Способ транспариетальной ретро-антеградной холангиостомии

 

Способ относится к медицине, а именно к хирургии органов панкреатобилиарной зоны, и может быть использован при лечении пациентов с механической желтухой. Способ холангиостомии заключается в том, что под УЗ-контролем проводят транспариентальную пункцию центральных отделов дилятированного внутрипеченочного желчного дерева. В визуализированное контрастной холангиографией желчное дерево заводят безопасный J-проводник, который смещают ретроградно в дистальные отделы желчного дерева по ходу желчных ходов II-IV порядка передне-боковых сегментов печени. Затем по J-проводнику заводят соразмерный катетер с торцевым отверстием. После этого J-проводник извлекают, по катетеру вводят соразмерную иглу-проводник с заточенным одним концом и гибким противоположным и под лучевым контролем осуществляют пункцию катетеризированного желчного протока изнутри и извлекают наружу, пока ее противоположный гибкий конец не окажется в желчном дереве. После этого катетер подтягивают за пределы желчного дерева и оставляют в печеночной паренхиме на 2-3 суток для аутогемопломбировки пункционного канала. Иглу-проводник смещают антеградно, максимально близко к зоне обстукции желчного дерева и по нему по методике Сельдингера устанавливают холангиостомический дренаж с памятью формы, при этом дренаж повторяет ход первично пунктированного внутрипеченочного желчного хода от дистальных отделов вплоть до зоны обструкции. В результате повышается эффективность наружного транспариентального дренирования желчных путей при их обструкции на уровне ворот печени, а также при внутрипеченочном блоке. 1 з.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов панкреатобилиарной зоны, и может быть использовано при лечении пациентов с механической желтухой.

Известен способ ретроградной нефростомии, предполагающий после ретроградной трансуретральной катетеризации почечной лоханки пункцию почечной паренхимы, мягких тканей и кожи поясничной области со стороны чашечно-лоханочной системы через предварительно заведенный катетер специальной "иглой"-проводником - остроконечной стальной проволокой диаметром 0,4 мм и длиной 120 см в тефлоновой оболочке с последующим антеградным заведением в полостную систему почки дренажа по сформированному ретроградному пункционному каналу /Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Морозов А.В. и др. "Диапевтика в урологии". - М., ИПО "Полигран", 1993, с. 41-43/ /аналог/.

Тематически наиболее близким является способ транспариетальной холангиостомии, заключающийся в последовательной чрескожной чреспеченочной пункции центральных отделов внутрипеченочных желчных ходов под ультразвуковым и/или/ рентгеновским контролем с последующим проведением к зоне обструкции желчного дерева последовательно направляющего проводника и дренажа /по Сельдингеру/ /Брискин B.C., Капров И.Б., Минасян А.М., Боград Л.П. Альтернативные способы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений: Обзорная информация/НПО "Союзмединформ". - М., 1991, с. 24-25/ /прототип/.

Известный способ транспариетальной холангиостомии обладает недостатком, заключающимся в том, при окклюзии желчных путей на уровне ворот печени, а также при внутрипеченочной окклюзии традиционная антеградная холангиостомия не позволяет достичь стабильного положения дренажа в желчном дереве, поскольку длина внутрипротокового сегмента холангиостомы существенно меньше внепротокового, так как первичная пункция направлена на центральные отделы внутрипеченочного желчного дерева, которые при указанных выше видах желчной обструкции могут полностью отсутствовать.

Задача изобретения - повышение эффективности наружного транспариетального дренирования желчных путей при их обструкции на уровне ворот печени, а также при внутрипеченочном блоке.

Поставленная задача достигается тем, что под ультразвуковым контролем проводят первичную пункцию центральных отделов внутрипеченочного желчного дерева с заведением проводника в дистальном направлении и последующей установкой направляющего катетера через просвет которого после извлечения проводника под лучевым контролем осуществляют ретроградную пункцию печени из просвета катетеризированного желчного протока иглой-проводником, с заточенным концом и противоположным гибким концом, изнутри наружу - через мягкие ткани брюшной стенки и кожу. При этом направляющий катетер под лучевым контролем подтягивают из первично пунктированного желчного хода в паренхиму печени и сохраняют на 2-3 суток для надежной гемотампонады первичного пункционного канала, а пункционная игла-проводник используется для антеградного низведения в желчное дерево холангиостомического дренажа с памятью формы по методу Сельдингера. При этом холангиостома повторяет ход первично пунктированного желчного хода от дистальных отделов вплоть до зоны обструкции.

На фиг. 1 представлен 1 этап холангиостомии - транспариетальная чреспеченочная пункция под УЗ-контролем центральных отделов внутрипеченочного желчного дерева с проведением в его дистальные отделы полужесткого J-проводника.

На фиг. 2 представлен этап проведения направляющего катетера в периферические отделы желчного дерева с последующей ретроградной пункцией изнутри - наружу печеночной паренхимы и мягких тканей брюшной стенки иглой-проводником с заточенным концом и противоположным гибким концом На фиг. 3 - направляющий катетер подтянут в печеночную паренхиму, а игла-проводник низведена к зоне желчной обструкции.

На фиг. 4 - по Сельдингеру по игле-проводнику установлен холангиостомический дренаж с памятью формы На фиг. 5 - рентгенограмма больного с опухолью бифуркации общего печеночного протока и прорастанием в печень после дренирования по предлагаемой методике правого долевого желчного хода и традиционно-левого.

