Устройство для лапароскопической пункции эхинококковых кист печени

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано для лапароскопического лечения эхинококковых кист печени. Устройство содержит троакар диаметром 10 мм и стилет диаметром 8 мм. Троакар выполнен в виде троакар-присоски с пункционной аспирационно-ирригационной иглой диаметром 5 мм и имеет электроотсос. В итоге улучшаются результаты хирургического лечения больных с эхинококкозом печени путем разработки эффективных лапароскопических конструкций. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано для лапароскопического лечения эхинококковых кист печени.

Быстрое развитие лапароскопической техники позволяет значительно расширить список возможных хирургических вмешательств, выполняемых малоинвазивным способом. Интерес к применению лапароскопических технологий при эхинококкэктомии печени вызван тем, что традиционные вмешательства сопровождаются тяжелой операционной травмой и длительной реабилитацией пациентов.

Впервые о лапароскопической эхинококкэктомии печени сообщили Khoury G., Geagea Т., Hajj А.Е. et al.(1994). В последующем число публикаций на эту тему стало увеличиваться (Guibert L., Gaural F., 1995; Sever М., Scapin S., 1995; Watson D.I., Jamieson G.G., 1995; Khoury G., Jabbour-Khoury S., Bikhazi K., 1996; Bickel A., Daud G., Lefler E. et al, 1997; Ertem M., Yavus N., 1997; Ghamidi A. , 1997). Однако в них мало внимания уделяется (Ertem М., Yavus N., 1997) или не сообщается вообще о конструктивных особенностях инструментов для пункции кист печени. Между тем, данный вопрос является ключевым для соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности при лечении эхинококкоза печени.

Детские хирурги (Горемыкин И.В. и соавт., 1996) во время лапароскопии область пункции и последующего вскрытия капсулы эхинококковой кисты предварительно отгораживали марлевой турундой. Выполнялись пункция и откачивание содержимого кисты при помощи специально изготовленной иглы и эндохирургического инструмента для интраоперационной холангиографии, через просвет которой и проводилась пункционная игла.

М. А. Алиев и соавт.(1997) выполняют пункцию гидатидной кисты печени, предварительно проведя отсос через дополнительный троакар непосредственно к зоне пункции.

Препятствуют широкому внедрению эндоскопической хирургии в лечении паразитарных кист следующие две основные причины: 1) вероятность обсеменения брюшной полости; 2) отсутствие эффективного метода обеззараживания.

В связи с вышеизложенным актуальны поиск и разработка новых устройств для малотравматичной, эффективной и безопасной пункции эхинококковых кист печени.

В качестве прототипа взято устройство, описанное в работе М.А. Алиева и соавт. (1997). Лапароскопическая эхинококкэктомия ими выполнена 9 больным. Показаниями служили кисты небольших размеров без явных признаков наличия дочерних пузырей. У всех больных кисты были солитарными, размер в диаметре колебался от 4 до 6 см. У 7 больных кисты локализовались в правой доле печени, у 2 - в левой.

После наложения пневмоперитонеума вводили троакар с лапароскопом и под контролем последнего устанавливали еще три троакара так, чтобы они располагались топографически правильно по отношению к эхинококковой кисте.

Затем через один из троакаров, в зависимости от локализации эхинококковой кисты, выполняли пункцию последней с эвакуацией паразитарной жидкости. Через другой троакар подводился отсос непосредственно к зоне пункции кисты для страховки.

В последующем производили антипаразитарную обработку полости кисты текучим паром, удаляли хитиновую оболочку, выполняли тампонаду остаточной полости прядью сальника. В подпеченочное пространство устанавливали страховочный дренаж.

В 2 случаях из 9 авторы отметили частичное истечение эхинококковой жидкости в свободную брюшную полость - им произведена тщательная аспирация жидкости из брюшной полости и в по следующем с целью профилактики рецидива эти больные получили по 2 курса препарата Бильтрицид фирмы "Байер АГ". В сроки наблюдения до 4 месяцев при УЗ-контроле брюшной полости данных за наличие рецидивных кист не выявлено.

