Способ наружной чреcкишечной панкреатикостомии при панкреатодуоденальной резекции

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при панкреатодуоденальной резекции. Формируют слепой конец тощей кишки после удаления панкреатодуоденального комплекса. Подшивают заднюю полуокружность среза поджелудочной железы к кишечной стенке. Дренируют главный панкреатический проток перфорированным пластиковым дренажом. Выводят дренаж на переднюю брюшную стенку. Подшивают переднюю полуокружность среза железы к кишечной стенке. Герметизируют протоковую систему поджелудочной железы наложением кисетного шва и применения баллонного катетера с раздувающейся манжеткой. Манжетку располагают за кисетным швом. В кишку дренаж проводят через точечный прокол кишечной стенки. Способ позволяет исключить наложение швов на панкреатический проток при выполнении панкреатоеюностомии. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к брюшной хирургии. Известен и чаще всего применяется способ соединения культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции с тонкой кишкой - панкреатоеюноанастомоз, при котором срез дистальной части железы вшивается в просвет тощей кишки. Этот анастомоз является наиболее опасным из-за его возможной несостоятельности [1] . Как конкурирующая методика может быть использовано наложение прецизионного панкреатикоеюноанастомоза с наружным каркасным дренированием панкреатического протока, однако при малом диаметре протока формирование прецизионного панкреатикоеюноанастомоза представляет трудности и не исключает подтекание панкреатического сока и развитие несостоятельности указанного анастомоза [1].

Вышеуказанный способ - прототип, таким образом, имеет недостаток: трудность наложения швов на панкреатический проток и опасность их прорезывания.

В основу изобретения положено решение, устраняющее вышеуказанный недостаток. Последнее достигается тем, что в способе наружной чрезкишечной панкреатикостомии при панкреатодуоденальной резекции производят доступ к поджелудочной железе через срединную лапаротомию, выделяют и удаляют панкреатодуоденальный комплекс. Дренируют в культе железы главный панкреатический проток перфорированным дренажем соответствующего диаметра с тем, чтобы перфорации открывались только в просвет протока, герметизируют протоковую систему наложением кисетного шва на поджелудочную железу вокруг дренажа. Формируют "слепой" конец тощей кишки и подшивают заднюю полуокружность среза железы к кишечной стенке "слепого" конца кишки, проводят дренаж в просвет кишки через точечный прокол стенки кишки, не превышающий диаметр дренажа и исключающий необходимость сшивания стенок кишки и панкреатического протока. Подшивают переднюю полуокружность среза железы к кишечной стенке и изолируют выведенный из просвета кишки дренаж от свободной брюшной полости наложением серосерозных швов. Дренаж выводят через переднюю брюшную стенку наружу и фиксируют к коже. Кишечную петлю в месте выхода дренажа подшивают к внутренней поверхности брюшной стенки. По истечении трех недель после операции дренаж удаляют.

Анализ заявляемого технического решения и сравнения его с прототипом выявил следующие признаки, отличающие способ от известного: - герметизация протоковой системы поджелудочной железы наложением кисетного шва вокруг дренажа, либо применение для более надежной герметизации протоковой системы дренажа - баллонного катетера с раздувающейся манжеткой, располагающейся в просвете протока за кисетным швом; - проведение дренажа в просвет кишки через точечный прокол кишечной стенки, не превышающий диаметр дренажа и исключающий необходимость сшивания стенок кишки и панкреатического протока; - изоляция от свободной брюшной полости дренажа, выведенного из просвета кишки, наложением укрывающих серосерозных швов, приводящих после удаления дренажа к закрытию кишечной стенкой дренажного канала.

