Способ коррекции стойких разгибательных контрактур коленного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, травматологии, и может быть использовано для коррекции стойких разгибательных контрактур коленного сустава. Производят предварительно парциальную тенотомию сухожилий четырехглавой мышцы бедра. Накладывают шарнирно-дистракционный аппарат на бедро и голень. Удлиняют тенотомированную порцию сухожилия с 5 по 15 сутки после операции за счет дистракции со скоростью 1 - 2 мм в сутки до 15 - 20 мм. Способ позволяет снизить травматичность, сохранить длину и тонус непораженных головок четырехглавой мышцы и их сухожилий. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении разгибательных контрактур коленного сустава различного генеза.

Одной из наиболее часто встречаемых проблем в лечении переломов бедра (30-40%) является развитие разгибательных контрактур коленного сустава. Причем, по данным литературы, 8-12% посттравматических контрактур неподдаются консервативному лечению по причине рубцового блокирования порций четырехглавой мышцы на уровне перелома (миофасциотенодез), фиброзного перерождения ее головок, а также иммобилизационной ригидности капсулы и связок сустава.

Известен способ (А. с. 992043 СССР) восстановления движений в коленном суставе путем наложения шарнирно-дистракционного аппарата на голень и бедро с последующим сгибанием-разгибанием коленного сустава.

Недостатком известного способа является низкая эффективность при коррекции стойких артрогенно-миогенных разгибательных контрактур коленного сустава.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному результату является способ коррекции разгибательных контрактур коленного сустава по Пайру (Тенолиз и пластика сухожилия четырехглавой мышцы для увеличения угла сгибания в коленном сустава/ Оперативная хирургия под общей редакцией проф. И.Литтманн/ Будапешт, изд-во Академии Наук Венгрии. - 1982. C. 924-925, 935-936). Способ осуществляется тем, что выполняют дугообразный продольно проведенный разрез по латеральной стороне прямой мышцы бедра на расстоянии 10 мм от надколенника и по наружной стороне его связи, заканчивающейся на уровне бугристости большеберцовой кости. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают строго над фасцией, которая не должна быть повреждена. Края кожного разреза растягивают до свободного обнажения разгибательного аппарата коленного сустава. Фасцию колена продольно разрезают по обоим краям сухожилия прямой мышцы. Разрезы эти проводят на 5 мм отступя от краев надколенника. К нижнему полюсу чашечки обе широкие мышцы остро отделяют от сухожилия прямой мышцы в направлении разреза. Затем фронтально удлиняют сухожилие прямой мышцы Z-образно на протяжении 100 мм. Дистальный конец сухожилия с прикрепленным к нему надколенником смещают каудально, при этом устраняют сращения по задней поверхности чашечки. Затем коленный сустав медленно сгибают и постепенно ножом разделяют сращение между суставными концами при тщательном щажении суставного хряща. По мере возможности оберегают боковые и крестообразные связки. Если они заключены в плотную рубцовую ткань, то их резецируют. Освобождение суставных поверхностей продолжается до доведения сгибания коленного сустава под острый угол. Если происходит отслойка хряща, последний укладывают на прежнее место и фиксируют костными штифтиками. При разрушении хрящевой поверхности надколенника осциллярной пилой удаляют заднюю половину надколленика, а на костную поверхность накладывают лоскут, образованный из фасции. Этим "подстилается" оставшаяся часть надколенника. Затем колено сгибают под углом 130^o и сшивают листовидные концы сухожилия прямой мышцы единичными узловыми швами. Обе широкие мышцы фиксируются только одним или двумя швами на сухожилие в том случае, если сустав в этом слое не может быть закрыт. Это не вызывает осложнений в процессе заживления. После введения в сустав отсасывающего дренажа операция заканчивается наложением кожного шва. Коленный сустав до завершения заживления раны фиксируется в согнутом под углом 130^o положении гипсовой повязкой. Через 14 дней пациент может активно сгибать и разгибать колено и ходить на костылях. Через 4 недели допускается нагрузка на конечность. Бальнеотерапия, плавание и систематическая терапия движениями, езда на велосипеде и прочая тренировка позволяет сохранить 50-90^o объема сгибания. Пациенту перед операцией объясняется, что после операции объем движения в среднем составляет 70^o и что данного сгибания достаточно для бега и сидения. Степень сгибания хотя и может быть увеличена за счет разгибания, однако, в функциональном отношении это значительно хуже.