Таким образом, лапароскопическая пункция эхинококковых кист печени включает в себя: 1) наложение пневмоперитонеума, введение основного троакара, обзорная лапароскопия; 2) введение в брюшную полость первого троакара для пункции кисты печени; 3) введение в брюшную полость второго троакара для пункции кисты печени; 4) проведение по одному из троакаров отсоса к месту пункции; 5) проведение по второму троакару пункционной иглы; 6) пункция кисты печени и эвакуация ее содержимого; 7) Введение в полость кисты текучего пара температурой 100^oC под давлением 33 кПа с экспозицией 3-5 мин, максимальная аспирация содержимого кисты.

Существенные признаки прототипа
1. Первый троакар диаметром 10 мм.

2. Стилет диаметром 8 мм для первого троакара.

3. Второй троакар диаметром 10 мм.

4. Стилет диаметром 8 мм для второго троакара.

5. Отсосная трубка диаметром 5 мм, проводимая через просвет первого троакара.

6. Пункционная игла диаметром 5 мм, проводимая через просвет второго троакара.

Недостатки прототипа
Как известно, первой и наиболее важной задачей при эхинококкэктомии является недопущение рассеивания сколексов во время операции, что создает предпосылки для развития вторичного эхинококкоза. С этой целью при традиционной операции кожу раны тщательно окружают простынями, а затем подшивают полотенца к париетальному листку брюшины. Место пункции и эхинококкэктомии дополнительно окружают марлевыми салфетками таким образом, чтобы не осталось свободного пространства, куда случайно могли бы попасть сколексы и эхинококковая жидкость. При лапароскопической операции принцип апаразитарности более актуален, чем при выполнении традиционного вмешательства, что связано с техническими особенностями методики лапароскопии (работа инструментами, вводимыми в брюшную полость через просвет троакаров). В связи с этим определяющее значение при лапароскопической пункции эхинококковых кист имеют конструктивные особенности пункционных устройств.

Основным недостатком прототипа является отсутствие надежной защиты области пункционного отверстия кисты печени от свободной брюшной полости, что и привело в 2 случаях из 9 к истечению эхинококовой жидкости в брюшную полость.

Кроме того, для пункции печени по способу-прототипу необходимо введение 2 троакаров в брюшную полость.

Таким образом, к выявленным недостаткам прототипа можно отнести следующие:
1) отсутствие надежной защиты пункционного отверстия эхинококовой кисты печени от свободной брюшной полости;
2) необходимость введения дополнительного троакара для пункции кисты печени.

В этой связи актуален поиск более эффективных устройств для лапароскопической пункции эхинококковых кист печени, позволяющих предотвратить рассеивание сколексов во время операции и выполнить адекватную эвакуацию содержимого кист с минимальной травмой для пациента.

Задачей изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных с эхинококкозом печени путем разработки эффективных лапаросконических конструкций.

Сущность изобретения заключается в том, что устройство для лапароскопической пункции эхинококковых кист печени содержит троакар диаметром 10 мм и стилет диаметром 8 мм. При этом, в отличие от ближайшего аналога, троакар имеет электроотсос и выполнен в виде троакар-присоски с пункционной аспирационно-ирригационной иглой диаметром 5 мм.

Сущность изобретения поясняется чертежом, где на фиг.1 изображен троакар-присоска; на фиг. 2 - стилет; на фиг.3 - пункционная игла; на фиг.4 пункция брюшной стенки; на фиг.5 - троакар-присоска, подключенный к вакуумному электроотсосу; на фиг. 6 - топографически выгодное для пункции по отношению к кисте печени место.

Устройство содержит троакар-присоску 1 диаметром 10 мм, стилет 2 диаметром 8 мм, пункционную аспирационно-ирригационную иглу 3 и электороотсос (на чертеже не показан).