Наличие отличительных признаков от прототипа обеспечивает заявляемому решению соответствие критерию "новизна". Нигде в доступной нам литературе не встречено описания герметизации протоковой системы поджелудочной железы с помощью дренажа - баллонного катетера с раздувающейся манжеткой, располагающейся в просвете панкреатического протока за кисетным швом, который изолирует протоковую систему от свободной брюшной полости; никем не предлагалось проведение дренажа в просвет кишки через точечный прокол кишечной стенки, не превышающий диаметр дренажа и поэтому исключающий необходимость сшивания стенок тощей кишки и панкреатического протока, а это существенно увеличивает сращения кишечной стенки и среза железы, а после удаления дренажа из главного панкреатического протока способствует формированию микропанкреатоеюностомы; проведение дренажа в канале из кишечной стенки /после извлечения его из просвета кишки/ и подшивание кишечной петли в месте выхода из нее дренажа способствует полной изоляции просвета кишки, после извлечения дренажа из брюшной полости канал в кишечной стенке быстро слипается и препятствует возможному образованию кишечного свища. Благодаря предлагаемым манипуляциям формируется анастомоз между главным панкреатическим протоком и слизистой оболочкой кишки по типу фиброзного канала, вполне достаточный для прохождения панкреатического сока.

Новизна отличительных признаков заявляемого способа обеспечивает новизну предлагаемого технического решения, а следовательно, соответствие его критерию "изобретательский уровень".

Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом производится верхнесрединная лапаротомия. Выделяется и удаляется панкреатодуоденальный комплекс, включающий нижнюю треть желудка, двенадцатиперстную кишку, начальный отдел тощей кишки, головку и часть тела поджелудочной железы и, как правило, желчный пузырь /фиг. 1/. После этого начинается реконструктивный этап: накладывается гепатикоеюно- и гастроеюноанастомоз /фиг. 2/. Наружная чрезкишечная панкреатикостомия формируется по типу панкреатикоеюноанастомоза "конец в бок". Отступя от культи тонкой кишки на 20 см тремя - четырьмя атравматическими швами 3/0 - 4/0 нижняя полуокружность культи поджелудочной железы подшивается к кишечной стенке, после чего в панкреатический проток на всю его глубину вводится плотный пластиковый дренаж соответствующего диаметра с боковыми отверстиями, открывающимися только в просвет протока. Дренажная трубка подшивается к стенке протока кисетным швом, который фиксирует дренаж и герметизирует протоковую систему, с тем, чтобы панкреатический сок выделялся только через этот дренаж /фиг. 3/. Затем, отступя на 10 см от культи кишки, вскрывается ее просвет, в который вводится длинный зажим. Конец зажима устанавливается строго напротив панкреатического протока, стенка кишки прокалывается, с тем, чтобы слизистая кишки не пролабировала наружу /фиг. 4/. После проведения дренажа кишечная стенка охватывает последний, это обстоятельство исключает необходимость сшивания стенок кишки и главного панкреатического протока. Дренажная трубка выводится зажимом из просвета кишки, в момент извлечения она смазывается спиртом, место выведения ушивается кисетным швом. Дренаж укладывается на кишечную стенку и ушивается отдельными серосерозными швами на протяжении 7 - 8 см /фиг. 5/. Прокалывается передняя брюшная стенка в левом подреберье, через прокол извлекается дренаж /фиг. 6/, а кишечная петля подшивается изнутри к брюшине, срез поджелудочной железы укрывается стенкой тонкой кишки, которая подшивается к верхней полуокружности среза атравматическими швами. Таким образом, сок поджелудочной железы полностью выделяется наружу /фиг. 7/, а по ходу дренажа в кишечной стенке, подшитой к поджелудочной железе, в течение месяца формируется фиброзный канал, который после удаления дренажа и является в последующем панкреатикоеюностомой, вполне достаточной для прохождения поджелудочного сока. Рана брюшной стенки послойно ушивается. Дренаж удаляется через три недели.

