Способ хирургического лечения дисфункции глубоких вен

 

Изобретение относится к области медицины, а именно сосудистой хирургии, и может быть использовано при реконструктивных операциях на магистральных венах. Осуществляют шунтирование участка недееспособной вены наложением двух обходных шунтов. Шунты накладывают на диаметрально противоположные стороны шунтируемого участка вены. При наложении по длине шунтируемого участка осуществляют смещение центров сечений шунтов на равную диаметру шунта величину. Один шунт размещают в ложе глубокой вены. Второй шунт располагают в ранее сформированном туннеле подкожной клетчатки. Лигируют шунтируемый участок с двух сторон на расстоянии 5 - 10 мм от ближних краев внутренних анастомозов. Способ позволяет снизить риск стенозирования и экстравазальной компрессии. 4 ил.

Изобретение относится к области сосудистой хирургии, а именно к пластическим и реконструктивным операциям на магистральных венах (при их тромбозе, несостоятельности клапанов сосудов и при травме сосудов).

Известен способ хирургического лечения дисфункции глубоких вен с помощью свободного трансплантата - шунта. В качестве шунта используют большую подкожную вену с полноценным клапанным аппаратом контрлатеральной конечности. Проксимальный анастомоз шунта образуют с культей большой подкожной вены больной конечности, ствол которой не удаляют, а используют в качестве ложа для шунта. Дистальный анастомоз образуют с крупной коммуникантной веной в верхней трети голени. Пересеченную на этом уровне большую подкожную вену больной конечности фиксируют швами поверх анастомоза к фасции голени. Все притоки расширенной большой подкожной вены, используемой в качестве ложа для шунта, перевязывают из небольших разрезов [1].

Недостатком данного способа является то, что он не обеспечивает нормальный отток крови из-за того, что диаметр шунта меньше диаметра магистральной вены, вследствие чего в местах выполнения анастомозов образуются выраженные сужения магистрального ствола - стенозы. Кроме того, шунт располагают в ограниченном пространстве - ложе глубокой вены, и может произойти его сдавливание соседними тканями, т.е. возникает экстравазальная компрессия сосуда. Все перечисленное ведет к тромбообразованию и, как следствие, непроходимости шунта.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение венозного оттока вследствие устранения рефлюкса, восстановление проходимости (целостности) сосуда, снижение риска тромбообразования и повышение надежности операции.

Поставленная задача в способе хирургического лечения дисфункции глубоких вен, включающем шунтирование участка недееспособной вены и размещение шунта в ложе глубокой вены, достигается тем, что накладывают анастомозы двух обходных шунтов на диаметрально противоположные стороны шунтируемого участка вены со смещением по его длине относительно центров сечений шунтов на величину, равную диаметру шунта, затем лигируют с двух сторон шунтируемый участок на расстоянии 5-10 мм от ближних краев внутренних анастомозов, при этом второй шунт размещают в ранее сформированном туннеле подкожной клетчатки.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию "новизна".

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что накладывают анастомозы двух обходных шунтов на диаметрально противоположные стороны шунтируемого участка магистральной вены со смещением по его длине относительно центров сечений шунтов на величину, равную диаметру шунта, затем лигируют с двух сторон шунтируемый участок на расстоянии 5-10 мм от ближайших краев внутренних анастомозов, при этом один шунт размещают в ложе глубокой вены, а второй - в ранее сформированном туннеле подкожной клетчатки.

Именно наложение двух шунтов увеличивает отток крови, т.к. диаметр одного шунта меньше диаметра магистральной вены, а два шунта обеспечивают адекватный отток крови.

Анастомозы обходных шунтов накладывают на диаметрально противоположные стороны шунтируемого участка магистральной вены со смещением по его длине относительно центров сечений шунтов на величину, равную диаметру шунта, для того, чтобы не было стеноза магистрального ствола в местах выполнения анастомозов.

Шунтируемый участок лигируют, чтобы выключить его из кровообращения и, таким образом, достигается полный эффект от наложения шунтов.

Кроме того, лигирование шунтируемого участка с двух сторон на расстоянии 5-10 мм предупреждает деформацию сосуда в областях выполнения анастомозов, вследствие чего снижается риск тромбообразования.

Расстояние в 5 мм обеспечивает сохранность сосуда, т.е. равномерное поверхностное натяжение в областях выполнения анастомозов - не образуются сборки-"гофры". Если расстояние будет меньше 5 мм, то в областях выполнения анастомозов образуются сборки-"гофры".

Если расстояние более 10 мм, то велик риск возникновения образования тромбов в слепом кармане.

Расстояние в 5-10 мм от ближних краев внутренних анастомозов отработано в ходе экспериментов на 35 собаках.

Размещение одного шунта в ложе магистральной вены, а второго в туннеле подкожной клетчатки обеспечивает надежный кровоток по шунтам, т.к. в случае сдавливания одного из шунтов и нарушения его функции второй шунт продолжает функционировать.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную задачу и получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется чертежами.

Фиг. 1 - общая схема операции.

Фиг. 2 - ультразвуковая сонограмма до операции.

Фиг. 3 - ультразвуковая дуплексная сонограмма на 14 сутки после операции.