Недостатком операции Пайра является: высокая травматичность из-за необходимости широкой отсепаровки кожного лоскута по всей передней поверхности коленного сустава с отсечением сухожилий широких мышц от сухожилия прямой мышцы без учета их фиброзного поражения, а также длиной (100 мм) Z-образной тенотомии сухожилия прямой мышцы, что увеличивает риск развития инфекции и неминуемо приводит к дополнительному рубцовому процессу в разгибательном комплексе коленного сустава. У больных гемофилией в послеоперационном периоде в подкожном кармане формируется обширная гематома, которая неминуемо приводит к некрозу всего или большей части отслоенного кожного лоскута.

Положительным результатом заявляемого способа является снижение травматичности и повышение эффективности за счет сохранения длины и тонуса непораженных головок четырехглавой мышцы и их сухожилий.

Положительный результат достигается тем, что осуществляют парциальную тенотомию с удлинением тенотомированной порции сухожилия с 5-15 суток после операции за счет дистракции со скоростью 1-2 мм в сутки до 15-20 мм.

Способ осуществляют следующим образом: перед операцией проводят рентгенографию бедра и коленного сустава, ЯМР исследование, УЗИ диагностику состояния мышц бедра. Под наркозом доступом Пайра послойно вскрывают сустав. Гиперплазированную синовиальную оболочку отсекают по краю суставной поверхности внутреннего мыщелка бедра и на вскрытом суставе остро иссекают в передней камере, боковых карманах и незапаянной части верхнего заворота сустава. В зонах рубцового склерозирования последнюю иссекают вместе с капсулой (фенестрация). При этом рассекают внутрисуставные спайки и шварты, мобилизуют надколенник. Иссекают истонченные, рубцовоизмененные мениски. Осуществляют кюретаж зон некроза хряща и костной ткани. Эффективность выполнения манипуляций оценивают на операционном столе по объему пассивных движений в суставе. Угол сгибания менее 30^o при выраженных рубцовых изменениях в капсуле сустава и узкой суставной щели является показанием к шарнирному остеосинтезу аппаратом Илизарова (Волкова-Оганесяна или др.) и удлинению сухожилия четырехглавой мышцы бедра. На сухожилиях широких мышц и сухожильном растяжении надколенника через рубцовосросшуюся с ними капсулу сустава параллельно суставной щели делают линейные разрезы. При тяжелом фиброзном поражении наружной широкой мышцы (вальгусная деформация коленного сустава у больных гемофилией) такие разрезы наносят только с наружной стороны надколенника, наружной широкой мышцы (варусная деформация) - с внутренней стороны. Проколы наносят в шахматном порядке (фиг. 1) в 2 и более ряда в зависимости от величины сустава. Удлинение сухожилий широких мышц и сухожильного растяжения надколенника за счет зияющих отверстий возникает при разрезе не менее 10 мм. Длина отверстий более 20 мм нежелательна из-за нарушения питания тканей. Разрезы заходят друг за друга до 1/2 длины, т.к. по законам пластики отношение длины лоскута к ширине должно быть не более чем 2 к 1. Разгибательная контрактура сустава без его деформации служит показанием к Z-образной тенотомии сухожилия прямой мышцы бедра по Вульпиусу в сочетании с вышеописанной тенотомией сухожилия или сухожилия широких мышц в зависимости от наличия рубцового перерождения их мышечных головок. Однако Z-образную тенотомию выполняют на участке в 30-40 мм, а не 100 мм. Затем рану ушивают в положении максимально возможного сгибания (дренирования сустава с гемостатической целью у больных гемофилией не осуществляют). Коленный сустав фиксируют аппаратом Илизарова или Волкова-Оганесяна по стандартным шарнирным схемам в положении разгибании 0^o. На 7-15 сутки (10-15 сутки - срок образования регенерационной бластомы в зоне тенотомии у больных гемофилией) начинают дистракцию на растяжение коленного сустава со скоростью 1-2 мм в сутки на величину 15-20 мм.

