - 0,7 - 1 мм в сутки в течение 30 дней.

Параллельно с замещением дефекта проксимального конца большеберцовой кости выполняли продольную дистракцию фрагментов бедра для восстановления длины конечности. Темп дистракции составлял 0,75 - 1 мм в сутки, продолжительность 82 дня.

По разведении расщепленных половин до величины, соответствующей толщине проксимального отдела большеберцовой кости, аппарат перевели в режим поддерживающей компрессии на стыках отломков, которую осуществляли в течение всего периода фиксации. Общая продолжительность стабильной фиксации до Rg-логически определяемой консолидации костей составила 185 дней.

После снятия аппарата конечность опороспособна. Биомеханическая ось правильная. Дефект большеберцовой кости замещен полностью. На контрольном осмотре через 2 года больной жалоб не предъявлял. Результат лечения сохраняется. На R-грамме определяются прочные межберцовые и межсегментарные синостозы.

Пример 2. Больной Ч., 33 лет, поступил в клинику РНЦ "ВТО" с диагнозом: дефект диафиза большеберцовой кости 19 см. По передней поверхности левой голени определялись грубые спаянные рубцы с отломками большеберцовой кости. Межотломковый диастаз составлял 15 см.

Больному выполнена операция: формирование цилиндрического фрагмента малоберцовой кости величиной, соответствующей величине дефекта, его продольная остеотомия, отсеосинтез аппаратом Илизарова (см. фиг. 4 и 5).

Перемещение расщепленных половин фрагмента малоберцовой кости в зону дефекта большеберцовой осуществляли дозированно, с темпом 0,5 - 1 мм в сутки в течение 52 дней. После этого в течение 14 дней расщепленные половины разводили "по ширине" до восстановления толщины большеберцовой кости в зоне дефекта.

После разведения половин фрагмента малоберцовой кости "по ширине", повышения стабильности в зоне контакта с отломками берцовой кости и получения прочных синостозов, дополнительно, вблизи концевых отделов отломков большеберцовой кости, провели по две перекрещивающиеся спицы, закрепленные в кольцевых опорах, между которыми осуществляли поддерживающую компрессию в течение всего периода остеосинтеза.

Для ликвидации укорочения голени на этапе лечения выполнена остеотомия берцовых костей на уровне дистальной трети диафиза. Дистракция для удлинения голени начата на 5 день с темпом 1 мм в сутки, осуществлялась в течение 47 дней. Общий срок остеосинтеза - 210 дней. При контрольном осмотре через 1,5 года пациент ходит без вспомогательных средств опоры. Ось голени правильная.

Использование способа обеспечивает сокращение сроков лечения больных с обширными дефектами большеберцовой кости, включая посттравматические и пострезекционные дефекты ее суставных концов. При этом методика применима и в условиях рубцового поражения мягкотканного футляра в области дефекта, позволяет восстановить целостность малоберцовой кости или сохранить анатомически правильное положение ее отломков, дает возможность добиваться получения прочного сращения отломков кости в области дефекта, предупреждает развитие послеоперационных осложнений в виде несращений и остаточных деформаций.

Источники информации, принятые во внимание: 1. А.с. СССР N 313533, опубл. 07.09.71, Бюл. N 27.

2. Методики межберцового синостозирования по Илизарову при лечении дефекта большеберцовой кости// метод. рек. Курган. - 1991, с. 14-17.

3. Методики межберцового синостозирования по Илизарову при лечении дефекта большеберцовой кости// метод. рек. Курган. - 1991, с. 9-11.

Формула изобретения

1. Способ замещения обширного дефекта большеберцовой кости, включающий выполнение остеотомии костей, формирование фрагмента малоберцовой кости, введение его в область дефекта и сращение с противолежащими концами отломков костей, продольную дистракцию и последующую фиксацию конечности при помощи компрессионно-дистракционного аппарата, отличающийся тем, что перемещаемый в область дефекта фрагмент малоберцовой кости продольно расщепляют, перемещают в дефект и дозированно разводят "по ширине" до восстановления необходимой толщины кости.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что расщепленные половины фрагмента малоберцовой кости разводят веерообразно.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при невыраженных рубцах или их отсутствии после выделения фрагмента малоберцовой кости, остеотомированные концы ее отломков синостозируют с прилежащими участками большеберцовой кости в положении, обеспечивающем сохранение правильного взаимоотношения берцовых костей в области суставов.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что производят остеотомию одного из образованных отломков малоберцовой кости и дозированно перемещают выделенный фрагмент в дефекте последней до его полного замещения и сращивают с концом противолежащего отломка.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при замещении дефектов дистального суставного конца большеберцовой кости расщепленные половины введенного в дефект фрагмента малоберцовой кости, после разведения "по ширине", сращивают с боковыми поверхностями таранной кости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5