Способ лечения полифокальных переломов костей таза с переломами вертлужной впадины

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для оперативного лечения полифокальных переломов костей таза и смещенных переломов вертлужной впадины, осложненных центральным вывихом бедренной кости. Для лечения используют устройство внешней фиксации для лечения переломов тазовых костей, имеющее тазовый, бедренный узлы фиксации и дополнительные вертельный и репозиционный узлы. Репозицию осуществляют через резьбовые стержни, которые вкручиванием вводят в каждый из отломков тазовых костей. Резьбовые стержни через кронштейны укрепляют на передних полудугах тазовой опоры и на дополнительных репозиционных узлах. Из смещенного костного фрагмента вертлужной впадины и головки бедренной кости формируют с помощью спиц единый блок и с помощью дополнительного вертельного узла устройства вытягивают бедренную кость и фиксированные к ней отломки до уровня истинного расположения вертлужной впадины. Затем вводят резьбовые стержни в задние отделы тазового кольца, фиксируют на узлах устройства и осуществляют репозицию костных фрагментов. В тело крестца резьбовые стержни вводят через основание боковых гребней. По достижении репозиции для создания межфрагментарной компрессии переломы фрагментов вертлужной впадины и головки бедра, а также любые другие фрагменты тазовых костей, в том числе и крестцово-подвздошное сочленение, при необходимости фиксируют компрессирующим стержнем через прокол в коже перпендикулярно линии излома или разорванного крестцово-подвздошного сочленения. При больших смещениях костных отломков или тяжелом состоянии больного репозицию проводят постепенно, что расширяет репозиционные возможности, обеспечивает репозицию и жесткую фиксацию, сокращает сроки лечения. 2 з.п. ф-лы. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для оперативного лечения полифокальных переломов костей таза и смещенных переломов вертлужной впадины, осложненных центральным вывихом бедренной кости.

Известен способ лечения повреждений тазобедренного сустава с помощью компрессионно-дистракционного аппарата (патент N 2062612, МКИ А 61 В 17/66, опубл. 04.10.92, бюл. N 18).

Способ лечения включает управляемую репозицию повреждений тазобедренного сустава в аппарате и его жесткую фиксацию.

Однако в известном способе непосредственное управление репозицией возможно только лишь подвздошными костями, а управление отломками лонной и седалищной костей осуществляется опосредовано путем натяжения капсулы тазобедренного сустава, при этом возникает опасность повторного смещения отломков. Способ неприемлем для раздельного управления отдельными фрагментами подвздошной кости, например, при переломах обеих передних колонн или при нестабильности таза (множественные переломы, повреждения крестцово-подвздошных сочленений).

Известен способ устранения порочного положения нижней конечности с помощью устройства внешней фиксации, которое можно использовать при лечении переломов (патент РФ N 2035898, МКИ А 61 В 17/58, опубл. 27.05.95, бюл. 15). Способ включает перемещение бедренной кости в любой плоскости и ее фиксацию.

Однако способ не предусматривает раздельной репозиции костных отломков, а управление смещенными отломками вертлужной впадины возможно лишь опосредовано через натяжение капсулы тазобедренного сустава, при этом фиксацию отломков лонной и седалищной костей осуществляют за счет создания неподвижности в тазобедренном суставе на период до появления начальных признаков сращения и при снятии бедренной опоры устройства внешней фиксации возникает опасность вторичного смещения отломков.

Поставленная задача - расширение объема репозиции костных фрагментов и повышение надежности фиксации, решается следующим образом.

