Способ гастрэктомии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии брюшной полости. Производят гастрэктомию с сохранением привратника. Накладывают арефлюксный эзофагоеюноанастомоз на приводящую петлю тощей кишки. Выполняют заднюю еюнокруропексию и переднюю еюнодиафрагмопексию. Производят поперечную энтеротомию первой петли тощей кишки. Анастомозируют ее дистальную часть антиперистальтически с пилорическим сфинктером конец в конец. Проксимальную часть первой петли тощей кишки после энтеротомии анастомозируют с отводящей петлей тощей кишки конец в бок. Способ позволяет увеличить надежность и арефлюксность эзофагоэнтероанастомоза, замедлить пассаж пищи между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано для лечения рака желудка или обширных поражений желудка другой этиологии.

Одним из наиболее распространенных пластических способов выполнения восстановительного этапа операции после гастрэктомии является способ Гиляровича, модифицированный А. А. Шалимовым (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев, 1987).

Способ включает эзофагоэнтероанастомоз на отводящую петлю тощей кишки двумя рядами узловых швов, прикрытие его приводящей петлей, фиксацию кишки к диафрагме впереди анастомоза, энтероэнтероанастомоз бок в бок двумя рядами швов на начальный отдел приводящей и отводящую петлю тощей кишки. Петля тощей кишки пересекается выше энтероэнтероанастомоза и фрагмент отводящей тощей кишки, в которую вшит пищевод, перемещается к культе двенадцатиперстной кишки, накладывается двухрядный анастомоз. Фрагмент пересеченной тощей кишки над энтероэнтероанастомозом ушивается двухрядным швом наглухо. Эта методика обеспечивает дуоденизацию пищеварения, но имеет ряд недостатков. Тощая кишка фиксируется к пищеводу и только передняя ее стенка подшивается к диафрагме, то есть имеется угроза нагрузки на швы анастомоза и их несостоятельности. Пассаж пищи между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой осуществляется изоперистальтически, быстро, не восстанавливается в достаточной степени резервуарная функция удаленного желудка. Кроме того, эта методика содержит один излишний элемент в виде ушивания фрагмента кишки над энтероэнтероанастомозом.

Задачей изобретения является увеличение надежности и арефлюксности эзофагоэнтероанастомоза, замедление пассажа пиши между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, большая степень компенсации резервуарной функции удаленного желудка тощей кишкой, порционность поступления пищи в двенадцатиперстную кишку и улучшение условий пищеварения в ней и других отделах кишечника, уменьшение этапов операции и сокращение ее сроков.

Поставленная задача достигается путем сохранения при гастрэктомии привратника и наложения арефлюксного эзофагоеюноанастомоза на приводящую петлю за счет создания окутывающей манжетки из отводящей петли тощей кишки, задней еюнокруропексии и передней диафрагмоеюнопексии, поперечной энтеротомии первой петли тощей кишки и анастомозирования ее дистальной части с пилорическим сфинктером, а проксимальной - с отводящей петлей тощей кишки.

Сопоставительный анализ с прототипом позволяет признать, что данное техническое решение соответствует критерию "новизна".

Изобретение поясняется схемами (фиг. 1 - 8).

Описание чертежей: Фиг. 1. Произведена гастрэктомия с сохранением привратника и выполнена задняя еюнокруропексия.

Фиг. 2. Наложен первый ряд узловых швов за заднюю стенку пищевода и тощую кишку.

Фиг. 3. Наложены швы на боковые стенки пищевода и тощую кишку, а также заднюю губу пищеводно-тощекишечного анастомоза.

Фиг. 4. Накладывается первый ряд узловых швов на переднюю губу анастомоза.

Фиг. 5. Завершено наложение узловых швов между приводящей и отводящей петлями тощей кишки, второго ряда узловых швов пищеводно-тощекишечного анастомоза.

Фиг. 6. Произведена передняя еюнодиафрагмопексия, наложены П-образные швы между приводящей и отводящей петлями тощей кишки и два шва между ними ниже анастомоза.

Фиг. 7. Пересечена первая петля тощей кишки. Наложен пилороеюноанастомоз двумя рядами узловых швов.

