Способ хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Разрез от углов нижней челюсти до нижнего края подбородочного возвышения ведут параллельно нижнему краю, отступив от него 15-20 мм. При разрезе вниз по средней линии его не доводят до трахеотомной раны не менее 15 мм. Далее, огибая рану справа и слева в виде арки, выполняют два дугообразных разреза до ключиц. Формируют и отворачивают в стороны кожно-подкожные лоскуты. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с флегмонами шеи. 4 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении флегмон шеи.

Флегмона - достаточно часто встречающаяся нозология в структуре острых гнойных хирургических заболеваний шеи (Бернадский К. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Витебск, 1998. - С. 32). По данным Щербатюк Д. И. (Щербатюк В.И. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. - Кишенев, 1987. - С. 9), абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств встречаются в 40% случаев гнойных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. Среди хирургических заболеваний мягких тканей анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ) встречается от 62 до 74% случаев (Федоров В.Д. и др. Итоги клинико-лабораторного изучения АНИ в хирургической клинике // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - 1996. - N 2.-С. 23-26). Увеличился удельный вес анаэробной неклостридиальной инфекции и среди возбудителей абсцессов и флегмон шеи. Анаэробы при флегмонах шеи обнаруживаются в 100% случаев. Летальность при флегмонах шеи обусловлена в первую очередь сепсисом, распространением процесса в средостение, на лицо и в полость черепа. Необходимо подчеркнуть, что обширные флегмоны шеи, особенно при АНИ, осложняются медиастинитом, сепсисом, прежде всего вследствие ошибок диагностики и нерадикально выполненных оперативных вмешательств.

Техника операций при АНИ мягких тканей достаточно хорошо разработана (Раны и раневая инфекция: руководство для врачей /Под ред. Кузин М.И., Костюченок Б.М. - М., 1990. - С. 247-249) и предусматривает радикальную хирургическую обработку раны, с выполнением больших фигурных разрезов кожи, отворачиванием в стороны кожных лоскутов и полным удалением патологически измененных подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц, не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. После хирургической обработки рана должна оставаться открытой. Этим обеспечивают условия для хорошего оттока экссудата, визуального контроля за течением раневого процесса и наибольшую аэрацию раны. Недостаточное рассечение тканей в области пораженной зоны, а главное неполное иссечение нежизнеспособных тканей данной области приводит к прогрессированию заболевания. Вместе с тем до настоящего времени при анаэробных неклостридиальных флегмонах шеи (АНФШ) применяют "классические" линейные или фигурные разрезы (Соловьев М.М., Большаков О.П. Абсцессы, флегмоны головы и шеи. - СПб., 1997. - С. 32-34). Используя такие доступы, можно выполнить только вскрытие гнойника. Невозможно осуществить полное удаление нежизнеспособных тканей, произвести всестороннюю ревизию межфасциальных пространств и обеспечить хороший отток гноя из раны. Условия дренирования межфасциальных пространств и гнойных полостей на шее при таких разрезах также можно считать неудовлетворительными. Затруднено динамическое наблюдение за процессами, происходящими в ране. Отсюда становится понятным увеличение количества больных с медиастинитами и сепсисом.

Таким образом, увеличение количества больных с анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи (АНФШ) и неудовлетворительные результаты их лечения диктуют необходимость разработки эффективных хирургических доступов для выполнения радикальной хирургической обработки обширных флегмон шеи.

Аналогом способа хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой нами принят разрез по Зауербруху (Август Бирр (Берлин), Генрих Браун (Цвикау), Герман Кюммель (Гамбург). Операции уха, носа, шеи и грудной клетки. // Оперативная хирургия. Т. 2.- Л., 1928. - С. 302). Разрез Зауербруха применяют для удаления лимфатических желез шеи при злокачественных новообразованиях. Разрез имеет форму буквы "Т". Продольная часть его проходит по средней линии от подбородка до яремной ямки, а поперечная часть этого разреза идет по краю челюсти от одного челюстного угла к другому. Недостатками разреза Зауербруха являются: 1. Пересечение краевой ветви лицевого нерва при проведении разреза по краю нижней челюсти.

2. При трахеостомии разрез проходит через трахеотомную рану.

3. Применение только в онкологии. Прототипом способа хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой нами принят разрез по П.И. Дьяконову (Лекцiи топографической анатомiи и оперативной хирургiи, читанныя студентамъ и врачамъ П.И. Дьяконовымъ, Ф.А. Рейномъ, И.К. Лысенковымъ, И.И. Напалковымъ // Оперативная хирургия. Т. 2. - М., 1908. - С. 446-447). Доступ заключается в том, что, согласно рисунка автора, "разрез проводят строго горизонтально под некоторым острым углом к краю нижней челюсти, отступив от подбородочного возвышения на некоторое расстояние, а затем вниз по внутреннему краю кивательной мышцы, до ключицы и далее, параллельно ей по ее верхнему краю кнаружи. Получается Z-образный разрез, который можно ограничить образованием только одного из углообразных лоскутов, в зависимости от того, в какой области шеи выполняется оперативное вмешательство".

