Способ лечения минно-взрывного ранения конечностей с отрывом и размозжением одной, переломом костей и с дефектом тканей другой

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии. Сущность: в реактивно-токсическом, токсемическом и инфекционно-токсическом периодах оперативные вмешательства осуществляют, сохраняя утильные ткани торца культи оторванного или размозженного сегмента конечности и превращая их в восстановительном периоде в несвободный аутотрансплантат на двух питающих ножках путем выкраивания на торце культи утильного лоскута и пришивания его свободного конца к поверхности раневого дефекта контралатеральной конечности, а через 3,5-4,5 недели выполняют одноэтапно реампутацию одной и пластику раневого дефекта другой конечности васкуляризованным и тренированным к ишемии аутотрансплантатом из утильного материала, что предупреждает осложнения. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения минно-взрывной травмы (МВТ) конечностей.

Вследствие МВТ на организм человека действуют одновременно несколько поражающих факторов: непосредственное ударное действие взрывной волны, воздействие газопламенной струи, резких колебаний атмосферного давления (баротравма) и звуковых волн (акутравма), дополнительные травмы при ударе тела о почву и различные предметы в момент отбрасывания. В результате возникает тяжелая сочетанная политравма с коммоционно-контузионным синдромом, а при контактном минно-взрывном ранении (МВР) отмечается отрыв и размозжение сегмента одной конечности, тяжелый перелом и обширный дефект тканей - другой, причем, нередко наблюдается одновременно ранение или закрытое повреждение других областей тела.

Известен способ лечения минно-взрывного ранения конечностей с отрывом и размозжением одной, переломом костей и с дефектом тканей другой, описанный в книге под редакцией Л.Н. Бисенкова "Хирургия минно-взрывных ранений". - Санкт Петербург, 1993, 320 с. Для осуществления способа производят первичную ампутацию на уровне вышестоящего сегмента в зоне молекулярного сотрясения тканей, при гнойно-некротических осложнениях выполняют реампутацию, повторные хирургические обработки и пластику раны культи, а на контралатеральной конечности выполняют хирургическое вмешательство как при лечении неконтактной МВТ. Однако с использованием известного способа лечения при минно-взрывном ранении с отрывом голени на уровне даже его дистальных отделов в связи с первичной ампутацией на уровне бедра пострадавший теряет коленный сустав, а инвалидизация еще больше усугубляется. При этом почти в половине случаев выполняется реампутация несмотря на выполнение типичной ампутации на уровне вышестоящего сегмента конечности. Сроки лечения длительны, для лечения раневого дефекта контралатеральной конечности требуются донорские участки, что проблематично у пострадавших с МВТ.

Существует способ хирургического лечения контактного минно-взрывного ранения с отрывом сегмента конечности, основанный на результатах фундаментальных клинико-экспериментальных исследований, позволяющий сохранять смежный сустав и часть сегмента поврежденной конечности (см. стр 239-273 Нечаев Э. А. , Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П. Анатомо-физиологические и экспериментальные обоснования некоторых способов хирургического лечения пораженных минным оружием./В кн.: Минно-взрывная травма. - Санкт Петербург. - 1994. 487с. ). Способ предусматривает раннюю и адекватную инфузионную и гемотрансфузионную терапию, нормализацию системной гемодинамики и микрогемоциркуляции, мощную антибактериальную терапию, полноценное дренирование пораженных костно-фасциальных пространств, экономную некрэктомию с учетом конфигурации раны и хирургической анатомии внутрифутлярных повреждений. И хотя этот способ позволил у 81,7% раненых выполнять ампутацию в пределах разрушенного сегмента конечности, сохранить смежный сустав с заживлением раны преимущественно первичным натяжением, недостаток пластического материала, необходимого для устранения раневого дефекта других областей тела при МВР, ведет к удлинению сроков лечения, ухудшает результаты хирургической реабилитации раненых.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ хирургического лечения при огнестрельной травме конечностей, предложенный Н. Н. Кукиным и описанный в книге "Ампутация конечностей в военно-полевых условиях", Ю.Г.Шапошников, Н.Н.Кукин, А.В.Низовой. - М.: Медицина, 1980, 152 с. Этот способ осуществляют следующим образом. После подготовки раненого к операции, типично обрабатывают операционное поле. В начале операции из неповрежденных тканей на участке конечности, подлежащей ампутации, выкраивают кожно-фасциальный лоскут полуовальной формы. После отделения лоскута от подлежащих тканей, его отворачивают кверху. Ампутацию производят обычным способом с оставлением раны культи открытой. Лоскут двумя-тремя швами сшивают в трубчатый стебель и во избежание его перегиба дренируют тонкой резиновой трубкой, служащей одновременно и для оттока отделяемого. Под трубчатый стебель подкладывают ватно-марлевый тампон, который удерживает лоскут в приподнятом положении. На рану культи накладывают асептическую повязку. В случае нагноения раны культи через дренаж вводят антибиотики и промывают рану. Трубчатым лоскутом закрывают рану в различные сроки в зависимости от характера течения раневого процесса. Его развертывают и подвергают соответствующей обработке, приспосабливают к контурам дефекта и подшивают к кожным краям раны культи по типу первично-отсроченного шва.