При лечении переломов костей таза с переломами вертлужной впадины с помощью устройства внешней фиксации, включающего репозицию костных отломков и их фиксацию, согласно изобретению, осуществляют раздельную репозицию отломков тазовых костей через резьбовые стержни, при этом в каждый костный отломок вводят хотя бы один резьбовой стержень и закрепляют раздельно на внешних элементах устройства, причем в тело крестца резьбовые стержни вводят через основание боковых гребней, а из смещенного костного фрагмента вертлужной впадины и головки бедренной кости формируют единый блок с помощью спиц, который за бедренную кость перемещают в нужном направлении, после чего через прокол в коже перелом фиксируют компрессирующим винтом или стержнем, который вводят перпендикулярно линии излома. Раздельную репозицию каждого из отломков таза осуществляют одномоментно и/или постепенно, при необходимости любые отломки таза после репозиции дополнительно фиксируют через прокол в коже компрессирующим винтом или стержнем, введенным перпендикулярно линии излома.

Раздельная репозиция отломков расширяет объем репозиции и позволяет более качественно восстановить взаимоотношения тазового кольца.

За счет введения в каждый костный отломок хотя бы одного резьбового стержня упрощается манипуляции при их смещении в любом направлении, что расширяет объем репозиции и улучшает ее качество. Раздельное закрепление стержней на внешних элементах устройства повышает надежность фиксации отломков, устраняя тем самым возможность вторичного смещения. Увеличение количества вводимых в отломок резьбовых стержней (два, три) зависит от величины прилагаемых усилий, необходимых при репозиции костного отломка.

Введение резьбовых стержней в тело крестца через основание боковых гребней позволяет непосредственно передавать усилия на крестец при его репозиции и надежно фиксировать к элементам тазовой опоры устройства.

Создание единого блока "головка бедра - смещенный костный фрагмент вертлужной впадины" упрощает и повышает точность репозиции костных фрагментов седалищной, лонной либо подвздошной костей в любом направлении до восстановления целостности и нормальной конфигурации вертлужной впадины, т.к. при перемещении бедренной кости в устройстве внешней фиксации перемещается и костный фрагмент, фиксированный к нему спицами.

Фиксация восстановленного свода вертлужной впадины, как и любых других отломков тазовых костей после репозиции компрессирующим винтом или стержнем, который вводят перпендикулярно линии излома, создает межфрагментарную компрессию и позволяет повысить надежность фиксации, не опасаясь вторичных смещений, способствует более раннему сращению, позволяет раньше снять устройство внешней фиксации и раньше начать движения в тазобедренном суставе, что повышает эффективность лечения и уменьшает сроки лечения и пребывания больного в стационаре.

Введение компрессирующих стержней или винтов через прокол в коже уменьшает травматичность хирургического вмешательства.

В зависимости от величины смещения отломков и сроков после травмы проводят одномоментную и/или постепенную репозицию, например, при свежих переломах и небольших смещениях отломков осуществляют одномоментную репозицию, при больших смещениях и тяжелом состоянии больного осуществляют постепенную репозицию отломков, при застарелом переломе и большом смещении одного из отломков проводят постепенное его смещение при одномоментной репозиции и фиксации других отломков, что расширяет объем репозиции, повышает ее качество и эффективность лечения.

Для лечения полифокальных переломов костей таза, осложненных переломом вертлужной впадины, используют устройство внешней фиксации конструкции Уральского НИИ травматологии и ортопедии.

На фиг. 1 изображено устройство внешней фиксации для лечения переломов тазовых костей (общий вид).

