Способ панкреатогастродуоденальной резекции

 

Изобретение относится к абдоминальной хирургии. Удаляют мобилизованный панкреатогастродуоденальный комплекс. Накладывают панкреатоеюнальный анастомоз по типу "конец в конец" с инвагинацией культи поджелудочной железы в просвет тощей кишки на каркасном дренаже. Проводят дренаж через однорядный шов культи кишки в ее просвет. Выводят дренаж через нос. Накладывают гастроеюноанастомоз по типу "конец в бок" по линии резекции у малой кривизны желудка. Формируют шпору у большой кривизны. Накладывают холедохоеюноанастомоз с инвагинацией культи холедоха в просвет кишки двумя рядами серо-серозных швов без сшивания слизистых. Холедох дренируют каркасным дренажом. Проводят дренаж через разрез в стенке кишки на переднюю брюшную стенку. Способ позволяет снизить риск развития несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза, формирования стриктур и развития рефлюкс-холангита.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии, и касается способов панкреатогастродуоденальной резекции.

Известны способы панкреатогастродуоденальной резекции путем резекции части желудка, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и наложения панкреатоеюноанастомоза, гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Однако данные способы имеют ряд недостатков. Панкреатоеюноаностомоз накладывают по типу "бок в бок", "конец в конец", "конец в бок", чаще с формированием анастомоза между главным панкреатическим (Вирсунговым) протоком и кишкой, с использованием даже прецизионной техники, что связано с риском возникновения несостоятельности швов анастомоза из-за хрупкости тонкой стенки протока, либо формирования структуры из-за несовершенства шовного материала. При невозможности наложить анастомоз между протоком и кишкой проток перевязывают или пломбируют, что может привести к развитию панкреонекроза. Гастроеюноанастомоз накладывают также по различным методикам: "конец в конец", "конец в бок", передний, задний, но чаще по методике Гофмейстера-Финстерера, что при термино-терминальном панкреатоеюноанастомозе может привести к забросу желудочного содержимого в протоки поджелудочной железы и развитию панкреонекроза. При других же видах анастомоза имеется большой процент постгастрорезекционных расстройств. Методики наложения холедохоеюноанастомозов также предусматривают сшивание стенки протока, часто тонкой и нежной, что приводит к несостоятельности швов анастомоза. Наложение обычных приводит к формированию структуры анастомоза, развитию рефлюкс-холангита. Общепринятая последовательность панкреатоеюноанастомоза, билиодигестивного анастомоза, гастросюноанастомоза, использование изолированной петли оздают условия для кишечного стаза и нарушения естественного пассажа химуса.

Наиболее близким (прототипом) является способ, заключающийся в проведении операционной ревизии, мобилизации панкреатодуоденального комплекса, удалении препарата и проведении реконструктивного этапа операции. Культю начального отдела тощей кишки ушивают аппаратом УО, в центре механического шва вырезают небольшой участок для соустья с панкреатическим протоком. Задний ряд узловых швов, захватывающих серозно-мышечный слой кишки и заднюю поверхность культи поджелудочной железы, накладывают таким образом, что культя железы погружается в просвет кишки. Сопоставляют следующим рядом швов слизистые оболочки кишки и панкреатического протока, наконец передним рядом серо-серозных швов заканчивают формирование инвагинационного панкреатоеюноанастомоза. Вторым этапом накладывают холедохоеюноанастомоз. При этом культю общего желудочного протока укладывают поперек кишки и подшивают к ней края протока, не прокалывая его просвета, 2 - 3 швами с каждой стороны. Далее вскрывают просвет кишки и накладывают соустье однорядными узловыми швами. В заключение инвагинируют культю протока и анастомоз в стенку кишки, прошивая последнюю над протоком отдельными узловыми швами. В последнюю очередь накладывают гастроеюноанастомоз по методике Гофмейстера-Финстерера. Культю резецированного желудка частично ушивают со стороны малой кривизны. Кишечную петлю дистальнее панкреато- и холедохоеюноанастомозов подшивают к культе желудка выше будущего анастомоза и накладывают гастроеюноанастомоз двухрядным швом [12].

Однако данный способ имеет ряд недостатков: накладывают панкреатоеюноанастомоз с захватом в шов стенки Вирсунгова протока, дренажную трубку (каркасный дренаж) не используют, что приводит к развитию несостоятельности швов анастомоза, холедохоеюноанастомоз накладывают также без применения наружного дренирования и с захватом в шов стенки протока, что приводит к развитию структуры анастомоза. Гастроеюноанастомоз накладывают по методике Гофмейстера-Финстерера, что создают условия для заброса желудочного содержимого к зоне панкреатоеюноанастомоза.

Задачей, решаемой данным изобретением, является снижение риска развития несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза, возникновения острого панкреатита и панкреонекроза, формирования структуры анастомоза, уменьшение риска развития рефлюкс-холангита, формирования структуры холедохоеюноанастомоза.