Однако клиническое применение прототипа выявило ряд недостатков: 1) способ используют лишь в связи с массивным разрушением кости, мышц и сосудов при первичных ампутациях конечности в пределах здоровых тканей; 2) так как известный способ предполагает выполнение первичной ампутации типичным способом в пределах здоровых тканей, использование его не представляется возможным при первичной хирургической обработке раны культи с усечением его на уровне ушибленных тканей поврежденного сегмента конечности в связи с высокой вероятностью некроза лоскута; 3) с помощью известного способа можно осуществить пластику кожно-подкожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке лишь раневого дефекта самой культи; 4) не всегда удается избежать перегиба кожной трубочки, и в связи с этим наступает грубые циркуляторные расстройства, некроз лоскута; 5) ватно-марлевый тампон, используемый для удержания лоскута в приподнятом положении, оказывается "затычкой" для огнестрельной раны, нарушает отток раневого отделяемого, аэрацию раны, способствуя развитию анаэробной инфекции; 6) так как при создании кожно-фасциальных лоскутов приходится приспосабливаться к уровню ампутации, сообразуясь со степенью поврежденных тканей, их жизнеспособностью, длина и ширина лоскута, его расположение зависят от характера повреждения, локализации огнестрельных ранений и других условий, применение способа становится ограниченным; 7) лоскут следует создавать только в тех случаях, когда есть уверенность в достаточном его кровоснабжении.

Задачей предлагаемого технического решения является ранняя и эффективная медицинская реабилитация пострадавших с контактным минно-взрывным ранением конечностей, предупреждение осложнений и последствий.

Эта задача решается за счет того, что, в реактивно-токсическом, токсемическом и инфекционно-токсическом периодах раневой болезни оперативные вмешательства осуществляют сохраняя утильные ткани торца культи оторванного или размозженного сегмента конечности и превращая их в восстановительном периоде в несвободный аутотрансплантат на двух питающих ножках путем выкраивания на торце культи утильного лоскута с пришиванием его свободного конца к поверхности раневого дефекта контралатеральной конечности, а через 3,5-4,5 недели выполняют одноэтапно реампутацию одной и пластику раневого дефекта другой конечности васкуляризованным и тренированным к ишемии аутотрансплантатом из утильных тканей.