Предлагаемый способ отработан в эксперименте на 10 беспородных собаках весом от 12 до 16 кг с соблюдением всех требований к экспериментальным операциям. У пяти животных /контрольная группа/ был сформирован панкреатоеюноанастомоз, и у пяти /опытная группа/ - панкреатикоеюноанастомоз - чрезкишечная панкреатикостомия на "потерянном" дренаже в связи со значительными трудностями сохранения у собак наружного дренажа в течение месяца. Для морфологической оценки состояния этих соустий собаки выведены из эксперимента из обеих групп соответственно через 3, 7, 10, 14 и 28 суток с момента операции. Макроскопически у двух животных контрольной группы были явления панкреатита; тогда как в опытной группе панкреатита не было ни у одной собаки. Оценивая реакцию тканей обоих видов анастомозов на операционную травку следует отметить, что в срезе поджелудочной железы и тощей кишки процесс альтерации на 3-7 сутки более выражен в контрольной группе, и наоборот - воспалительные экссудативные проявления с формированием грануляционной ткани более выражены в опытной группе. В первой группе отмечены признаки некроза тканей кишечной стенки и частично поджелудочной железы в области анастомоза, выраженная серозно-фибринозная экссудация и нейтрофильная инфильтрация, во второй - морфологические признаки развития грануляционной ткани уже на третьи сутки. Это указывает на более быструю мобилизацию репаративных процессов у животных опытной группы, эта тенденция сохраняется как на ранних сроках - 3-7 суток, так и на поздних - 10 суток и более после операции. У собак опытной группы, выведенных из эксперимента, на 14 - 28 сутки макроскопически отчетливо прослеживался на слизистой оболочке кишки рубцовый канал, ведущий в протоковую систему.

Нами в медсанчасти Челябинского тракторного завода и в Дорожной больнице Челябинска были оперированы 14 пациентов со злокачественными опухолями панкреатодуоденальной области, которым была сделана панкреатодуоденальная резекция с использованием при реконструкции наружной чрезкишечной панкреатикостомии. В ближайшем послеоперационном периоде до 1 месяца умерла одна больная от прогрессирующей печеночной недостаточности. На секции панкреатикоеюноанастомоз был состоятелен, а диаметр его составил 2 мм. Остальные пациенты были выписаны домой без каких-либо признаков несостоятельности указанного анастомоза.

Клинические примеры: - Хисматулина А. Е., 57 лет, диагноз - карциноид головки поджелудочной железы, операция - панкреатодуоденальная резекция с наружной чрезкишечной панкреатикостомией, история болезни N 909; - Лавренюк М.И., 61 год, диагноз - рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха, операция - панкреатодуоденальная резекция с наружной чрезкишечной панкреатикостомией, история болезни N 316; - Халина В.И., 33 года, диагноз - рак терминального отдела холедоха, механическая желтуха, операция - панкреатодуоденальная резекция с наружной чрезкишечной панкреатикоcтомией, история болезни N 145. В сроки до четырех месяцев после операции у этих пациенток при ультразвуковом контроле был найден функционирующий панкреатикоеюноанастомоз.

Область применения: предлагаемый способ является оптимальным для формирования панкреатодигестивного анастомоза после панкреатодуоденальных резекций, проведенных по поводу злокачественных опухолей панкреатодуоденальной области или травм поджелудочной железы. Он может быть проведен в любом хирургическом отделении, не требует специального инструментария.

Источники информации, принятые во внимание 1. Данилов М.В., Федоров В.Д. "Хирургия поджелудочной железы". М., 1995, стр. 420 - 441.

Формула изобретения

Способ наружной чрескишечной панкреатикостомии при панкреатодуоденальной резекции, включающий формирование "слепого" конца тощей кишки после удаления панкреатодуоденального комплекса, подшивание задней полуокружности среза поджелудочной железы к кишечной стенке, дренирование главного панкреатического протока перфорированным пластиковым дренажом, проведенным через просвет кишки в проксимальном направлении, выведении дренажа через переднюю брюшную стенку с накожной фиксацией, подшивание передней полуокружности среза железы к кишечной стенке, подшивание ушитого конца кишечной петли к внутренней поверхности брюшной стенки, отличающийся тем, что герметизируют протоковую систему поджелудочной железы путем наложения вокруг дренажа кисетного шва и применения в качестве дренажа баллонного катетера с раздувающейся манжеткой, располагающейся в просвете панкреатического протока за кисетным швом, проводят дренаж в просвет кишки через точечный прокол кишечной стенки, непревышающий диаметр дренажа, изолируют от свободной брюшной полости дренаж, выведенный из просвета кишки, наложением укрывающих серосерозных швов.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7