Способ лечения стриктуры мочеточника

 

Изобретение относится к медицине, оперативной урологии, может быть использовано для лечения стриктур мочеточника. Выполняют внебрюшинный доступ к мочеточнику. Кожный разрез выполняют длиной 2-3 см в месте оптимальной проекции стриктуры на поверхность брюшной стенки. Забрюшинное пространство обнажают минимально. Вводят в забрюшинное пространство зеркало ретроперитонеоскопа. Мобилизуют мочеточник при последовательном перемещении вдоль него дистального конца зеркала ретроперитонеоскопа. Устанавливают ретроперитонеоскоп перпендикулярно мочеточнику. Подтягивают мочеточник к наружной апертуре раны. Иссекают стриктуру. Формируют уретероуретероанастомоз конец в конец. Способ позволяет уменьшить травматичность способа лечения стриктур мочеточника.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и может быть использовано для лечения стриктур мочеточника, вызванных мочекаменной болезнью, туберкулезом, аномалиями развития, воспалительными заболеваниями, а также ятрогенными повреждениями мочеточника.

Известно, что обычно применяемые открытые урологические операции являются весьма травматичными и связаны с широким обнажением внебрюшинного пространства, часто приводящему к послеоперационным осложнениям и длительным срокам лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде. Для снижения травматичности операций был разработан ряд эндоскопических способов лечения, использующих лапароскопию, ретроперитонеоскопию.

Известен лапароскопический способ лечения стриктуры мочеточника, включающий мобилизацию мочеточника выше и ниже стриктуры, ее иссечение и формирование анастомоза конец в конец [1].

Однако этот способ сложен в исполнении, велико время проведения операции, что создает большую вероятность послеоперационных осложнений, связанных с длительным наркозом. Кроме того, для проведения лапароскопии необходимы дорогостоящие оборудование и расходные материалы.

Наиболее близок по совокупности существенных признаков и выбран за прототип способ лечения стриктуры мочеточника, включающий внебрюшинный передний доступ к мочеточнику, при котором разрезают кожу с подкожной клетчаткой и послойно обнажают забрюшинное пространство, и мобилизацию мочеточника выше и ниже стриктуры, ее иссечение в пределах здоровых тканей и формирование на интубаторе уретероуретероанастомоза конец в конец [2].

В этом способе используют открытый доступ и традиционные инструменты, время операции невелико, но при этом осуществляют широкое обнажение забрюшинного пространства (длина разреза около 15 см), пересекая мышцы брюшно-поясничной области, нарушая иннервацию, крово- и лимфоснабжение. Большая травматичность способа обусловливает длительное нахождение больных в стационаре после операции (2-3 недели) и большое время реабилитации, а также ведет к большой вероятности послеоперационных осложнений.

Задача заявляемого изобретения - сокращение сроков лечения и предотвращение осложнений путем уменьшения травматичности способа.

Для решения этой задачи в способе лечения стриктуры мочеточника, включающем внебрюшинный передний доступ к мочеточнику, при котором разрезают кожу с подкожной клетчаткой и послойно обнажают забрюшинное пространство, и мобилизацию мочеточника выше и ниже стриктуры, ее иссечение в пределах здоровых тканей и формирование на интубаторе уретероуретероанастомоза конец в конец, авторы предлагают выполнить кожный разрез длиной 2-3 см в месте оптимальной проекции стриктуры на поверхность брюшной стенки, межмышечно обнажить забрюшинное пространство, ввести в него зеркало ретроперитонеоскопа (РПС), мобилизовать мочеточник при последовательном перемещении вдоль него дистального конца зеркала РПС, после чего установить РПС перпендикулярно мочеточнику и подтянуть его к наружной апертуре раны для окончательной мобилизации, иссечения стриктуры и формирования анастомоза.

Небольшая длина разреза (2-3 см) и межмышечное обнажение забрюшинного пространства обеспечивают малотравматичный доступ к мочеточнику. Оптимальная проекция стриктуры на поверхность брюшной стенки определяет наименьшее расстояние до стриктуры от места разреза и, следовательно, наименьшую глубину доступа и наименьшую его травматичность.

Известно, что недостатком межмышечного доступа является стесненность пространственных отношений в ране, в результате чего невозможно проведение реконструктивных операций [2].

Для увеличения объема забрюшинного пространства и получения возможности манипулирования инструментами в него вводят зеркало РПС, отводя им медиально париетальную брюшину. Для бережной мобилизации мочеточника в условиях малого операционного пространства дистальный конец зеркала РПС последовательно перемещают вдоль мочеточника на 2-3 см выше и ниже стриктуры путем наклона РПС к оси мочеточника, что максимально сохраняет периуретеральные ткани.

Ограниченный малый размер раны не позволяет иссечь стриктуру в глубине раны, как делают в прототипе, поэтому устанавливают РПС перпендикулярно мочеточнику, который подтягивают к наружной апертуре раны, где проводят окончательную его мобилизацию, иссечение стриктуры и формирование анастомоза.