Осуществление способа можно рассмотреть на примере хирургического лечения минно-взрывного ранения нижних конечностей с отрывом и размозжением одной, переломом костей и с дефектом тканей другой. В реактивно-токсическом периоде на конечность с оторванным сегментом накладывают жгут на уровне смежного сегмента (зона молекулярного сотрясения). После противошоковых мероприятий типичную ампутацию в пределах здоровых тканей не производят, а под наркозом осуществляют первичную хирургическую обработку раны с усечением культи конечности в зоне позднего вторичного некроза или на уровне условной границы между нею и зоной раннего вторичного некроза. При этом утильные ткани с торца культи не отсекают. После туалета сосудисто-нервного пучка на латеральной и медиальной поверхности торца культи производят декомпрессивные фасциотомии или по показаниям - миофасциотомии. Рану рыхло тампонируют салфетками, пропитанными водорастворимой мазью. Накладывают заднюю гипсовую лонгету с фиксацией смежного сустава. На контралатеральной конечности и на других участках тела имеющиеся раны подвергают обычной первичной хирургической обработке, накладывают повязки с водорастворимыми мазями, осуществляют иммобилизацию шиной Крамера, гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации. В периоде токсемии и в инфекционно-токсическом периоде МВТ продолжают интенсивную общую и местную патогенетическую терапию с учетом особенностей всех звеньев патогенеза МВТ, в том числе и нейродистрофического его компонента. На перевязках ежедневно осуществляют некрэктомии, при необходимости осуществляют повторную хирургическую обработку ран с внутрикостной перфузией пораженных тканей, в том числе и культи. При этом утильные ткани с торца культи не отсекают так же, как и при первичной хирургической обработке раны. До восстановительного периода травматической болезни на раны накладывают многослойные гидрофильно-гидрофобные повязки с многокомпонентным лекарственным составом, оказывающие одновременно выраженный дегидратационный, некролитический, антибактериальный и трофический эффект (протеолитические ферменты, растворенные в 30% водном растворе мочевины, водорастворимые мази на основе полиэтиленгликоля, нафталанная мазь). С целью раннего полноценного пластического закрытия раневого дефекта другой конечности в начале восстановительного периода утильные ткани торца культи превращают в несвободный аутотрансплантат (кожный, кожно-подкожный, кожно-подкожно-фасциальный, кожно-мышечный, мышечный, костный, мягкотканно-костный по показаниям) на двух питающих ножках. В зависимости от характера и размера дефекта тканей контралатеральной конечности на торце культи из утильных тканей выкраивают соответствующий лоскут на питающей ножке с проксимальным направлением его основания относительно оси конечности. После хирургической санации раны на поверхность раневого дефекта контралатеральной конечности, пришивают свободный конец лоскута, выкроенного на торце культи другой конечности, что одновременно предотвращает ретракцию лоскута. Обе конечности между собой фиксируют гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации, осуществляя при этом одновременно остеосинтез перелома костей. Продолжают общее и местное лечение. Через 3,5-4,5 недели одноэтапно осуществляют реампутацию культи на адекватном уровне поврежденного сегмента конечности-донора, пластику раневого дефекта конечности-реципиента кровоснабжающимся уже через ткани конечности-реципиента утильным аутотрансплантатом, тренированным к ишемии. В послеоперационном периоде продолжают общее и местное лечение по обычной методике до заживления ран и консолидации отломков костей. При использовании данного способа раны как правило заживают первичным натяжением в обычные сроки. Одним из главных преимуществ предлагаемого способа лечения по сравнению с известными техническими решениями является то, что утильный материал культи, превращаемый в кровоснабжаемый аутотрансплантат, оказывается тренированным к глубокой гипоксии в связи с патоморфологическими изменениями в тканях культи в результате МВТ. Об этом свидетельствует тот факт, что в пересаживаемом трансплантате несмотря на его изгиб, даже под острым углом, макро- и микроциркуляторных расстройств не наблюдается (см. фиг. 2а и 26).

Клинический пример. Пострадавший А. , ист. бол-ни 745. В результате подрыва на противопехотной мине 07.01.1997 года получил контактное минно-взрывное ранение (МВР). Через два часа после травмы доставлен на этап квалифицированной хирургической помощи с диагнозом: тяжелое сочетанное контактное МБР с отрывом правой нижней конечности на уровне голеностопного сустава, с осколочным отрывом мягких тканей передневнутренней поверхности левого голеностопного сустава и левой стопы с оголением костей предплюсны, открытым оскольчатым переломом пяточной кости и таранной кости левой стопы, осколочным ранением промежности с дефектом тканей наружных половых органов, травматический шок III степени, контузия. В реактивно-токсическом периоде МБР через 3 часа после травмы параллельно с противошоковыми мероприятиями произведена первичная хирургическая обработка ран нижних конечностей и промежности с ушиванием раны уретры на дренажной трубке. Первичная классическая ампутация правой нижней конечности не выполнена. Осуществлено иссечение первично некротизированных тканей с усечением правой голени на уровне границы зоны отрыва, размозжения и распрепаровки тканей с зоной ушиба тканей сохраненной части поврежденного сегмента с выполнением на медиальной и латеральной стороне торца культи голени декомпрессивной миофасциотомии.

В периоде токсемии и в начале инфекционно-токсического периода МВР проводилось интенсивное общее и местное лечение. После относительной стабилизации общего состояния пострадавший эвакуирован на этап специализированного хирургического лечения.

Клинико-рентгенологический диагноз при поступлении - инфекционно-токсический период контактного МВР: вялогранулирующая рана ампутационной культи правой голени на уровне границы среднего и дистального отделов диафизарного сегмента; дефект мягких тканей передневнутренней поверхности левого голеностопного сустава и медиального края левой стопы с оголением костей предплюсны и гнойным артритом таранно-ладьевидного сочленения; открытый перелом пяточной кости и заднего отростка таранной кости левой стопы; вялогранулирующая рана с дефектом тканей мошонки и передней поверхности наружного отверстия уретры. Общее состояние - средней тяжести, обусловлено интоксикационным синдромом. Кожные покровы бледные, язык с беловато-серым налетом, незначительное увеличение периферических лимфатических узлов. Артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст., пульс 100-105 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В лабораторных анализах отмечено умеренно выраженная анемия, повышенное СОЭ, тенденция к гиперкоагуляции.