Недостатком данного разреза являются: 1. Невозможность ревизии и выполнения хирургической обработки при флегмонах передних отделов шеи; 2. Некроз кожи передних отделов шеи при выполнении такого же разреза с другой стороны при двустороннем процессе; 3. Выраженные функционально-косметические нарушения вследствие пересечения мышц.

Целью способа хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой является повышение эффективности лечения больных путем применения оптимальных хирургических доступов.

Способ хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой преследует следующие задачи: 1. Создание условий для всесторонней ревизии раны, поверхностных и глубоких межфасциальных пространств шеи.

2. Обеспечение максимального доступа к очагу инфекции, для наиболее полного удаления нежизнеспособных тканей.

3. Дать возможность свободного оттока экссудата из раны.

4. Улучшение условий дренирования гнойных полостей.

5. Отграничение трахеотомией раны от основной и предотвращение затекания в нее гнойного экссудата.

6. Обеспечение оптимальных условий для динамического наблюдения за раной в послеоперационном периоде.

7. Обеспечение возможности для аэрации раны.

8. Создание условий для раннего закрытия ран.

9. Улучшение косметических результатов благодаря закрытию раневой поверхности местными тканями.

Сущностью изобретения является способ обеспечения максимального хирургического доступа при лечении больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой, путем выполнения комбинированных разрезов с формированием и отворачиванием кожно-подкожных лоскутов, включающий линейный разрез кожи шеи по краю тела нижней челюсти, отличающийся тем, что разрез от углов нижней челюсти до нижнего края подбородочного возвышения ведут параллельно нижнему краю, отступив от него 15-20 мм, а при разрезе вниз по средней линии не доводят до трахеотомией раны не менее 15 мм, далее, огибая рану справа и слева в виде арки, выполняют два дугообразных разреза до ключиц.

Способ хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой поясняется фиг.1 и 2.

Способ осуществляется следующим образом Разрез (1) проводят от одного угла нижней челюсти, параллельно ее нижнему краю и отступя от него на 15-20 мм, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва, до нижнего края подбородочного возвышения, а затем симметрично с контрлатеральной стороны, до другого угла нижней челюсти. Второй разрез (2) осуществляют вниз от первого, по средней линии шеи не доводя до трахеотомной раны (3) не менее 15 мм. Затем с каждой из сторон в виде арки над трахеотомной раной, книзу производят два дугообразных разреза (4), с оставлением кожного мостика (6). Разрезы с каждой из сторон ведут до соответствующей ключицы. Кожный мостик в виде арки над трахеостомой необходим для отграничения трахеотомной раны от основной раны шеи и предотвращения затекания в нее гноя. Образовавшиеся фигурные лоскуты (5) с каждой из сторон отсепаровывают и отворачивают в стороны так, чтобы их основание было обращено к m. sternocleidomastoideus. Случаев некроза отвернутых кожных лоскутов не наблюдалось, так как их кровоснабжение обеспечивается в основном за счет a. cervicalis superficialis и артерий, питающих m.stemocleidomastoideus. Разрез обеспечивает достаточный доступ к поверхностным межфасциальным пространствам шеи подподбородочной области, а оттуда к корню языка, к подчелюстной области, с подчелюстной железой, к "сонному" треугольнику, к за- и окологлоточному пространству. Также открыт доступ и к яремной ямке, надгрудинному межапоневротическому пространству, к мешку Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus), к переднему и заднему средостению. При распространении процесса кверху создается возможность без дополнительных разрезов осуществить ревизию области зачелюстной ямки, подмассетерного и крылочелюстного пространства. После ликвидации гнойного процесса отвернутые лоскуты укладывают на место. Таким образом, осуществляют пластическое закрытие раневой поверхности местными тканями с образованием в последующем углообразных линейных рубцов.

При локализации флегмоны в одной половине шеи осуществляют вышеописанные разрезы только со стороны поражения.

Способ апробирован на 26 больных.