Фиг. 8. Проксимальный конец тощей кишки анастомозирован двумя рядами узловых швов с отводящей петлей тощей кишки.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют гастроэктомию с сохранением привратника желудка. Восстановительный этап операции начинается с определения необходимой длины петли тощей кишки, достаточной для замещения удаленного желудка, с дополнительными 10 - 15 см для создания манжетки вокруг пищевода и наложения еюноеюноанастомоза. Затем производят заднюю энтерокруропексию приводящей петли тощей кишки у брыжейки (фиг. 1), накладывают верхний ряд узловых мышечно-подслизистых - серозно-мышечных швов на заднюю стенку пищевода и переднюю стенку приводящей петли (фиг. 2) и по три узловых шва на боковые стенки пищевода, отсекают фрагмент пищевода в зажиме, поперечно вскрывают приводящую петлю тощей кишки, накладывают узловые швы на заднюю губу пищеводно-кишечного анастомоза (фиг. 3). (В приводящую петлю тощей кишки проводят назоинтестинальный двухканальный зонд). Накладывают узловые швы на переднюю губу анастомоза (фиг. 4). Второй ряд швов пищеводно-кишечного анастомоза начинают с двух погружающих швов на тощую кишку по бокам и на уровне нижнего края пищевода, после завязывания которых начинает погружаться в кишку первый ряд узловых швов и конец пищевода, затем накладывают второй ряд узловых швов на переднюю губу анастомоза. Накладывают 4 узловых серозно-мышечных шва между приводящей и отводящей петлей тощей кишки (фиг. 5), затем приводящую петлю с вшитым пищеводом прикрывают отводящей петлей, производят переднюю еюнодиафрагмопексию П-образными швами и накладывают такие же швы между приводящей и отводящей петлей по правой боковой поверхности, приподнимают приводящую петлю кишки и накладывают два узловых серозно-мышечных шва между приводящей и отводящей петлей (фиг. 6). Поперечно пересекают в зажимах первую петлю тощей кишки на 10 см выше связки трейца, дистальный коней пересеченной петли двумя рядами узловых швов анастомозируют с привратником (фиг. 7), а проксимальный конец пересеченной кишки с отводящей петлей тощей кишки, накладывая концебоковой двухрядный анастомоз (фиг. 8). (При наложении пилороеюно- и еюноеюноанастомоза производят дальнейшее проведение назоинтестинального зонда с установкой его конца в отводящей петле тощей кишки. Зонд используется в послеоперационном периоде для аспирации и раннего энтерального питания).

Пример экспериментального выполнения.

Проведены исследования на желудочно-кишечном комплексе 5 трупов людей и 10 исследований на половозрелых собаках весом 10 - 13 кг. Собака Белка, вес 10 кг. Под комбинированным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. Произведена гастрэктомия с сохранением привратника желудка. Определена длина тощей кишки, необходимая для замещения удаленного желудка, и дополнительно фрагмент, необходимый для создания манжетки вокруг пищевода и наложения еюноеюноанастомоза. Произведена задняя еюнокруропексия стенки приводящей петли тощей кишки у брыжейки, наложен первый ряд узловых мышечно-подслизистых - серозно-мышечных швов на заднюю стенку пищевода и переднюю стенку приводящей петли тощей кишки и по три узловых шва на боковые стенки пищевода. Отсечен фрагмент пищевода в зажиме, вскрыта приводящая петля тощей кишки, наложены узловые швы на заднюю губу пищеводно-кишечного анастомоза, затем на переднюю губу. Второй ряд швов пищеводно-кишечного анастомоза начинают с двух погружающих швов на тощую кишку по бокам и на уровне нижнего края пищевода, после завязывания которых начинает погружаться в кишку первый ряд узловых швов и конец пищевода, затем накладывают второй ряд узловых швов и четыре узловых серозно-мышечных шва между приводящей и отводящей петлей тощей кишки. Приводящую петлю с вшитым в нее пищеводом прикрывают отводящей петлей, производят переднюю еюнодиафрагмопексию П-образными швами накладывают такие же швы между приводящей и отводящей петлей, приподнимают приводящую петлю и накладывают два узловых серозно-мышечных шва между приводящей и отводящей петлей. Пересекают (в зажимах) первую петлю тощей кишки на 10 см выше трейцевой связки и дистальный конец пересеченной тощей кишки двумя рядами узловых швов анастомозируют с привратником, а проксимальный конец кишки вшивают в бок отводящей петли тощей кишки, также двумя рядами швов.

Пример клинического выполнения.