До начала восстановительного периода проведена общая патогенетическая терапия. В местном лечении произведена повторная хирургическая обработка ран, ежедневные некрэктомии тканей с оставлением утильных тканей на торце культи правой голени. На раны накладывались многослойные гидрофильно-гидрофобные повязки с многокомпонентным лекарственным составом, оказывающие одновременно выраженный дегидратационный, некролитический, антибактериальный и трофический эффект (протеолитические ферменты, растворенные в 30% водном растворе мочевины, водорастворимые мази на основе полиэтиленгликоля, нафталанная мазь).

Восстановительный период МВР наступил через 5 недель с момента травмы. Раны очистились от гнойно-некротических тканей и покрылись грануляционной тканью, купирован интоксикационный синдром. В области раневого дефекта левого голеностопного сустава и внутреннего края левой стопы имеется свищ с гнойным отделяемым вследствие остеоартрита таранно-ладьевидного сустава (см. фиг. 1). На правой голени показана реампутация на уровне средней ее трети, а на левой нижней конечности показана повторная хирургическая обработка ран с санацией гнойно-некротического очага и пластикой кожно-подкожно-фасциального раневого дефекта. Недостаток ресурсов тканей не позволяет осуществлять пластику лоскутами из окружающих раневой дефект тканей. Пересадка свободных расщепленных кожных трансплантатов или свободных кожных лоскутов на всю толщу не показана из-за возможности их расплавления вследствие плохого кровоснабжения и нагноительного процесса в воспринимающем ложе. Кроме того, раневой дефект в области голеностопного сустава и стопы подвержен значительной механической нагрузке, в связи с чем в периоде последствий через 4-6 месяцев имеется необходимость в реконструктивно-восстановительном оперативном вмешательстве. Свободная трансплантация лоскутов с наложением микроваскулярного анастомоза требует микрохирургической техники, имеется опасность некроза трансплантата в связи с нарушением гемодинамики у пострадавшего в раннем периоде МБР. Осуществление пластики лоскутами на питающей ножке из тканей, близких к ране, не представляется возможным из-за недостаточности ресурсов тканей в связи с большими размерами раневого дефекта. Традиционная прямая пересадка лоскута на питающей ножке или пластика филатовским стеблем также не показана, т.к. пострадавший в восстановительном периоде МБР конечностей с сочетанным повреждением области промежности не может находиться в вынужденном положении в течение продолжительного времени, имеется опасность некроза лоскута на одном из этапов оперативного вмешательства. В связи с вышеизложенным решено утильные ткани (тренированные к ишемии в результате МВТ) торца культи правой голени превратить в несвободный аутотрансплантат на двух питающих ножках путем выкраивания и пришивания его свободного конца к раневой поверхности контралатеральной конечности, затем через 3,5-4,5 недели одноэтапно выполнить реампутацию правой голени и пластику раневого дефекта левой нижней конечности кровоснабжаемым утильным лоскутом.

Операция 13.02.1997 г. (через 37 дней после травмы): повторная хирургическая обработка ран, превращение утильного кожно-подкожно-фасциального лоскута торца культи правой голени в аутотрансплантат на двух питающих ножках; чрескостный внеочаговый остеосинтез переломов костей и фиксация конечностей между собой аппаратом внешней фиксации.

При ревизии раны области левого голеностопного сустава и левой стопы отмечено, что под гнойными грануляциями в середине раны имеется гнойный свищ, сообщающийся с таранно-ладьевидным сочленением. Вокруг свища кости предплюсны оголены, покрыты гнойными грануляциями. Произведена хирургическая санация гнойно-некротического очага с удалением нежизнеспособных тканей, промывание раневой поверхности антисептическими растворами, гемостаз.

Из утильных тканей, образующихся после предполагаемой реампутации порочной культи правой голени, сформирован кожно-подкожно-фасциальный аутотрансплантат на двух питающих ножках путем его выкраивания и пришивания к раневому дефекту левой нижней конечности. В функционально выгодном положении нижние конечности между собой фиксированы аппаратом Г.А.Илизарова (см. фиг. 2а и 2б). На раневые поверхности наложены гидрофильно-гидрофобные повязки.

В послеоперационном периоде проводилось общеукрепляющее и общее лечение. В связи с тем, что кожно-подкожно-фасциальный трансплантат из утильных тканей с момента минно-взрывной травмы и до восстановительного периода МВР был тренирован к ишемии, признаков нарушения микроциркуляции и других осложнений не отмечено. Раны промежности зажили вторичным натяжением.