Новым в предлагаемом способе является то, что накладывают пакреатоеюнальный анастомоз с инвагинацией культи поджелудочной железы в просвет тощей кишки на каркасном дренаже, один конец которого вводят в просвет Вирсунгова протока, фиксируя его лигатурой, а второй проводят через однорядный шов просвета кишки, гастроеюноанастомоз, желудок, пищевод, и выводят его наружу через нос, гастроеюноанастомоз накладывают у малой кривизны желудка, по линии резекции и формируют "шпору" у большой кривизны, холедохоеюноанастомоз накладывают, инвагинируя культю холедоха в просвет кишки двумя рядами серо-серозных швов на стенки холедоха и кишки без сшивания слизистых так, что культя холедоха свободно свисает в просвет кишки, а холедох дренируют каркасным дренажом, проведенным через просвет кишки и разрез в стенке кишки на переднюю брюшную стенку.

Данные отличительные признаки не найдены авторами в описанной литературе и явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клиническое испытание в клинике госпитальной хирургии имени А.Г. Савиных Сибирского медицинского университета. Таким образом, техническое решение соответствуют критерию изобретения "Новизна". "Изобретательский уровень", "Промышленно применяемо".

Поставленная задача решается путем панкреатогастродуоденальной резекции, заключающейся в мобилизации панкреатодуоденального комплекса, резекции головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, части желудка, в наложении панкреатоеюнального анастомоза по типу "конец в конец", с инвагинацией культи поджелудочной железы двумя рядами узловых серо-серозных швов в просвет тощей кишки на каркасном дренаже, один конец которого вводят в просвет Вирсунгова протока, фиксируя его лигатурой, а второй проводят через однорядный (механический) шов просвета кишки, гастроеюноанастомоз, желудок, пищевод, и выводят его наружу через нос гастроеюанастомоза по типу "конец в бок", накладываемого у малой кривизны желудка, по линии резекции и формируя "шпору" у большой кривизны желудка, холедохоеюноанастомоза по типу "конец в бок", инвагинируя культю холедоха в просвет кишки двумя рядами серо-серозных на стенки холедоха и кишки без сшивания слизистых так, что культя холедоха свободно свисает в просвет кишки, а холедох дренируют каркасным дренажом, проведенным через просвет кишки и разрез в стенке кишки на переднюю брюшинную стенку.

Способ осуществляют следующим образом: Производят операционную ревизию и мобилизацию панреатогастродуоденального комплекса.

Удаляют (резецируют) мобилизованный комплекс.

Выполняют реконструктивный этап операции, который выполняют следующим образом: Накладывают панкреатоеюнальный анастомоз по типу "конец в конец" с инвагинацией культи поджелудочной железы в просвет тощей кишки на каркасном дренаже с проведением его через просвет кишки, через гастроэнтероанастомоз, желудок, пищевод и выведением через нос. Методика наложения анастомоза следующая: после отсечения тощей кишки аппаратом НЖКА и пересечения поджелудочной железы культю кишки с одним рядом механического шва подводят к культе железы; в просвет Вирсунгова протока вводят каркасный дренаж в виде полихлорвиниловой трубки соответствующего диаметра, один конец которого укрепляют лигатурой; второй конец этого дренажа проводят через отверстие в центре однорядного (механического) шва в просвет кишки, в саму кишку по окружности подшивают узловыми швами к капсуле поджелудочной железы; вторым рядом узловых швов, отступая от первого на 2 см, культю железы инвагинируют в просвет тощей кишки.

Накладывают гастроеюноанастомоз по типу "конец в бок". Методика наложения следующая: петлю тощей кишки изоперистальтически подшивают к культе желудка по линии резекции от большой кривизны желудка к малой, формируя "шпору" у большой кривизны, и накладывают двухрядный анастомоз у малой кривизны, через который проводят трубку из Вирсунгова протока для выведения ее наружу через нос.

Накладывают на той же петле кишки холедохоеюноанастомоз по типу "конец в бок". Культю холедоха дренируют дренажной трубкой и фиксируют ее лигатурой. В стенке кишки производят разрез 0,5 см, через который проводят данную трубку и холедох так, что культя холедоха свисает в просвет кишки на 0,5 см. Далее накладывают два ряда серо-серозных швов на стенки холедоха и кишки, инвагинируя культю холедоха в просвет тощей кишки, не сшивая слизистые протока и кишки так, что культя холедоха свободно свисает в просвет кишки. На расстоянии 15 - 20 см дистальнее последнего анастомоза на стенку кишки накладывают два кисетных шва, в центре которых выполняют разрез кишки, через который выводят трубку из холедоха, после чего затягивают кисетные швы и трубку выводят на переднюю брюшиную стенку.