Устройство содержит тазовый и бедренный узлы фиксации, соединенные между собой телескопическими стержнями, и дополнительные вертельный и репозиционный узлы. Тазовый узел фиксации содержит четыре полудуги 1 (диаметром 280-300 мм), соединенные друг с другом с помощью вертикальных резьбовых стержней 2, которые закреплены в крайних отверстиях полудуг 1 с возможностью свободного хода 5-7 см вверх и вниз. На концах вертикальных резьбовых стержней 2 закреплены кронштейны 3, которые соединяются между собой горизонтальными резьбовыми стержнями 4 с возможностью свободного хода до 10-15 см. На полудугах 1 укреплены на кронштейнах 5 костные резьбовые стержни 6 с переменным диаметром. Углубляемый в кость конец резьбового стержня по длине 3 см имеет диаметр 4 мм, а по остальной части стержня 6 мм. Оптимальная глубина введения стержня составляет 3-4 см, т.к. при большей глубине можно повредить внутрикостные сосуды. Количество стержней определяется по количеству отломков тазового кольца. Со стороны повреждения тазобедренного сустава на полудугах 1 закреплены три коротких (10 см) телескопических стержня 7, которые располагаются по передневнутренней, передненаружной и задненаружной поверхности бедра. На концах коротких стержней 7 закреплены шаровидные шарниры 8. Бедренный узел содержит три кольца 9,10,11 разных диаметров (160 мм, 200 мм, 240 мм), расположенных концентрично друг в друге. Меньшее кольцо 9 через шарниры 12 в сагиттальной плоскости соединено со средним кольцом 10, а оно в свою очередь соединено через шарниры 13 с наружным кольцом 11 во фронтальной плоскости. На меньшем из колец 9 укреплены спицы 14. Тазовый и бедренный узлы фиксации соединены между собой посредством трех параллельных телескопических стержней 15 одинаковой длины. Эти стержни через шарниры 8 соединены с тазовым узлом и с наружным кольцом 11. Параллельные стержни 15 попарно соединены двумя диагональными телескопическими стержнями 16 в сагиттальной и фронтальной плоскости между собой. Для создания временных дистракционных или компрессирующих усилий по оси бедра при подвывихе или вывихе головки бедра предусмотрен вертельный узел, который содержит резьбовой стержень, подвижно соединенный с кронштейном 17, а он подвижно укреплен на полудуге 1 тазовой опоры. Дополнительный репозиционный узел содержит резьбовой стержень, соединенный подвижно с кронштейном 18, который в свою очередь подвижно укреплен на полудуге 1 тазовой опоры. В зависимости от сложности переломов и необходимости дополнительной репозиции отдельных отломков дополнительный репозиционный узел может быть смонтирован на любой из четырех полудуг 1 тазового узла либо при необходимости можно использовать несколько репозиционных узлов. Устройство монтируется из стандартных деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову, что позволяет индивидуализировать компоновку устройства в зависимости от конституции больного, вида и тяжести перелома.

Способ осуществляют следующим образом.

Больного сначала укладывают в положение на спине на ортопедический стол с тазовой подставкой под крестец. Ноги укладывают на подставку (ортопедическую подушку), затем под общей анестезией осуществляют монтаж устройства внешней фиксации. Начинают с монтажа тазового узла фиксации. Для этого в каждый из отломков тазовых костей (подвздошные или лонные) вкручиванием вводят резьбовые стержни. Резьбовые стержни, введенные в подвздошные кости, через кронштейны укрепляют на соответствующих передних полудугах тазовой опоры, а резьбовые стержни, введенные в лонные кости, монтируют на дополнительных репозиционных узлах. При повреждении вертлужной впадины монтируют бедренную опору и дополнительный вертельный узел.

Для лучшего непосредственного управления отломками, несущими суставную поверхность вертлужной впадины, сначала формируют из смещенного костного фрагмента вертлужной впадины и головки бедренной кости с помощью спиц единый блок, например, головка бедра - лонная кость, головка бедра - седалищная кость, головка бедра - подвздошная кость и с помощью дополнительного вертельного узла устройства вытягивают бедренную кость и фиксированные к ней отломки до уровня истинного расположения вертлужной впадины. Вытягивание проводят дискретно в зависимости от необходимой скорости и темпа изменения положения костных фрагментов.

Проведя одномоментную или при необходимости (большие смещения отломков) постепенную репозицию костных отломков переднего полукольца таза, костные отломки фиксируют и проводят контрольную рентгенографию. После чего больного поворачивают на здоровый бок и вводят резьбовые стержни в задние отделы тазового кольца (подвздошные кости и крестец). Резьбовые стержни, введенные в подвздошные кости, крепят на задние полудуги, а резьбовые стержни, введенные в крестец, крепят на дополнительный репозиционный узел. Резьбовые стержни в тело крестца вводят через основание боковых гребней. Проводят дополнительную раздельную репозицию задних отделов таза, перемещая полудуги и репозиционный узел в необходимом направлении. При необходимости стабилизации крестцово-подвздошного сочленения вводят резьбовые стержни в боковую массу крестца через подвздошную кость.