В опытах на трупах установлено, что для максимального сгибания в коленном суставе у взрослого человека требуется смещение сухожилия в среднем на 30-40 мм (при пересечении сухожилия и сгибании до 150^o из положения 0^o образуется именно такой диастаз между концами пересечения поперечного сухожилия). Аналогичные данные мы получили, анализируя рентгенологически величину смещения надколенника при сгибании голени.

В процессе растяжения сустава дистракционным способом удлиняется и тенотомированное сухожилие (возможность удлинения сухожилий дистракционным способом подтверждена в экспериментах на собаках). После 2 недель стабильной фиксации дистракционный диастаз сбрасывали, сгибали сустав до 70-90^o и снимали аппарат. Затем проводили стандартный реабилитационный курс терапии по разработке сустава.

При легком поражении сустава его вскрытие не проводят. Тенотомию сухожилия прямой мышцы и одной из широких мышц осуществляют поперечно через небольшой разрез по его наружному или внутреннему краю 20 мм выше верхнего полюса надколенника. Дальнейшая технология ведения была прежней.

Для подтверждения возможности удлинения сухожилия четырехглавой мышцы дозированным растяжением его регенерата нами были проведены эксперименты на животных. У 8 беспородных собак весом 8-10 кг под тиопенталовым внутриплевральным наркозом бедро, голень и стопу задней левой лапы фиксировали аппаратом Г. А. Илизарова из трех колец в положении полного разгибания коленного сустава. Одна из спиц бедренного кольца блокировала четырехглавую мышцу. Тенотомию осуществляли поперечно на 10 мм проксимальнее верхнего полюса надколенника через кожный разрез 3-4 мм. На 7-е сутки после операции начинали дистракцию по стержням на удлинение сухожилия со скоростью 1 мм в сутки на счет линейного растяжения коленного сустава. На 17-е сутки дозированное удлинение прекращали, а на 30-е снимали аппарат. Сухожилия иссекали на 10, 15, 25, 30, 45, 60 и 90-е сутки. После фиксации в нейтральном формалине и парафиновой проводки изготавливали микропрепараты и окрашивали их гематоксилин-эозином. Макроскопически и микроскопически была прослежена дифференциация регенерационной бластомы в незрелую соединительную, а затем в молодую сухожильную ткань к концу второго месяца после операции. В последующие сроки шла перестройка новообразованной сухожильной ткани по упорядочиванию структуры коллагеновых пучков всех уровней.

Контрольная группа составляла 6 собак того же веса. Техника операции была аналогична первой группе, за исключением того, что сухожилие не удлинялось. Для макро- и микроскопического исследования сухожилия иссекали на 10, 15, 30, 45, 60, 90 сутки после операции. Созревание регенерата в молодую сухожильную ткань между сопоставленными концами сухожилия наступало через 1,5 месяца.

Клинический пример N 1 Больной С., 12 лет, история болезни N 761 от 13.03.81.

Диагноз: Гемофилия А, тяжелая форма, хронические рецидивирующие гемартрозы правого плечевого и локтевых суставов, геморрагически-деструктивные остеоартрозы коленных и левого голеностопного суставов. Разгибательно-сгибательная контрактура левого коленного сустава III степени.

Частые кровотечения в мягкие ткани и суставы начиная с 3-х лет. Постоянно наблюдается у гематолога. После ушиба левого бедра и колена (падение с велосипеда) частые гемарторозы левого коленного сустава и кровоизлияния в мышцы по передней поверхности левого бедра. При объективном осмотре: ходит на костылях, сгибание/разгибание в левом коленном суставе 20^o/ 10^o/ 0^o, головки четырехглавой мышцы в средне-нижней трети плотные, атрофичные, плохо смещаются, надколенник малоподвижен. На рентгенограммах тяжелый гемофилический артроз IV степени. Резкое сужение суставной щели в коленном и пателлофеморальном суставах свидетельствовали о значительных рубцовых изменениях в суставе.