Таким образом, экономный разрез кожи и отсутствие пересечения мышц брюшно-поясничной области, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов, последовательное бережное выделение мочеточника из окружающих тканей с помощью РПС обусловливают снижение травматичности способа, предотвращают грубое рубцевание и спаячный процесс в забрюшинном пространстве, что позволяет сократить длительность лечения, сроки восстановления уродинамики в послеоперационном периоде и предупредить возникновение осложнений.

Известно использование РПС в некоторых урологических операциях, в частности при пиелонефрите, нефростомии [3], но применение РПС для лечения стриктур мочеточника авторам не известно.

Способ осуществляют следующим образом. Рентгенологически определяют локализацию стриктуры мочеточника, что позволяет установить ее оптимальную проекцию на брюшную стенку. Известно, что при стриктуре верхней и средней трети мочеточника оптимальная проекция располагается на боковой поверхности брюшной стенки по средней подмышечной линии. При этом операцию проводят при положении больного на противоположном боку. При стриктуре нижней трети мочеточника оптимальная ее проекция располагается на передней поверхности брюшной стенки в подвздошной области. Положение больного при операции - на спине.

Разрез кожи длиной 2-3 см выполняют в месте оптимальной проекции стриктуры на поверхность брюшной стенки. Послойно тупо зажимом разъединяют мышцы брюшной стенки, обнажая забрюшинное пространство, в которое вводят РПС, отводя им медиально париетальную брюшину. Из окружающих тканей тупым и острым путем мобилизуют мочеточник на 2-3 см выше и ниже стриктуры при последовательном перемещении вдоль него дистального конца зеркала РПС путем наклона РПС к оси мочеточника.

Устанавливают РПС перпендикулярно мочеточнику. Резиновую держалку подводят под мочеточник и подтягивают его к наружной апертуре раны, что улучшает визуализацию и облегчает работу инструментами. Проводят окончательную мобилизацию мочеточника вблизи стриктуры. По латеральной поверхности мочеточника выше и ниже стриктуры накладывают лигатуры-держалки, которые при формировании анастомоза используют в качестве ориентира для предотвращения перекрута мочеточника. Стриктуру мочеточника иссекают в пределах здоровых тканей. Дистально и проксимально в рану мочеточника вводят мочеточниковый стент, используемый в качестве интубатора, на котором формируют уретероуретероанастомоз конец в конец однорядными швами. Операционную рану послойно ушивают и дренируют страховой ПХВ трубкой. Мочеточниковый стент удаляют через 2 недели. Выписка из стационара - через 6-7 дней.

Пример. Больная М., 43 лет, поступила в отделение с диагнозом стриктура левого мочеточника. При рентгенологическом обследовании у больной выявлена стриктура размером 1,5 см в средней трети левого мочеточника. Решено выполнить резекцию стриктуры.

Положение больной на операционном столе - на правом боку. Разрез кожи длиной 2 см сделан в левой поясничной области перпендикулярно средней подмышечной линии на 3 см ниже 12 ребра, что соответствовало проекции стриктуры на боковую стенку живота. Тупо послойно межмышечно обнажили забрюшинное пространство, ввели в него зеркало РПС, отводя им медиально париетальную брюшину. Из окружающих тканей тупым и острым путем выделили среднюю треть левого мочеточника на 3 см выше и ниже стриктуры. Мочеточник на держалке подтянули к ране. Стриктуру и некротизированную ткань иссекли на протяжении 2 см. Установили мочеточниковый стент, на котором выполнили уретероуретероанастомоз конец в конец без натяжения. Операционную рану дренировали страховой ПХВ трубкой. Время операции 90 минут. Мочеточниковый стент удален на 14 сутки после операции. Выписка больной - на 6-ые сутки после операции. Осложнения не наблюдались.

Таким образом, разработанный авторами способ лечения стриктуры мочеточника малотравматичен, что сокращает сроки лечения и предотвращает возникновение осложнений, и, кроме того, обладает хорошим косметическим эффектом.

Использованная литература 1. М.J. Coptcoat, C.G. Eden. Laparocopy in Urology, part. 2. - Blackwell Scientific Publications, 1993. - C. 117.

2. Оперативная урология. / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Шведова. - Л.: Медицина, 1986. - С. 159-161, 181.

3. Авт.св. СССР N 1806637, МПК A 61 B 17/00, 1993.

Формула изобретения

Способ лечения стриктуры мочеточника, включающий внебрюшинный передний доступ к мочеточнику, при котором разрезают кожу с подкожной клетчаткой и послойно обнажают забрюшинное пространство, и мобилизацию мочеточника выше и ниже стриктуры, ее иссечение в пределах здоровых тканей и формирование на интубаторе уретероуретероанастомоза конец в конец, отличающийся тем, что кожный разрез выполняют длиной 2 - 3 см в месте оптимальной проекции стриктуры на поверхность брюшной стенки, забрюшинное пространство обнажают межмышечно, вводят в него зеркало ретроперитонеоскопа (РПС), мобилизуют мочеточник при последовательном перемещении вдоль него дистального конца зеркала РПС, после чего устанавливают РПС перпендикулярно мочеточнику, который подтягивают к наружной апертуре раны для окончательной мобилизации, иссечения стриктуры и формирования анастомоза.