Пример 1 (см. фиг. 3). Больной В., 25 лет, история болезни N 5477, который находился на лечении в Центральной районной больнице с 22.03.1999 г. по поводу обострения хронического тонзиллита. В этот же день произведена двухсторонняя тонзилотомия. 26.03.1999 г. повысилась температура до 38^oC, появились сильные боли в горле при глотании и отек по боковой поверхности шеи слева. 28.03.1999 г. был выполнен линейный косопоперечный разрез у угла нижней челюсти слева, длиной 5 см. Получено около 5 мл серого, жидкого гноя с неприятным запахом. Улучшения не наступило, отек продолжал распространяться книзу. 30.03.1999 г. был произведен второй разрез на уровне перстневидного хряща, параллельно первому. Вновь получено около 3 мл гнойного отделяемого. Через сутки отек достиг уровня ключицы, боли усилились, температура тела повысилась до 39^oC. В связи с ухудшением состояния больной направлен в ЛОР-центр, где после установления диагноза тонзиллогенная флегмона шеи, больной транспортирован в клинику общей хирургии Краснодарской краевой клинической больницы. В срочном порядке была произведена операция: нижняя трахеостомия, затем разрез провели от одного угла нижней челюсти, параллельно ее нижнему краю и отступив от него на 20 мм до нижнего края подбородочного возвышения, а затем симметрично с контрлатеральной стороны, до другого угла нижней челюсти. Второй разрез осуществили вниз от первого, по средней линии шеи, не доводя до трахеотомией раны 20 мм. Затем с каждой из сторон в виде арки над трахеотомной раной, книзу провели два дугообразных разреза до соответствующих ключиц, с оставлением кожного мостика шириной 20 мм. Фигурные лоскуты с каждой из сторон отсепаровали и отвернули в стороны так, чтобы их основание было обращено к т. sternocleidomastoideus. Выполнили ревизию, хирургическую обработку раны с удалением некротических и гнойно-расплавленных тканей, дренирование, наложение повязки с гидрофильной мазью. После ликвидации гнойного процесса отвернутые лоскуты были уложены на место, рана ушита. Таким образом, осуществили пластическое закрытие раневой поверхности местными тканями с образованием в последующем углообразных линейных рубцов. Больной выписан на 25 сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 2 (см. фиг. 4). Больной С., 34 лет, история болезни N 10044 поступил в клинику 30.05.2000 г. с диагнозом одонтогенная обширная анаэробно-неклостридиальная флегмона шеи. Заболел 22.05.2000 г., когда без особой причины появились сильные боли в нижней челюсти справа. 23.05.2000 г. обратился за медицинской помощью к стоматологу по месту жительства. По поводу кариеса, осложненного периодонтитом, был удален 7 зуб нижней челюсти справа. Однако улучшения состояния не наступило.

На повторный осмотр к врачу не явился. Боли постепенно усиливались. Появился отек в правой подчелюстной области. Лечился самостоятельно в домашних условиях. Отек быстро распространился книзу, по передней и боковым поверхностям шеи, и на 6 сутки достиг уровня ключиц. Состояние больного к этому времени резко ухудшилось, температура тела повысилась до 39^oC. Родственниками был доставлен в ЛОР-центр, где диагностирована одонтогенная флегмона шеи, и больной был транспортирован для оперативного лечения в клинику общей хирургии. В срочном порядке была произведена операция: нижняя трахеостомия. Затем хирургическое вмешательство было продолжено под эндотрахеальным наркозом. Разрез провели от одного угла нижней челюсти, параллельно ее нижнему краю, отступя от него на 15 мм, до нижнего края подбородочного возвышения. Второй разрез осуществили вниз от первого, по средней линии шеи, не доводя до трахеотомной раны 15 мм. Затем с правой стороны над трахеотомной раной, книзу провели дугообразный разрез до соответствующей ключицы, с оставлением кожного мостика шириной 15 мм. Фигурный лоскут отсепаровали и отвернули вправо так, чтобы его основание было обращено к m. sternocleidomastoideus. Выполнили ревизию, хирургическую обработку раны с удалением некротических и гнойно-расплавленных тканей, дренирование, наложение повязки с гидрофильной мазью. После ликвидации гнойного процесса отвернутый лоскут был уложен на место, рана ушита. Таким образом, осуществили пластическое закрытие раневой поверхности местными тканями с образованием в последующем углообразных линейных рубцов. Больной выписан на 21 сутки в удовлетворительном состоянии.

Способ хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой, при использовании позволяет создать оптимальные условия для всесторонней ревизии раны, поверхностных и глубоких межфасциальных пространств шеи, обеспечить максимальный доступ к очагу инфекции, для наиболее полного удаления нежизнеспособных тканей, дает возможность для аэрации раны и свободного оттока экссудата из нее, улучшает условия дренирования гнойных полостей, отграничивает трахеотомную рану от основной, обеспечивает оптимальные условия для динамического наблюдения за раной в послеоперационном периоде, а также позволяет выполнять раннее закрытие ран мягкими тканями, улучшая косметические результаты.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой, включающий линейный разрез кожи шеи по краю тела нижней челюсти, отличающийся тем, что разрез от углов нижней челюсти до нижнего края подбородочного возвышения ведут параллельно нижнему краю, отступив от него 15-20 мм, а при разрезе вниз по средней линии не доводят до трахеотомной раны не менее 15 мм, далее, огибая рану справа и слева в виде арки, выполняют два дугообразных разреза до ключиц, с формированием и отворачиванием в стороны кожно-подкожных лоскутов.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4