Присосная функция троакара обеспечивается за счет плотного прикладывания кончика троакара 1 к выступающей поверхности кисты печени и подключения ваккуумного электроотсоса к троакару 1 через коллектор. Пункционная игла 3 диаметром 5 мм за счет наличия двухходового краника позволяет не только аспирировать содержимое кисты печени, но и тщательно эвакуировать ее, что очень важно для последующей после первичной пункции антипаразитарной обработки полости эхинококковой кисты.

Лапароскопическая пункция эхинококковой кисты с помощью предложенного устройства выполняется следующим образом. После наложения пневмоперитонеума и обзорной лапароскопии производится пункция брюшной стенки троакаром-присоской 1 со стилетом 2 в месте, топографически выгодном по отношению к кисте печени.

После извлечения стилета 2 пункционная игла 3 проводится в просвет троакара-присоски 1, конец которого плотно прикладывается к выступающей части кисты печени. После подключения троакара 1 к ваккуумному электроотсосу через соединительную трубку конец троакара 1 плотно присасывается к стенке кисты, за счет чего обеспечивается надежная защита брюшной полости от содержимого эхинококковой кисты. Далее выполняются пункция кисты иглой 3, эвакуация ее содержимого, антапаразитарная обработка полости кисты 25%-ным раствором хлорида натрия с экспозицией 15 мин. Все манипуляции по эвакуации содержимого и введению жидкостей в полость кисты осуществляются переключением двухходового краника. Это позволяет использовать режимы аспирации-ирригации через соединительные трубки, подсоединенные к аппарату-аквапуратору, который входит в комплект стандартной видеолапароскопической стойки.

Лапароскопическая пункция эхинококковой кисты печени с использованием предлагаемого устройства осуществляется поочередным выполнением следующих основных этапов:
1) наложение пневмоперитонеума, введение основного троакара, обзорная лапароскопия;
2) пункция брюшной стенки троакаром-присоской со стилетом;
3) извлечение стилета, введение в просвет троакара пункционной иглы, установка троакара-присоски на поверхности кисты печени;
4) пункция кисты, эвакуация ее содержимого;
5) введение в полость кисты гипертонического раствора хлорида натрия с экспозицией в течение 15 мин, эвакуация раствора.

Таким образом, существенными признаками изобретения являются:
1) троакар-присоска диаметром 10 мм;
2) cтилет для троакара-присоски диаметром 8 мм;
3) пункционная аспирационно-ирригационная игла диаметром 5 мм;
4) электроотсос, создающий отрицательное давление в троакаре-присоске.

Пример конкретного выполнения.

Больной С., 22 года, история болезни 5/939, поступил в клинику общей хирургии Дагмедакадемии 29.06.98 с жалобами на ноющие тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При УЗИ в проекции 6 сегмента печени визуализируется жидкостное образование диаметром 7,5 х 6,7 см с плотной капсулой и гомогенным содержимым. Реакции латекс-агглютинации и непрямой гемагглютинации положительные. Клинический диагноз - неосложненный солитарный эхинококкоз печени.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция - лапароскопическая эхинококкэктомия печени. После наложения пневмоперитонеума 12 мм рт. ст. выполнена обзорная лапароскопия: выпота в брюшной полости нет, на диафрагмальной поверхности печени на границе 5-6 сегментов печени, ближе к желчному пузырю кистозное образование диаметром около 7 см, остальные органы без видимой патологии. Произведена пункция брюшной стенки (фиг. 2,а) троакаром-присоской (фиг. 2,б) со стилетом (фиг. 2,в) в направлении кисты печени (фиг. 2,г). После извлечения стилета пункционная игла (фиг. 2,е) проведена в просвет троакара-присоски (фиг. 2,б), конец которой плотно приложен к выступающей части кисты печени. После подключения троакара к ваккуумному электроотсосу через соединительную трубку (фиг. 2,д) конец троакара плотно присосался к стенке кисты, за счет чего обеспечена надежная защита брюшной полости от содержимого эхинококковой кисты. Далее выполнена пункция кисты иглой (фиг. 2,е), эвакуация ее содержимого, антипаразитарная обработка полости кисты 25%-ным раствором хлорида натрия с экспозицией 15 мин. Все манипуляции по эвакуации содержимого и введению жидкостей в полость кисты осуществлены переключением двухходового краника (фиг. 2,ж). Это позволило использовать режимы аспирации - ирригации через соединительные трубки (фиг. 2,з,и), подсоединенные к аппарату-аквапуратору. В остаточную полость кисты подведена прядь сальника и фиксирована клипсами. К зоне операции подведена дренажная трубка. Воздух выпущен. Троакары удалены, швы на ранки. Послеоперационное течение гладкое. Больной встал и начал ходить в день операции. Дренажная трубка удалена на 3-и сутки после операции. На 5-е сутки после операции больной выписан. Осмотрен через 3 месяца после операции: жалоб нет, состояние удовлетворительное, при УЗИ-жидкостных образований в печени и брюшной полости не выявлено.