20.03.81 под прикрытием криопреципитата (50 ед/кг) парапателлярным разрезом типа Пайра вскрыта полость левого коленного сустава, который при ревизии заполнен рубцовой тканью. Последняя удалена вместе с синовиальным мешком, истонченными менисками, грануляциями и осумкованной в передней камере сустава гематомой. Выделен и мобилизован надколенник. Кюретировано несколько мелких хрящевых зон некроза. Капсула сустава рубцовоспаяна с сухожильным растяжением надколенника и сухожилиями широких мышц. На сухожилиях широких мышц изнутри сустава перпендикулярно их оси и сухожильном растяжении надколенника нанесены шахматообразно в два ряда тенотомные разрезы длиной по 1,5 см с захождением друг за друга на 5-6 мм. Восстановлено разгибание до 0^o, однако, объем движений в суставе значительно не увеличился. Во фронтальной плоскости осуществлена Z-образная тенотомия сухожилия прямой мышцы бедра (типа Вульпиуса) на участке длиной в 4 см. Сгибание увеличилось до 30^o. После тщательного гемостаза сустав ушили наглухо. Затем на левый коленный сустав был наложен шарнирно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна в положении разгибания 0^o. На 14 сутки (3.04.81) начата дистракция по стержням аппарата со скоростью 1 мм в сутки на растяжение сустава. 24.04.81 аппарат стабилизирован при ширине суставной щели 2 см. Через 3 недели дистракционное натяжение снято и сустав в течение 4-х суток согнут до 90^o. Через неделю после разгибания голени до 0^o аппарат снят. В дальнейшем больной получил интенсивный курс реабилитационной терапии. Объем активных сгибательно-разгибательных движений через 3 месяца после операции составлял 100^o/ 0^o/ 0^o.

Через 2,5 года ввиду участившихся гемартрозов в правый коленный сустав и двух кровоизлияний в наружную широкую мышцу сгибание-разгибание в правом коленном суставе ограничилось 25^o/ 0^o/ 0^o. Развилась вальгусная деформация сустава 10^o. Больному осуществлена аналогичная операция справа. Однако после иссечения рубцовых тканей и мобилизации надколенника тенотомировали только сухожилие наружной широкой мышцы. Тенотомные разрезы длиной 2 см в шахматном порядке наносили в два ряда в захождением в 8-9 мм от края мышцы до большеберцовой кости. Сразу после тенотомии объем движений увеличился на 40^o.

После ушивания раны наглухо сустав фиксировали аппаратом Волкова-Оганесяна в положении разгибания под углом 0^o. С 12-х суток после операции сустав растянут на 1,5 см со скоростью 1 мм в сутки. Тем самым сухожилие наружной широкой мышцы удлинено на 1,5 см. Через 3 недели стабильной фиксации дистракционное напряжение в аппарате сброшено и последний в течение суток согнут до 90^o. На следующие сутки аппарат снят. В дальнейшем больной получил активный курс реабилитационной терапии на восстановление объема движений в суставе.

В настоящее время объем сгибательно разгибательных движений в левом коленном суставе составляет 80^o (80^o/ 0^o/ 0^o), правом - 70^o (70^o/ 0^o/ 0^o).

Клинический пример N 2 Больной Т. , 21 год, история болезни N 784, поступил 18.09.96. Диагноз: Состояние после огнестрельного перелома обоих бедер 28.03.95. Костный анкилоз левого коленного сустава. Укорочение левого бедра 8 см. Стойкая разгибательная контрактура правого коленного сустава IV степени. Сгибательно-разгибательная контрактура III степени левого голеностопного сустава.