Заключительный этап хирургического лечения - операция 11.03.1997 г. (через 27 дней после предыдущей операции): реампутация культи правой голени среднего отдела диафизарного сегмента, пластика раневого дефекта области левого голеностопного сустава и левой стопы утильным кровоснабжаемым кожно-подкожно-фасциальным аутотрансплантатом, перемонтаж аппарата Г.А.Илизарова на левой голени и стопе.

С культи правой голени демонтирован аппарат внеочаговой фиксации и острым путем отделен кожно-подкожно-фасциальный трансплантат, прижившей в течение 4 недель другой питающей ножкой к раневому дефекту левой нижней конечности. Произведена повторная хирургическая обработка и пластика раневого дефекта области левого голеностопного сустава и левой стопы утильными тканями культи, превращенными 4 недели назад в кровоснабжаемый аутотрансплантат, который пришит по краям раны атравматичными вертикальными швами. Перемонтаж аппарата Г.А.Илизарова с фиксацией таранного ладьевидного сочленения левой стопы. Одноэтапно произведена реампутация и формирование полноценной функционально выгодной культи правой голени на уровне среднего отдела диафизарного сегмента.

В послеоперационном периоде проведена общеукрепляющая и сиптоматическая терапия. Антибиотики не применены. Местно использованы гидрофильно-гидрофобные повязки. Течение раневого процесса гладкое. Гнойно-некротических, циркуляторных и каких-либо других осложнений не отмечено. Заживление ран первичным натяжением (см. фиг. 3). Культя правой голени протезирована через 85 дней после получения контактного МВР, а аппарат внеочаговой фиксации в связи с консолидацией отломков костей стопы снят через 3 мес. 10 дней с момента травмы. Передвигается свободно без трости, обувь в области кожно-подкожно-фасциального трансплантата на левой стопе не беспокоит. Выписан 21.04.1997 г. Отдаленный результат через 4 года. Рецидива нагноительного процесса, болезни культи, изъязвления трансплантата и каких-либо других осложнений не было. Ходит без трости жалоб нет. Трудоустроен.

Таким образом, при минно-взрывном ранении с отрывом и размозжением, тяжелыми переломами и обширными дефектами тканей конечностей, сочетанном повреждении других областей тела, предлагаемый способ в отличие от известных решений осуществляет профилактику гнойно-некротических и других осложнений и последствий в восстановительном периоде, сокращает периоды травматической болезни (исключает период последствий), позволяет избежать ампутацию контралатеральной конечности, полноценно восстановить ее утерянные анатомические структуры за короткий промежуток времени, не прибегая к дорогостоящей микрохирургической технике или многоэтапному продолжительному хирургическому лечению стеблем Филатова. Способ ценен не только для военно-лечебных учреждений, но и гражданских, т.к. в настоящее время и мирное население страдает от взрывных ранений (особенно при террористических актах, катастрофах и т.д. ), при которых отмечается отрыв сегмента конечностей и обширное разрушение и дефект тканей смежных областей тела. Последствия минно-взрывных ранений конечностей, особенно контактных, требуют продолжительного лечения с неоднократными госпитализациями. Предлагаемый способ предупреждает за короткие сроки эти последствия, сроки полной хирургической реабилитации такого тяжелого контингента больных составляет всего 2-3 месяца. В отличие от известных методик, способ позволяет утильный материал (из любой ткани) реампутируемой конечности превращать в кровоснабжаемый аутотрансплантат, причем тренированный к ишемии, ликвидировать в один этап неустраняемые местной пластикой обширные дефекты комплекса тканей контралатеральной конечности без дополнительной травматизации и нанесения донорской раны и дефекта тканей на здоровых участках тела.

Формула изобретения

Способ лечения минно-взрывного ранения конечностей с отрывом и размозжением одной, переломом костей и дефектом тканей другой, включающий этапные оперативные вмешательства на патологических очагах, отличающийся тем, что в реактивно-токсическом, токсемическом и инфекционно-токсическом периодах оперативные вмешательства осуществляют, сохраняя утильные ткани торца культи оторванного или размозженного сегмента конечности и превращая их в восстановительном периоде в несвободный аутотрансплантат на двух питающих ножках путем выкраивания на торце культи утильного лоскута и пришивания его свободного конца к поверхности раневого дефекта контралатеральной конечности, а через 3,5-4,5 недели выполняют одноэтапно реампутацию одной и пластику раневого дефекта другой конечности васкуляризованным и тренированным к ишемии аутотрансплантатом из утильного материала.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4