Конкретный пример выполнения данной операции.

Больной Слабухин В.М., 49 лет история болезни N 375, поступил в клинику госпитальной хирургии СГМУ 4.04.97 года в порядке скорой помощи с диагнозом: Рак головки поджелудочной железы. Декомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки. Жалобы на ежедневную рвоту, слабость, похудание, боли в эпигастральной области. Болен в течение 6 месяцев.

При обследовании состояние больного средней тяжести, крайне истощен. Гиперферментемин, явлений сахарного диабета нет. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании желудочно-кишечного тракта выявлено резкое сужение антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки за счет компрессии со стороны головки поджелудочной железы. Данные ультразвукового исследования и релаксационной дуоденографии выявляют грубые морфологические изменения головки поджелудочной железы, предположительно опухолевой природы.

При операции 29.07.97 обнаружено, что головка поджелудочной железы представляет собой бугристое, каменистой плотности опухолевидное образование, резко суживающее двенадцатиперстную кишку. Тело и хвост железы мягкие, не увеличены, с сохраненной долчатостью. Общий желчный проток тонкостенный, диаметром 1,0 см, желчный пузырь увеличен, напряжен. Выявленные изменения напоминают опухоль головки поджелудочной железы. Решено выполнить панкреатогастродуоденальную резекцию. Выполнена мобилизация панкреатодуоденального комплекса с опухолью Желудок пересечен в области угла, резецирован антральный его отдел. Поджелудочная железа пересечена в области и перешейка, на срезе выявлен главный панкреатический проток (Вирсунгов проток). Тощая кишка пересечена аппаратом НЖКА тотчас ниже связки Трейтца, выделен, взят на держалки, пересечен холедох. Панкреатодуоденальный комплекс с опухолью удален. После этого наложен панкреатоеюноанастомоз по типу "конец в конец" на каркасном дренаже, один конец которого введен в Вирсунгов проток и зафиксирован лигатурой, а второй проведен через отверстие, выполненное в центре однорядного механического шва в просвет тощей кишки и на расстоянии 20 см от конца кишки выведен через разрез 0,5 см в стенке кишки наружу. Культя поджелудочной железы инвагинирована в просвет тощей кишки двумя рядами серо-серозных швов на стенку кишки и капсулу железы. Далее наложен двухрядный анастомоз по типу "конец в бок" между культей желудка и петлей тощей кишки в месте выхода из нее каркасного дренажа, который проведен через анастомоз, пищевод и выведен наружу через нос. Анастомоз наложен у малой кривизны желудка, а кишка по линии резекции серо-серозными швами подшита к культе желудка, формируя "шпору" у большой кривизны. Отступая от гастроеюноанастомоза 15 см, на той же петле кишки наложен холедохоеюноанастомоз по типу "конец в бок" следующим образом: в культю холедоха введен каркасный дренаж в виде полихлорвиниловой трубки диаметром 0,9 см и фиксирован к ней лигатурой, в стенке кишки произведен разрез 0,9 см и через него проведен каркасный дренаж и культя холедоха. Каркасный дренаж выведен из просвета кишки на расстоянии 20 см через дополнительный разрез в стенке кишки. Между стенкой кишки и стенкой холедоха наложены серо-серозные узловые швы на расстоянии 0,5 от края холедоха так, что его культя свободно свисает в просвет кишки, вторым рядом серо-серозных швов закончено формирование инвагинационного холедохоеюноанастомоза. Каркасный дренаж фиксирован к кишке двумя кисетными швами и выведен на переднюю брюшную стенку. Брюшная полость ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко, энтеральное питание начато на 5 сутки, дренажи из холедоха и Вирсунгова протока удалены на 3 неделе, швы сняты на 9 сутки. Через 3 недели после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии, микроеюностома закрылась самостоятельно. Больной прибавил в весе 7 кг (вес до операции 42 кг при росте 172 см). При обследовании больного через год после операции последний жалоб не предъявляет, диспептических явлений нет, заместительный терапии не получает, лабораторные показатели в пределах нормы. Вес - 63 кг.

Предлагаемая последовательность наложения анастомозов позволяет уменьшить риск развития острого панкреатита и пакреонекроза вследствие предотвращения поступления желудочного содержимого к зоне панкреатоеюноанастомоза, наложение инвагинационного, свисающего анастомоза на каркасном дренаже уменьшает риск развития несостоятельности швов анастомоза и формирования структуры. Наложение гастроеюноанастомоза в области малой кривизны и формирование "шпоры" в области большой кривизны предотвращает поступление желудочного содержимого в приводящую петлю.

Наложение свисающего холедохоеюноанастомоза на дренаже снижает риск развития рефлюкс-холангита, структуры анастомоза.