Фиг. 4 - ультразвуковая дуплексная сонограмма через 8 месяцев после операции.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют забор двух шунтов требуемой длины по общепринятой методике. В качестве шунтов используют любые крупные поверхностные вены с сохранными клапанами, удаление которых не нарушит венозный отток в соответствующем регионе и диаметр которых достаточен для выполнения шунтов. Проверяют состоятельность клапанного аппарата путем нагнетания физиологического раствора с гепарином в ретроградном направлении, а проходимость шунтов - в антеградном. Затем в скарповском треугольнике в проекции сосудисто-нервного пучка выделяют и мобилизуют бедренную вену на протяжении 10-12 см. Следующим этапом производят выделение и мобилизацию бедренной вены на границе средней и нижней трети бедра на протяжении 10-12 см.

Затем формируют в подкожной клетчатке туннель, в котором размещают один из шунтов. После чего выполняют дистальный и проксимальный анастомозы с выделенными участками бедренной вены по общепринятой методике. Второй шунт укладывают в ложе глубокой вены. При этом анастомозы накладывают на диаметрально противоположные стороны шунтируемого участка бедренной вены со смещением по его длине относительно центров сечений шунтов на величину, равную диаметру шунта. После чего лигируют с двух сторон шунтируемый участок на расстоянии 5-10 мм от ближних краев внутренних анастомозов.

Затем производят послойное ушивание операционных ран, накладывают швы на кожу и закрывают их асептическими повязками.

Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом примере.

Больная Ш., 47 лет, и/б N 415707.

Пациент лежит на спине, выполняют кожные разрезы по медиальным поверхностям обоих бедер в проекции большой подкожной вены. Выделяют и мобилизуют стволы обеих больших подкожных вен на протяжении 18-20 см. Выполняют забор указанных сегментов больших подкожных вен по общепринятой методике. Проверяют состоятельность клапанного аппарата шунтов путем нагнетания физиологического раствора с гепарином в ретроградном направлении, а проходимость шунтов - в антеградном. Затем в скарповском треугольнике в проекции сосудисто-нервного пучка больной конечности выделяют и мобилизуют бедренную вену на протяжении 10-12 см. Следующим этапом производят выделение и мобилизацию бедренной вены на границе средней и нижней трети бедра на протяжении 10-12 см.

Затем формируют в подкожной клетчатке туннель, в котором размещают один из шунтов. После чего выполняют дистальный и проксимальный анастомозы с выделенными участками бедренной вены по общепринятой методике. Второй шунт укладывают в ложе глубокой вены. При этом анастомозы накладывают на диаметрально противоположные стороны шунтируемого участка бедренной вены со смещением по его длине относительно центров сечений шунтов на величину, равную диаметру шунта. После чего лигируют с двух сторон шунтируемый участок на расстоянии 7 мм от ближних краев внутренних анастомозов.

Затем выполняют тщательный гемостаз и производят послойное ушивание операционных ран, накладывают швы на кожу и закрывают их асептическими повязками. После чего производят эластическое бинтование голени оперируемой конечности с целью усиления венозного тока по глубоким венам и выполненным шунтам.

После операции больная отметила существенное улучшение состояния: уменьшились отеки, исчезли распирающие боли и мышечные судороги в голени оперированной конечности.

До операции выполнили диагностическое ультразвуковое допплеровское исследование - наблюдается выраженный венозный рефлюкс (более 5 с) в бедренной вене при пробе Вальсальвы (фиг. 2).

На 14 сутки после операции выполнили контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование на аппарате 128 X/P10 фирмы "ACUSON" - шунты проходимы полностью, при пробе Вальсальвы по шунту, расположенному в ложе бедренной вены, венозный рефлюкс не визуализируется (фиг. 3а), по шунту, расположенному в подкожной клетчатке, визуализируется непродолжительный рефлюкс (не более 2 с), что соответствует времени физиологического закрытия клапанов (фиг. 3б), иными словами, клапанный аппарат шунтов полностью состоятелен и, рефлюкс в бедренной вене оперированной конечности отсутствует.

Спустя 8 месяцев после операции также выполнили контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование - шунты проходимы полностью, проба Вальсальвы отрицательная на обоих шунтах (фиг. 4а, 4б).

Предложенный способ позволяет: 1. Значительно улучшить венозный кровоток и функциональные результаты.

2. Снизить риск стенозирования и экстравазальной компрессии и, как следствие, тромбообразования.

3. Повысить надежность операции.

Способ апробирован в РНЦХ РАМН, дал положительные результаты и найдет широкое применение в хирургии сосудов.

Источник информации.

1. А.Н.Веденский Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. - Ленинград: Медицина, 1979, стр. 155-156.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения дисфункции глубоких вен, включающий шунтирование участка недееспособной вены и размещение шунта в ложе глубокой вены, отличающийся тем, что накладывают анастомозы двух обходных шунтов на диаметрально противоположные стороны шунтируемого участка вены со смещением по его длине относительно центров сечений шунтов на величину, равную диаметру шунта, затем лигируют с двух сторон шунтируемый участок на расстоянии 5 - 10 мм от ближних краев внутренних анастомозов, при этом второй шунт размещают в ранее сформированном туннеле подкожной клетчатки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4