После достижения удовлетворительной репозиции для создания межфрагментарной компрессии переломы фрагментов вертлужной впадины и головки бедра, а также любые другие фрагменты тазовых костей, в том числе и крестцово-подвздошное сочленение, при необходимости фиксируют компенсирующим стержнем (винтом), который вводят под контролем ЭОПа через прокол в коже перпендикулярно линии излома или разорванного крестцово-подвздошного сочленения. Репозиционные спицы блока головка бедра - костный фрагмент вертлужной впадины удаляют.

При тяжелом состоянии больного лечение проводят поэтапно. Сначала устраняют грубые смещения костей таза и устраняют повреждения вертлужной впадины и вывих бедра с помощью передних полудуг тазовой опоры устройства и дополнительного бедренного и вертельного узлов фиксации. После стабилизации состояния больного проводят репозицию костей таза с помощью задних полудуг устройства и дополнительных репозиционных узлов, а также тонкую репозицию и фиксацию всех тазовых костей.

Аппарат демонтируют через 2-3 месяца.

Таким образом, предлагаемый способ лечения полифокальных переломов костей таза с переломами вертлужной впадины позволяет за счет закрытой раздельной репозиции костных отломков, проводимой одномоментно и/или постепенно, даже при многооскольчатых сложных переломах таза и вертлужной впадины, добиваться полной репозиции и надежной фиксации, что повышает эффективность лечения, сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.

На фиг. 2 (а, б, в, г) приведен пример схемы репозиции при лечении оскольчатого двухколонного перелома с разрывом крестцово-подвздошного сочленения: а - в подвздошные кости вводят резьбовые стержни и фиксируют к тазовой опоре устройства, в отломанную часть передней колонны вводят два стержня; формируют блок бедро - задняя колонна вертлужной впадины, осуществляют тракцию за бедро; б - отломки вертлужной впадины и подвздошной кости отрепонированы; в задние ости вводят стержни и устраняют разрыв крестцово-подвздошного сочленения; в - переднюю и заднюю колонны соединяют компрессирующим винтом; г - боковая проекция.

На фиг. 3(а, б) - приведен пример схемы репозиции и фиксации при лечении перелома вертлужной впадины: a - в подвздошную кость вводят резьбовой стержень, через головку бедра и заднюю колонну вертлужной впадины вводят спицы, формируя единый блок; б - осуществляют тракцию за бедро до вправления подвывиха и полной репозиции; в - вводят компрессирующий винт и удаляют спицы.

Формула изобретения

1. Способ лечения полифокальных переломов костей таза с переломами вертлужной впадины путем репозиции костных отломков и их фиксации, отличающийся тем, что используют устройство внешней фиксации для лечения переломов тазовых костей, содержащий тазовый и бедренные узлы фиксации, соединенные телескопическими стержнями, вертельный и репозиционные узлы с резьбовыми стержнями, осуществляют раздельную репозицию отломков тазовых костей через резьбовые стержни, при этом в каждый костный отломок вводят хотя бы один резьбовой стержень и закрепляют раздельно на внешних опорах устройства, причем в тело крестца резьбовые стержни вводят через основание боковых гребней, а из смещенного костного фрагмента вертлужной впадины и головки бедренной кости формируют единый блок с помощью спиц, который перемещают в нужном направлении, а перелом через прокол в коже фиксируют компрессирующим винтом или стержнем, введенным перпендикулярно линии излома.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что раздельную репозицию каждого из отломков таза осуществляют одномоментно или постепенно.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что любые отломки таза после репозиции дополнительно фиксируют через прокол в коже компрессирующим винтом или стержнем, введенным перпендикулярно линии излома.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3