Ранение получил во время боевых действий в Чечне. ПХО в госпитале 28.03.95. Дальнейшее лечение в госпитале им.Бурденко г. Москва. 4.07.95 произведена вторичная хирургическая обработка левого коленного сустава, остеосинтез аппаратом Илизарова с исходом в анкилоз с укорочением 8 см. Большой дефект мягких тканей с обширным рубцовым процессом по передне-наружной поверхности нижней трети правого бедра вызвали развитие стойкой разгибательной контрактуры со сгибательно-разгибательными движениями в пределах 20^o/ 0^o/ 0^o. Ренгенологически правый коленный сустав не изменен. Первым этапом с 26.09.96 по 18.03.97 больному удлинено бедро на 6 см по технологии Илизарова. Вторым этапом решено восстановить объем движений в правом коленном суставе. 25.05.98 осуществлена операция: Шарнирный остеосинтез аппаратом Илизарова правого коленного сустава, тенотомия сухожилия четырехглавой мышцы. Сухожилие прямой мышцы полностью и наружной широкой мышцы до 3 см кнаружи пересечены поперечно через разрез кожи 1,5 см на границе мощного келлоидного рубца в 4 см от верхнего полюса надколенника. На 9-е сутки после операции начато удлинение сухожилия путем растяжения сустава со скоростью 1 мм в сутки. 25.06.97 аппарат стабилизирован. Достигнуто удлинение 2 см. 11.07.97 дистракционное напряжение сброшено и сустав одномоментно согнут до 80^o. Через 5 суток фиксации колена в достигнутом положении аппарат снят. В дальнейшем больной прошел курс реабилитационной терапии. Достигнуто активное сгибание-разгибание 70^o/ 0^o/ 0^o.

Клинический пример N 3.

Б-я Ю. , 24 года, история болезни N 446, 192, 823, проходила лечение в нашей клинике в 1988-1989 годах с диагнозом: ДЦП. Нижняя спастическая диплегия II степени. Ректус-синдром (синдром Фюрмаера). При поступлении больная могла ходить исключительно при помощи костылей. Мышцы нижних конечностей были контрагированы по ригидному типу. Ввиду пояснично-бедренной экстензионной ригидности (гипертонус прямой мышцы бедра) коленные суставы при ходьбе могли находиться только в положении полного разгибания. Пассивное сгибание голеней в положении лежа и сидя не превышало 40^o. За счет контрагирования приводящих мышц приведение бедер составляло 25^o. Сгибание-разгибание в правом голеностопном суставе составляло 60^o/ 30^o/ 0^o, левом - 60^o/ 10^o/ 0^o.

Первым этапом больной была осуществлена удлиняющая аддуктотомия обеих бедер (23.06.88). Достигнуто активное отведение бедер под углом 25^o. Следующим этапом по предлагаемой нами методике проведена операция (21.03.89). "Тенотомия сухожилия m. quadriceps sinistra. Шарнирный остеосинтез аппаратом Илизарова левого коленного сустава". Ввиду того, что в зоне тенотомии ввиду гипертонуса мышцы мог образоваться дефект, во время операции проксимальный конец сухожилия до тенотомии блокировался проведенной через него спицей. Спица укреплялась в нижнем кольце на голени. Т.к. коленный сустав не был поражен, с 31.03.89 по 18.05.89 за счет дистракции по стержням в нем было осуществлено сгибание до угла 90^o. Аппарат снят 22.05.89 после разгибания сустава. Проведен реабилитационный курс. Активное сгибание в коленном суставе составило 80^o. По-видимому, за счет содружественной сегментарной иннервации появилось активное сгибание в правом коленном суставе до 40^o. 18.09.89 выполнена аналогичная операция справа. По окончании лечения угол активного сгибания в коленных суставах составил 120^o.

Формула изобретения

Способ коррекции стойких разгибательных контрактур коленного сустава, включающий наложение шарнирно-дистракционного аппарата на бедро и голень с последующей аппаратной разработкой контрактур, отличающийся тем, что производят предварительно парциальную тенотомию сухожилий четырехглавой мышцы бедра с удлинением тенотомированной порции сухожилия с 5 по 15 сутки после операции за счет дистракции со скоростью 1 - 2 мм в сутки до 15 - 20 мм.

РИСУНКИ

Рисунок 1