Разработанное устройство для лапароскопической пункции эхинококковых кист печени применено в клинике при лечении 18 больных с эхинококкозом печени в возрасте от 18 до 82 лет. Показаниями к эндоскопическому лечению эхинококковых кист считали расположение кист на нижней поверхности печени (с 3 по 6 сегменты); диаметр кист не более 10 см; отсутствие осложнений и дочерних пузырей в полости кист (1 фаза жизнедеятельности паразита по О.Б. Милонову).

Осложнений во время пункции кист и по ходу самой лапароскопической операции не отмечено. Не было случаев подтекания содержимого кисты в брюшную полость. Независимо от способа ликвидации остаточной полости (закрытая эхинококкэктомия-6, абдоминизация остаточной полости-8, оментопластика остаточной полости-4) в послеоперационном периоде осложнений не отмечено и он характеризовался ранней активизацией больных. Больные выписывались на 5-6-е сутки после операции. При динамическом УЗИ-контроле в сроки от одного до двух лет выявлялись участки остаточных полостей не более чем 3 х 2 см. За время наблюдения рецидивов заболевания не отмечено.

Литература
1. Khoury G., Geagea Т., Hajj A.E. et aL Laparoscopic treatment of gidarid cysts of the liver. Surg.Endosc. 1994; 8(9): 1103-4.

2. GuibertL. , Gaural F. Laparoscopic perycystcctomy hepatic hydatid cyst. Suig.Endosc. 1995; 9(14): 442-3.

3. Sever M., Scapin S. Laparoscopic peryeystectomy hydatid cysts of the liver. Suig.Endosc.l995; 9(10): 1125-6.

4. Watson D.I., Jamieson G.G. Laparoscopic fenestration gigant posterolateral hepatic cyst. J.Laparoendosc.Swg. 1995; 5(4): 255-7.

5. Khoury G. , Jabbow-Khouly S. , Bikhazi K. Results of laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver. Surg.Endosc. 1996; 10(1): 57-9.

6. Bickel A., Daud G., Lefler E. et al. Laparoscopic approach to hydatid liver cysts:is it logic. Surg.Endosc. 1997.

7. Ertem M., Yavus N. A new instrument to used in laparoscopic surgery for hidatid disease of the liver. Surg.Endosc. 1997.

8. Ghamidi A. Laparoscopic excision of hidatid cysts of the liver. Surg. Endosc. 1997.

9. Горемыкин И.В., Романов А.Ю., Филлипов Ю.В. Эхинококкэктомия печени у детей с использованием лапароскопического доступа. Эндоскоп. хир. 1996; 3: 20-21.

10. Алиев M. A., Сейсембаев М.А., Доскалиев М.А. и соавт. Эхинококкэктомия с использованием лапароскопической техники. Эндоскоп. хир. 1997; 1:40. (прототип).

Формула изобретения

Устройство для лапароскопической пункции эхинококковых кист печени, содержащее троакар диаметром 10 мм и стилет диаметром 8 мм, отличающееся тем, что троакар имеет электроотсос и выполнен в виде троакар-присоски с пункционно-ирригационной иглой диаметром 5 мм.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6