1. Больная М., 49 лет. История болезни 1275. Поступила в клинику 5.12.96 г. с диагнозом рак желудка, осложненный кровотечением второй степени. Во время фиброгастродуоденоскопии обнаружена опухоль кардиального отдела и верхней трети желудка экзофитного роста с изъязвлением, размерами 8Х6 см. 16.12.96 г. произведена верхнесрединная лапаротомия. Выявлен рак желудка Т3 N 1, 2, МО. Произведена гастрэктомия с сохранением привратника, плоскостная резекция поджелудочной железы, перевязана правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии на уровне проксимального края привратника, левая желудочная артерия у чревного артериального ствола, удален больной и малый сальник, выполнена лимфаденэктомия перипилорической и перикардиальной области. Восстановительный этап операции включал эзофагоеюноанастомоз на приводящую петлю путем еюнокруропексии, передней еюнодиафрагмопексии и создание окутывающей манжетки из тощей кишки. Поперечное пересечение первой петли тощей кишки и наложение пилороеюноанастомоза на петлю тощей кишки, в которую вшита культя пищевода двумя рядами узловых лавсановых швов. На второй конец пересеченной тощей кишки наложен двумя рядами узловых швов термино-латеральный анастомоз с отводящей петлей тощей кишки. Окно в брыжейке толстой кишки ушито вокруг отводящей петли над энтероэнтероанастомозом. Во время операции осуществлена назоинтестинальная интубация зондом ниже дистального еюноеюноанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. 30.12.96 г. в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Рентгенологический контроль пассажа сульфата бария при выписке, через три и десять месяцев показал порционность эвакуации в двенадцатиперстную кишку и отсутствие рефлюкса через привратник и в пищевод. Клинически отсутствовали явления эзофагита, демпинг-синдрома и дуоденостаза. Через 10 месяцев перешла на четырехразовое питание, увеличилась масса тела на 8 кг. Стул ежедневный, однократный.

2. Больная A., 55 лет. История болезни 489. Поступила в клинику 14.04.97 г. с диагнозом рак желудка. 23.04.97 г. произведена верхнесрединная лапаротомия. Обнаружена опухоль верхней трети тела желудка и кардиального отдела на задней стенке, диаметром 8 см и опухоль диаметром 6 см на передней стенке нижней трети тела желудка у большой кривизны. Диагноз - рак желудка TIII, N 1, 2, 4, MO. Произведена операция гастрэктомия с сохранением привратника и плоскостной резекцией тела поджелудочной железы. Восстановительный этап операции включал эзофагоеюноанастомоз на приводящую петлю, заднюю еюнокруропексию, создание окутывающей манжетки вокруг пищевода из тощей кишки, переднюю диафрагмоеюнопексию. Пересечена первая петля тощей кишки и наложен двумя рядами узловых лавсановых швов пилороеюноанастомоз на петлю, с которой анастомозирован пищевод и термино-латеральный анастомоз между пересеченной первой петлей тощей кишки и отводящей петлей. Окно в брыжейке тощей кишки ушито вокруг отводящей петли над энтероэнтероанастомозом. Рентгенологический контроль пассажа сульфата бария через три и десять месяцев показал порционность его эвакуации в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие рефлюксов через привратник и пищевод. Явления эзофагита, демпинг-синдрома и дуоденостаза отсутствовали. Масса тела увеличилась на 6 кг. Питание четырехразовое. Стул ежедневный, однократный.

Таким образом, поставленная задача решена за счет фиксации тощей кишки сзади к ножкам диафрагмы и спереди у пищеводного отверстия диафрагмы, что уменьшает вероятность несостоятельности пищеводно-тощекишечного анастомоза. Инвагинационный характер эзофагоеюноанастомоза обеспечивает его арефлюксность и служит профилактикой эзофагита. Частичная компенсация утерянной резервуарной функции удаленного желудка осуществляется за счет антиперистальтически расположенной петли тощей кишки и дуоденизации пассажа пищи. Порционность поступления пищи в двенадцатиперстную кишку и отсутствие рефлюкса дуоденального содержимого в тощую кишку, использованную для замещения желудка, отсутствие дуоденостаза привело к улучшению качества пищеварения, положительной динамике массы животных и больных, нормализации стула.

Формула изобретения

Способ гастрэктомии для лечения онкологических и других обширных поражений желудка путем гастрэктомии, отличающийся тем, что производят гастрэктомию с сохранением привратника, накладывают арефлюксный эзофагоеюноанастомоз на приводящую петлю, формируя окутывающую анастомоз манжету из отводящей петли тощей кишки, выполняя заднюю еюнокруропексию и переднюю диафрагмоеюнопексию, производят поперечную энтеротомию первой петли тощей кишки и анастомозируют ее дистальную часть антиперистальтически с пилорическим сфинктером конец в конец, а проксимальную - с отводящей петлей тощей кишки конец в бок.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8