Положительный эффект предлагаемого способа состоит в методике и последовательности реконструктивного этапа операции, который осуществляют в следующем порядке: в первую очередь накладывают панкреатоеюноанастомоз, затем гастроеюноанастомоз и наконец холедохоеюноанастомоз. Такой порядок расположения анастомозов позволяет исключить забрасывание желчи и желудочного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза и в протоки поджелудочной железы, что опасно возникновением панкреонекроза и недостаточности этого наиболее уязвимого соустья. Инвагинационный панкретоеюноанастомоз накладывают без подшивания стенки Вирсунгова протока к кишке, формируют его на дренаже, что обеспечивает отток панкреатического сока наружу, исключает попадание ферментов поджелудочной железы в зону анастомоза, снижает нагрузку на швы анастомоза, уменьшает риск возникновения несостоятельности швов. Кроме того, наложение анастомоза на каркасном дренаже позволяет снизить риск формирования стриктуры Вирсунгова протока и возникновения обтурационного панкреатита. Гастроеюноанастомоз накладывают у малой кривизны, формируя у большой кривизны "шпору", что препятствует поступлению пищи в приводящую петлю и попаданию ее в протоки поджелудочной железы, что также предотвращает развитие острого панкреатита и панкреонекроза. Методика наложения холедохоеюноанастомоза обеспечивает арефлюксность, что снижает риск формирования стриктуры анастомоза и развитие холангита. Временное наружное дренирование холедоха обеспечивает разгрузку холедохоеюноанастомоза и уменьшает риск возникновения несостоятельности швов анастомоза.

Литература 1. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях.-М. : Медицина, 1971.-С. 176-203.

2. Благовидов Д. Ф. , Данилов М.В., Даурова Т.Т. и др. Панреатодуоденальная резекция с тотальной окклюзией протоковой системы культи поджелудочной железы //Клин. хир. - 1982,-N 11.-М. 10-14.

3. Данилов М.В., Благовидов Д.Ф., Помелов В.С, Ганжа П.Ф. Панкреатодуоденальная розекция или тотальная панкреатэктомия? //Вест. хир.-1981.-N 2.-С. 139-146.

4. Данилов М.В., Помелов В.С., Вишневский В.А. и др. Методы панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопанкреатэктомии //Хирургия.-1990.-N 10.-С. 94-100.

5. Лапкин К.В., Базилевич Ф.В., Малярчук В.И. Прецизионная техника панкреатодуоденальной резекции //Хирургия.-1991.-N 2.-С. 104-109.

6. Оноприев В.И., Мануйлов А.М. К вопросу о формировании поджелудочно-кишечного анастомоза панкреотодуоденальной резекции //Клин. хир.-1982.-N 11. -С. 14-17.

7. Патютко Ю.О., Клименков А.А., Итин А.Б. и др. Способ гастропанкреатодуоденальной резекции //Хирургия.-1990.-N 2.-С. 133-135.

8. Постолов П. М., Кукса М.П. Панкреатодуоденальная резекция.-Ташкент: Медицина, 1976.-143 с.

Шалимов А.А., Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З. и др. Парциальная резекция головки поджелудочной железы //Вестн. хир.-1988.-N 9.-С. 30-32.

10. Шалимов С. А. , Нечитайло М.Е., Захаров И.Б. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции //Хирургия.-1991-N 7.-С. 117-119.

11. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей.-М.: Медицина, 1995.- 512 с.

12. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит.-М. : Медицина, 1985.- С.285-292.

Формула изобретения

Способ панкреатогастродуоденальной резекции, включающий мобилизацию панкреатодуоденального комплекса, резекцию головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, наложение однорядного шва на культю кишки, резекцию части желудка, наложение панкреатоеюнального анастомоза по типу "конец в конец", гастроеюноанастомоза по типу "конец в бок", холедохоеюноанастомоза по типу "конец в бок", с инвагинацией культи холедоха в просвет кишки и дренированием холедоха, отличающийся тем, что накладывают панкреатоеюнальный анастомоз на каркасном дренаже, один конец которого вводят в просвет Вирсунгова протока, фиксируя его лигатурой, а второй проводят через однорядный шов культи кишки в ее просвет, через гастроеюноанастомоз, желудок, пищевод и выводят его наружу через нос, при этом ушитую культю кишки подшивают к капсуле поджелудочной железы двумя рядами узловых серо-серозных швов, инвагинируя ее, гастроеюноанастомоз накладывают у малой кривизны желудка по линии резекции и формируют "шпору" у большой кривизны желудка, холедохоеюноанастомоз накладывают, инвагинируя культю холедоха в просвет кишки двумя рядами серо-серозных швов на стенки холедоха и кишки без сшивания слизистых так, что культя холедоха свободно свисает в просвет кишки, а холедох дренируют каркасным дренажом, проведенным через просвет кишки и разрез в стенке кишки на переднюю брюшную стенку.