Способ холангиостомии заключается в следующем. Под УЗ-контролем проводят традиционную транспариетальную транспеченочную пункцию центральных отделов дилятированного внутрипеченочного желчного дерева. В визуализированное контрастной холангиографией желчное дерево заводят безопасный J-проводник, который смещается ретроградно - в дистальные отделы желчного дерева по ходу желчных ходов II-III-IV порядка передне-боковых сегментов печени /C III-VI/ /фиг. 1/.

Затем по J-проводнику заводят соразмерный пластиковый катетер с единственным торцевым отверстием. Катетер служит кожухом, который сообщает сегментарные желчные ходы передних сегментов печени с точкой первичной транспариетальной пункции желчного дерева. После этого J-проводник извлекают и по катетеру в дистальные отделы желчного дерева одного из передних сегментов печени вводят соразмерную иглу-проводник с одним заточенным и другим гибким концом достаточной длины /например, тот же J-проводник с заточенным дистальным концом/ и под контролем полипозиционной сонографии и флуороскопии осуществляют пункцию катетеризированного желчного протока "изнутри наружу". После надсечения скальпелем брюшной стенки иглу-проводник извлекают наружу. Второй конец иглы выполнен в виде традиционного безопасного J-проводника /фиг. 2/. Верифицировав бесконфликтность пенетрации иглой брюшной стенки, ее подтягивают до тех пор, пока противоположный гибкий конец не окажется в желчном дереве. После этого пластиковый катетер подтягивают за пределы желчного дерева, но не извлекают наружу, а оставляют в печеночной паренхиме на 2-3 суток, что эмпирически достаточно для надежной аутогемопломбировки пункционного канала. Иглу-проводник несколько смещают антеградно, максимально близко к зоне обструкции желчного дерева /фиг. 3/. Затем по нему в зону обструкции по Сельдингеру устанавливают холангиостомический дренаж с памятью формы, при этом холангиостомический дренаж повторяет ход первично пунктированного внутрипеченочного желчного хода от дистальных отделов вплоть до зоны обструкции /фиг.4/.

Пример конкретного применения. Больной С., 31 год, история болезни N 348-98. Диагноз - опухоль бифуркации общего печеночного протока с прорастанием в центральные отделы C III- C IV печени /опухоль Клацкина/. Механическая желтуха. Под УЗ-контролем проведена традиционная транспариетальная транспеченочная пункция дилятированного правого долевого протока вблизи от места опухолевой обструкции. После пробной аспирации желчи выполнена визуализирующая антеградная холангиография и в желчное дерево был заведен безопасный J-проводник, смещенный максимально ретроградно - в дистальные отделы желчного дерева по ходу желчных ходов II-III порядка C-V печени. Этот этап контролировался сонофлуороскопически.

Затем временно зафиксировав J-проводник в выбранном положении, после извлечения пункционной иглы по нему был заведен соразмерный пластиковый катетер с единственным торцевым отверстием /подключичный катетер 1,4 мм/. После этого J-проводник был извлечен и заведен по катетеру в дистальные отделы желчного дерева противоположным заточенным концом, выполняя функцию пункционной иглы. Под сочетанным сонофлуороскопическим контролем осуществлена пункция катетеризированного желчного протока "изнутри наружу". После надсечения скальпелем брюшной стенки игла-проводник извлечена наружу. Верифицировав бесконфликтность пенетрации брюшной стенки, игла-проводник была подтянута до тех пор, пока противоположный гибкий конец не оказался в желчном дереве. После этого пластиковый катетер был подтянут за пределы желчного дерева и оставлен в печеночной паренхиме на 2 суток для аутогемопломбировки первичного пункционного канала. Игла-проводник была смещена антеградно в центральном направлении, максимально близко к зоне обструкции желчного дерева, что контролировалось рентгенологически. Затем по ней в зону обструкции по Сельдингеру был установлен дренаж с памятью формы /N 8 Fr, "pig tail"/.

Поскольку необходима была двухсторонняя раздельная холангиостомия, было выполнено наружное дренирование левого главного долевого желчного протока. Принимая во внимание существенно меньшую дыхательную подвижность левой доли печени, а следовательно, меньшую вероятность спонтанной миграции дренажа, холангиостомия была выполнена по традиционной методике Сельдингера /см. прототип/.

На фиг. 5 наглядно представлена потенциально большая стабильность холангиостомы, выполненной по предлагаемой методике /справа/, чем традиционной /слева/, поскольку внутрипротоковый сегмент дренажа в желчном дереве правой доли печени подавляюще преобладает над внепротоковым.

После субнормализации показателей пигментного обмена пациент был выписан на симптоматическое лечение по месту жительства с функционирующими холангиостомами.

Формула изобретения

1. Способ транспариетальной ретро-антеградной холангиостомии, включающий в себя прицельную чрескожную чреспеченочную пункцию центральных отделов внутрипеченочного желчного дерева с последующей установкой к зоне обструкции холангиостомического дренажа по Сельдингеру, отличающийся тем, что направляющий проводник после первичной пункции внутрипеченочного желчного дерева заводят в его дистальные отделы с последующей заменой на направляющий кожух, через который под лучевым контролем осуществляют пункцию желчного протока "изнутри наружу" иглой-проводником с заточенным концом и противоположным гибким концом, который выводят через брюшную стенку и используют для установки холангиостомического дренажа по Сельдингеру, а направляющий кожух подтягивают в печеночную паренхиму и сохраняют на 2 - 3 суток для аутогемотампонады первичного канала, при этом холангиостомический дренаж повторяет ход первично пунктированного внутрипеченочного желчного хода от дистальных отделов вплоть до зоны обструкции.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что по Сельдингеру устанавливают холангиостомический дренаж с памятью формы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5